失血性休克搶救與護(hù)理

1、1,定義,休克是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少，組織灌注不足，細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合癥。,2,低血容量性休克其血液動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)是低血壓，低心輸出量，中心靜脈壓降低，外周阻力增加。紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞壓積低于正常。,3,大量失血的休克，血液可發(fā)生高度濃縮。正確評(píng)估出血量對(duì)搶救治療十分重要?？捎眯菘酥笖?shù)估計(jì)出血量。,4,休克指數(shù)=脈率/收縮壓 正常S1=0.5，如S1=1.0，丟失血容量

2、20%—30%，失血達(dá)1000—1200ml，S1>1.0，則失去30%—50%的血容量，失血約1800—2000 ml。,5,一．休克的臨床表現(xiàn)與診斷 注意皮膚顏色、尿量、血壓、紅細(xì)胞、血紅蛋白、血乳酸含量、凝血功能等動(dòng)態(tài)觀察。血壓是反映休克程度一個(gè)指標(biāo)，尿量是反映內(nèi)臟血液灌注量的良好與否指標(biāo)。,6,（一）休克早期（微循環(huán)收縮期） 失血、煩燥不安、惡心嘔吐、頻繁打哈欠、臉色蒼白、四肢遠(yuǎn)端發(fā)冷、脈加快而

3、有力、血壓正?；蚱汀⒚}壓減小、尿量略有減少。失血量<20% ，<800ml,7,（二）休克中期（失代償期或稱(chēng)微循環(huán)擴(kuò)張期） 意識(shí)清楚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、口渴、脈搏細(xì)而快、呼吸淺表急促、皮膚發(fā)紺、收縮期血壓常<60—80mmHg，每小時(shí)尿量少于20ml。,8,（三）休克晚期（頑固性休克期或稱(chēng)微循環(huán)衰竭期） 嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫紺、全身皮膚蒼白、濕冷，有時(shí)見(jiàn)花斑、呼吸急促、脈搏細(xì)

4、弱、觸捫不清、血壓低于60mmHg或測(cè)不出。,9,脈壓顯著縮小、無(wú)尿，可有全身出血傾向。并出現(xiàn)代謝性酸中毒，及心、腦、肺、肝、腎等主要器官功能衰竭表現(xiàn)，病死率較高。,10,二．休克患者的監(jiān)測(cè) （一）意識(shí)和表情 反映大腦微循環(huán)的血液灌注情況。 血壓未明顯下降，表現(xiàn)煩燥不安，呼吸急促、反復(fù)打哈欠、口渴。提示血容量不足，中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧。,11,血壓降至50mmHg后，從興奮轉(zhuǎn)為抑制，精神萎糜、表情淡漠、反應(yīng)遲

5、鈍、目光暗淡、意識(shí)模糊、昏迷。,12,（二）脈搏與血壓 約10—30分鐘監(jiān)測(cè)一次 休克早期脈搏變化先于血壓波動(dòng)，脈搏明顯加快，脈壓減小。血壓一旦下降，提示休克已進(jìn)入中期。,13,（三）呼吸 休克早期呼吸正常 呼吸加深加快，表示休克向中度發(fā)展。 呼吸由深馳轉(zhuǎn)而變淺快，甚至出現(xiàn)潮式呼吸，嘆息樣呼吸，表示休克已深重。,14,（四）外周循環(huán)灌注情況 輕度休克時(shí)，一般僅手指及腳趾發(fā)涼，如發(fā)涼范圍擴(kuò)延至肘部或膝部提

6、示休克嚴(yán)重。全身厥冷并前額、四肢出汗，提示交感神經(jīng)極度興奮，并趨于衰竭，病情瀕危。皮膚蒼白、濕冷是休克嚴(yán)重表現(xiàn)。,15,（五） 尿量尿量反映腎臟血液灌注情況，是反映生命重要器官血液灌注狀態(tài)的最敏感的指標(biāo)。根據(jù)尿量可間接估計(jì)休克的程度；若每小時(shí)尿量<0.5me/kg提示腎血流不足。尿量極少或無(wú)尿，提示休克已陷于晚期。,16,（六）中心靜脈壓測(cè)定（CVP） 是一簡(jiǎn)單可靠、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)態(tài)的指標(biāo)，可反映血容量、回心血量與右心室排血

7、功能之間的動(dòng)態(tài)關(guān)系，常用于指導(dǎo)擴(kuò)容治療，避免過(guò)量或不足。,17,（六）中心靜脈壓測(cè)定（CVP）正常值6—12cmH2O 15 cmH2O說(shuō)明心臟負(fù)擔(dān)加重，減慢擴(kuò)容速度，警惕心力衰竭和肺水腫。,18,（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP） 測(cè)此壓需下氣囊漂浮導(dǎo)管，從靜脈插入，經(jīng)右心房、右心室、肺動(dòng)脈至肺動(dòng)脈分支遠(yuǎn)端，導(dǎo)管嵌住不能再進(jìn)時(shí)所測(cè)壓力為PCWP。,19,（七）肺毛細(xì)血管楔形壓（PCWP）,它能正確反映左心室充盈壓，是監(jiān)測(cè)左心

8、功能可靠敏感指標(biāo)。正常值8—12 mmHg <8mmHg提示血容量不足 ≥20mmHg提示心功能不全 ≥30mmHg常出現(xiàn)肺水腫,20,（八）動(dòng)脈血血?dú)夥治?能測(cè)定血?dú)馑釅A指標(biāo)，血漿中各種離子，以便及時(shí)糾正酸中毒及維護(hù)離子平衡。,21,（八）動(dòng)脈血血?dú)夥治鐾ǔ８鶕?jù)PH、PaCO2 HCO3及BD（堿缺失）等指標(biāo)判斷有無(wú)酸堿失衡及其性質(zhì)，指導(dǎo)糾酸。根據(jù)血氧飽和度PaO2判斷肺通氣功能，有無(wú)呼吸衰竭，指導(dǎo)供

9、氧。,22,(九）凝血功能測(cè)定 血小板，凝血酶元時(shí)間、纖維旦白元定量，3P試驗(yàn)，凝血酶凝結(jié)時(shí)間，試管法凝血時(shí)間，末梢紅細(xì)胞形態(tài)等七項(xiàng)檢測(cè)，其中有任何四項(xiàng)異常則可確定DIC。,23,（十）紅細(xì)胞、血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)判斷有無(wú)血液濃縮及其動(dòng)向。,24,（十一）轉(zhuǎn)氨酶（ALT）乳酸脫氨酶及血清鉀,若測(cè)定數(shù)值顯著升高，說(shuō)明內(nèi)臟細(xì)胞壞死，一度升高后又下降，說(shuō)明細(xì)胞缺氧和壞死已經(jīng)改善。,25,（十二）血清乳酸測(cè)定 長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重休克必

10、然因無(wú)氧代謝而有乳酸蓄積，利用血清乳酸濃度可作為判定休克的依據(jù)，休克發(fā)生后的乳酸水平與休克病死率有相關(guān)性。,26,（十二）血清乳酸測(cè)定,（十二）血清乳酸測(cè)定正常值0.4—1.8mmol/L 2mmol/L時(shí)病死率為15% 5mmol/L以上病死率為75% 10mmol/L以上則病死率達(dá)95%,27,三．低血容量性休克的急救中心環(huán)節(jié)是迅速擴(kuò)充血容量及制止出血。爭(zhēng)取在發(fā)生休克4小時(shí)內(nèi)改善微循環(huán)，避免不可逆休克發(fā)生，以降低死

11、亡率。,28,（一）一般處理宜取平臥位，下肢略抬高，盡量不搬動(dòng)，適當(dāng)保暖（但不宜加溫，以防血管擴(kuò)張和增加組織耗氧量）。,29,（二）保持呼吸有效通氣量，是搶救休克首要原則。 休克時(shí)肺循環(huán)處于低灌注狀態(tài)，氧和二氧化碳彌散都受到影響，嚴(yán)重缺氧時(shí)可引起低氧血癥，低氧血癥又能加重休克，導(dǎo)致惡性循環(huán)，因此必須保證充足供氧。,30,先經(jīng)鼻導(dǎo)管供氧，鼻導(dǎo)管插入深度適中；取鼻翼至耳垂間的長(zhǎng)度，氧流量保持每分鐘5—6L，必要時(shí)采用面罩加壓供氧或氣管插

12、管供氧。,31,（三）確保輸液通道 急性出血性休克時(shí)，末稍血管處于痙攣狀態(tài)，依靠靜脈穿刺輸液有困難，應(yīng)多采取套管針，選頸外靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺，成功后保留硅管針套，銜接好輸液管進(jìn)行輸液，滴速快，易固定。,32,頸脈距心臟較近，可直接經(jīng)上腔靜脈入心臟，保證液體迅速灌注，便于插管測(cè)中心靜脈壓，增加搶救成功率。,33,（四）補(bǔ)充血容量 休克均伴絕對(duì)或相對(duì)血容量不足，擴(kuò)充血容量是維持正常血流動(dòng)力和微循環(huán)灌注的物質(zhì)基礎(chǔ)，是抗休克的基本措施。輸

13、入液體的選擇，原則上為缺什么補(bǔ)什么。,34,（四）補(bǔ)充血容量初期宜輸入不含旦白質(zhì)、不含葡萄糖、含鈉鹽濃度和血漿接近的晶體溶液，輸入乳酸鈉平衡液或等滲鹽水。葡萄糖有利尿作用，可進(jìn)一步降低血容量，使尿量不能正確反映腹腔血液灌注情況。,35,（四）補(bǔ)充血容量若一開(kāi)始輸入鉀鹽含量較高呈酸性的庫(kù)存血，將加重心肌功能的損害。 要求在數(shù)十分鐘內(nèi)輸入平衡液2000ml，臨床實(shí)踐證明，伍用電介質(zhì)溶液治療休克，其療效應(yīng)比單純輸血為佳。,36,（

14、四）補(bǔ)充血容量如血壓回升并保持穩(wěn)定，往往表示失血量不太多。如紅細(xì)胞壓積低于30%，必須輸全血，大量失血者應(yīng)補(bǔ)充等量全血，使紅細(xì)胞壓積維持于40—45%。短時(shí)間喪失大量血液，凝血因子及血小板大量耗損，應(yīng)按3：1補(bǔ)充新鮮血。,37,（四）補(bǔ)充血容量如不注意而輸入大量庫(kù)存血或大量液體，凝血因子及血小板被進(jìn)一步稀釋?zhuān)坏┑陀谟行舛葘⒊霈F(xiàn)醫(yī)源性凝血障礙。,38,（四）補(bǔ)充血容量如病情急，一時(shí)尚不能輸血，則可先輸血容量擴(kuò)張劑（低分子、中分

15、子右旋糖酐或“706”“代血漿”）。但此類(lèi)液體只有擴(kuò)張血容量的作用，而無(wú)疏通微循環(huán)功能。,39,（四）補(bǔ)充血容量其擴(kuò)張血容量的作用可維持4小時(shí)左右。一般24小時(shí)不宜超過(guò)1000ml，因此在這同時(shí)，應(yīng)積極作好輸血準(zhǔn)備。病情嚴(yán)重者可作動(dòng)脈輸血，以提高動(dòng)脈血壓，改善冠狀動(dòng)脈循環(huán)。,40,（四）補(bǔ)充血容量以喪失血漿為主的休克，宜補(bǔ)充血漿或白旦白。 失水失鹽引起的休克，一般用生理鹽水或葡萄糖鹽水，但要根據(jù)電介質(zhì)情況適當(dāng)調(diào)節(jié)液體內(nèi)容。,4

16、1,（四）補(bǔ)充血容量高滲鹽水通過(guò)其高滲作用吸引細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞間隙液體進(jìn)入血液循環(huán)，迅速補(bǔ)充血容量，升高血壓，同時(shí)減輕血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹和管腔狹窄程度，降低血管阻力， 改善微循環(huán)，對(duì)復(fù)雜低血容量性休克可選用。,42,（四）補(bǔ)充血容量在基層醫(yī)療單位缺少血源緊急情況下可應(yīng)急使用；按每千克補(bǔ)充75%高滲鹽水5ml，以減少血液粘滯度，減輕組織水腫。在急診室或轉(zhuǎn)診途中高滲鹽水復(fù)蘇，生命體征能很快恢復(fù)，可為后繼搶救工作贏得寶貴時(shí)間。,43,（四）補(bǔ)充

17、血容量輸入液體的總量和速度應(yīng)依據(jù)失血、失液情況、中心靜脈壓測(cè)定、遠(yuǎn)端皮膚濕度、神志狀態(tài)、面色是否蒼白、脈搏的快慢、細(xì)弱與否對(duì)顯示輸液是否充分有重要意義。,44,（四）補(bǔ)充血容量如CVP低于6 cmH2O表示回心血量不足，此時(shí)即使血壓正常，亦應(yīng)輸液并維持至CVP正常為止。反之如CVP高于18 cmH2O提示輸液過(guò)量，應(yīng)警惕肺水腫，可使用血管擴(kuò)張劑，使外周血管擴(kuò)張，降低外周阻力。,45,（五）糾正酸中毒 酸中毒能抑制心臟收縮力，降

18、低心排出量，并能誘發(fā)DIC，因此必須抗休克同時(shí)注意糾正酸中毒。輕度時(shí)除平衡鹽外，并不需要另外補(bǔ)充堿性溶液。,46,較嚴(yán)重休克應(yīng)根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果輸入堿性溶液；一般用4—5%碳酸氫鈉溶液，先給100—200ml，按動(dòng)脈血?dú)饧八釅A測(cè)定失衡情況給藥。在大量輸血（800ml以上）及輸堿液過(guò)快時(shí)，血中游離鈣離子下降，應(yīng)靜滴10%葡萄糖酸鈣10—20ml予以糾正。,47,（六）血管活性物質(zhì)使用 血管收縮劑可使小動(dòng)脈收縮，提高外周阻力，暫時(shí)升高血壓，

19、但加重組織缺氧，使病情惡化，故不宜應(yīng)用。,48,血管擴(kuò)張劑，能介除小動(dòng)脈和小靜脈痙攣，疏通微循環(huán)，增加組織灌注量和回心血量。對(duì)輸液量充足，但動(dòng)脈壓仍低，而無(wú)明顯心力衰竭表現(xiàn)的嚴(yán)重休克，可選用；〆—受體興奮劑：,49,苯芐胺作用快而短暫，0.5—1.0mg/kg加入250—500ml液體內(nèi)緩慢滴注，用藥后1—2小時(shí)作用最大。芐胺唑啉作用快而短暫，可用5—10mg加入靜脈輸液中滴注。,50,多巴胺可興奮β受體，加強(qiáng)心肌收縮力，對(duì)皮膚、肌肉

20、、血管有收縮作用，但選擇性擴(kuò)張內(nèi)臟血管，20—40mg加入500ml液體中靜滴，可與阿拉明同時(shí)應(yīng)用。,51,（七）預(yù)防心力衰竭。休克發(fā)生后心肌缺氧，能量合成障礙，加上酸中毒的影響，可致心肌收縮無(wú)力，心博量減少，甚至發(fā)生心衰，必須嚴(yán)格監(jiān)測(cè)脈博，注意肺底有無(wú)濕羅音，作中心靜脈壓測(cè)定。,52,1．如補(bǔ)液已足，而動(dòng)脈壓仍不升高時(shí)，可考慮用強(qiáng)心劑，常用西地蘭0.2mg—0.4mg+5%G.S20ml—40ml靜脈緩注，4—6小時(shí)后尚可酌情再加0

21、.2mg。,53,2．如心率達(dá)140/分以上或兩肺底聞及濕羅音或中心靜脈壓升高達(dá)12 cmH2O以上者亦可用西地蘭。,54,（八）休克腎的治療 腎功能衰竭表現(xiàn)少尿與無(wú)尿，血漿尿素氮，肌酐明顯升高，尿鈉濃度增加>40mmol/L，尿滲透性/血漿滲透壓<1.1，尿相對(duì)密度<1.015，稱(chēng)休克腎。,55,早期少尿常由于血容量不足引起，此時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量至關(guān)重要。,56,當(dāng)血容量已補(bǔ)足，血壓恢復(fù)正常，但每小時(shí)尿量仍<

22、17ml，在無(wú)明顯心衰情況，應(yīng)適時(shí)給予20%甘露醇250ml，30分鐘內(nèi)滴入，以改善腎皮質(zhì)的血流量，,57,產(chǎn)生利尿作用，預(yù)防腎衰，也可靜注速尿或利尿酸納40mg（如有明顯心衰時(shí)不能用甘露醇時(shí)用）。,58,如用利尿劑后尿量不增加，提示腎功能?chē)?yán)重受損，應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量，每日入量=出量±500ml以避免心衰，肺水腫發(fā)生?？刂扑釅A和電介質(zhì)平衡。,59,大劑量利尿劑無(wú)效時(shí)及早作腹腔或血液透析，其指征： K+>6.5mmol

23、/L; 低Na+合并腦水腫(水中毒) 抽搐、昏迷、心衰、肺水腫、尿毒癥。 若處理得當(dāng)，急性腎衰可在2—8周內(nèi)恢復(fù)功能。,60,（九）休克肺治療 休克時(shí)肺內(nèi)微動(dòng)脈收縮，短路大量開(kāi)放，加上微循環(huán)內(nèi)有微血栓形成，有相當(dāng)部分肺動(dòng)脈血未經(jīng)氣體交換而流回靜脈。毛細(xì)血管灌注不足，通透性增加，形成肺水腫。,61,另外，肺表面活性物質(zhì)活性降低可產(chǎn)生肺不張，此種改變稱(chēng)休克肺。表現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難、紫紺、呼吸頻率>35/分，血氧分壓（PaO

24、2）低于8kPa。積極治療原發(fā)病，控制感染，避免輸液過(guò)多，應(yīng)用快速利尿劑，,62,改善肺部換氣功能，積極給氧，控制入量，強(qiáng)心，利尿、嗎啡及用擴(kuò)張靜脈藥物（硝酸甘油、硝普鈉）。如動(dòng)脈氧分壓仍低于0.7kpa,可應(yīng)用持續(xù)呼吸道正,63,壓呼吸，如有通氣功能障礙，動(dòng)脈氧分壓明顯升高時(shí)可用呼吸末正壓呼吸，亦可試用東莨菪堿每次3—5mg/kg，每隔15分鐘一次，直至肺部羅音消失，逐漸減少或停用。,64,（十）凝血功能障礙的處理 單純的失血性休

25、克發(fā)生DIC者極少，伴有組織創(chuàng)傷、感染、溶血或有其他引起凝血因素存在，發(fā)生DIC機(jī)會(huì)較多。,65,一旦發(fā)生DIC應(yīng)考慮用肝素，但應(yīng)慎用（尤對(duì)有傷口患者），1mg/kg/次+生理鹽水（或葡萄糖液）靜注，（1mg=125u）必要時(shí)4—6小時(shí)重復(fù)一次，24小時(shí)總量不宜>200mg。,66,使用時(shí)可用其半量靜注，另一半量靜滴，值得注意是再次使用肝素時(shí)必須用試管凝血法對(duì)凝血功能進(jìn)行監(jiān)護(hù)，使凝血時(shí)間延長(zhǎng)15—30分鐘之間，如有明顯出血，可靜注

26、硫酸魚(yú)精旦白對(duì)抗。,67,值得提出的是目前肝素使用主張少量，用12.5-25mg/次.同時(shí)輸入3天內(nèi)新鮮血或新鮮凍干血漿補(bǔ)充凝血因子，抑肽酶、纖維旦白元、抗凝血酶Ⅲ及血小板。,68,如發(fā)生纖溶亢進(jìn)可用6—氨基己酸4—6g或抗血纖溶芳酸200—400mg。,69,（十一）制止出血 是治療低血容量性休克的關(guān)鍵. 必須在抗休克同時(shí)迅速去除病因，原則上對(duì)休克病人應(yīng)采用快速簡(jiǎn)單有效的止血方法，而不宜做太復(fù)雜的手術(shù)。,70,而且手術(shù)必須在

27、糾正休克的同時(shí)進(jìn)行，若病情許可，在休克糾正后進(jìn)行。,71,1、 密切觀察病情  注意神志、尿量變化，測(cè)T、P、R、BP，每15～30 min一次，并詳細(xì)記錄各項(xiàng)搶救措施，另外還應(yīng)觀察瞳孔的大小、對(duì)光反射情況，皮膚的溫度、色澤、濕度、皮膚轉(zhuǎn)暖，紅潤(rùn)表示休克好轉(zhuǎn)；同時(shí)應(yīng)觀察周?chē)o脈及甲床的情況，準(zhǔn)確記錄液體出入量。,護(hù)理,72,2  觀察尿量  尿量的變化常反應(yīng)腎灌流的情況，尿量減少一半是休克的早期表現(xiàn)之一，休

28、克患者需留置尿管，觀察尿量，休克是腎血液量減少及腎血液十分明顯的異常分布，當(dāng)尿量少于20 ml/h,提示腎血流灌注不足虛假素補(bǔ)液，休克好轉(zhuǎn)時(shí)尿量可恢復(fù)，如每小時(shí)尿量達(dá)30 ml以上，表示循環(huán)狀態(tài)良好。,73,3  注意觀察微循環(huán)的改變  患者出現(xiàn)面色蒼白、皮膚濕冷、出冷汗、脈壓進(jìn)一步縮小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折開(kāi)放部位滲血不止，應(yīng)向醫(yī)生提示考慮有DIC可能并準(zhǔn)備肝素、低分子右旋糖酐等藥物，做好