人工氣道的建立與管理講課

1、人工氣道的建立與管理,紹興二院重癥醫(yī)學(xué)科,人工氣道的定義,人工氣道 是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。目前常用的人工氣道包括氣管插管和氣管切開(kāi)。根據(jù)插管途徑不同，氣管插管又可分為經(jīng)口氣管插管和經(jīng)鼻氣管插管。,建立人工氣道的目的,改善通氣、糾正缺氧解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物,建立人工氣道的方法(1),氣管插管適應(yīng)癥1.嚴(yán)重低氧或高碳酸血癥2.氣道分泌過(guò)多3.上氣道損傷、

2、狹窄、阻塞、氣管食道漏,插管前的準(zhǔn)備,物品的準(zhǔn)備（簡(jiǎn)易人工呼吸器 、負(fù)壓吸引器等）病人的準(zhǔn)備,插管的途徑,經(jīng)口、經(jīng)鼻兩種途經(jīng)經(jīng)口 易操作 易移位 <72小時(shí) 難護(hù)理（口腔）,插管的途徑,經(jīng)鼻 易耐受、固定、便于口腔護(hù)理 操作不易 鼻出血 鼻竇炎,氣管插管過(guò)程中的配合 適當(dāng)鎮(zhèn)靜 氧氣和負(fù)壓備用狀態(tài) 選擇型號(hào)合適的氣管插管，協(xié)助固定及導(dǎo)管吸氧或呼吸機(jī)輔助呼吸。,氣

3、管插管的固定寸帶固定膠布固定一次性固定器固定,氣管插管的深度氣管插管的尖端應(yīng)位于氣管隆突上2－3cm,可經(jīng)x線或纖維支氣管鏡證實(shí)位置成人氣插管距門(mén)齒的距離23－25cm,拔除氣管插管床邊備急救設(shè)備心理護(hù)理提高吸氧濃度清除分泌物，邊吸痰邊氣囊放氣，拔除氣管插管，給予氧療，協(xié)助排痰加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè),建立人工氣道的方法(2),氣管切開(kāi)適應(yīng)癥1.無(wú)法進(jìn)行氣管插管2.需長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣3.需長(zhǎng)時(shí)間保留人工氣道不能首

4、選氣管切開(kāi),建立人工氣道的方法(2),氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)：死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受 進(jìn)食？,氣管插管及氣管套管的種類,型號(hào)大小的選擇 成人：7.5號(hào)（插管） 8~8.5號(hào)（切開(kāi)） 口徑過(guò)?。鹤枇Υ蟆⒁麟y、漏氣 口徑過(guò)大：組織損傷 套管過(guò)短：脫位,氣管切開(kāi)套管的固定：　一長(zhǎng)一短兩根寸帶，系于套管的兩側(cè)將長(zhǎng)的一根繞過(guò)頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，系帶

5、松緊度以容納一個(gè)手指為宜。過(guò)松易致脫管甚至意外拔管，過(guò)緊容易導(dǎo)致患者不適，嚴(yán)重時(shí)壓迫頸部靜脈、動(dòng)脈，導(dǎo)致血液回流不暢。注意一定要打死結(jié)，以免自行松開(kāi)，導(dǎo)致套管固定不牢脫出。,拔除氣切套管：　　病情穩(wěn)定，符合拔管指征，如患者呼吸、心率平穩(wěn)，無(wú)憋氣感、血?dú)夥治鲋蠵aO2和Sao2滿意等一般先行堵管20-48h。若堵管期間呼吸平穩(wěn)，能自行咳痰，動(dòng)脈血?dú)夥治鰸M意，即可拔除氣管切開(kāi)管。,人工氣道的建立后的監(jiān)測(cè),基本監(jiān)測(cè)： 生命體征

6、 胸部物理檢查 呼吸系統(tǒng)： 呼吸困難 缺氧的表現(xiàn)床旁儀器監(jiān)測(cè)： ECG SaO2 …實(shí)驗(yàn)室檢查： X－ray …,人工氣道的并發(fā)癥,插管期間的并發(fā)癥1.時(shí)間過(guò)長(zhǎng)>3min 缺氧、抽搐、心跳停止2. 插入食道3. 插入右主支氣管4. 鼻出血5. 自行拔管,人工氣道的并發(fā)癥,口腔感染切口出血、感染氣道粘膜的損傷

7、氣管狹窄氣道出血鼻竇炎肺炎,聲嘶、聲帶水腫縱膈氣腫皮下氣腫氣管食管瘺脫位氣道阻塞漏氣,人工氣道的管理,溫濕化吸痰氣囊護(hù)理心理護(hù)理,病室及床單位的要求　室內(nèi)保持清潔、空氣新鮮室溫在22℃-24 ℃左右。濕度保持在70-80％（地面灑水、空氣加濕器）,人工氣道濕化的方法：呼吸機(jī)上配備的加溫和濕化裝應(yīng)用人工的方法,人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過(guò)吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒(méi)有痰痂，患者安靜，呼

8、吸道通暢濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化不足的患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化，如適當(dāng)增加濕化液的量或增加滴入次數(shù),,濕化的副作用 1. 過(guò)度 (增加心臟負(fù)擔(dān)、氣道痙攣、肺泡 萎陷） 2. 溫度 400C 3.干燥分泌物濕化后膨脹,判斷吸痰時(shí)機(jī)：判斷是否需要吸痰，掌握吸痰指征如儀器報(bào)警、患者自身因素等采用非定時(shí)性吸痰技術(shù),吸痰,吸痰管直

9、徑長(zhǎng)度（切開(kāi) 30cm 、 插管45cm）無(wú)菌時(shí)間<15s氧儲(chǔ)備,預(yù)防吸痰可能的并發(fā)癥,1.低氧血癥。2.氣道粘膜損傷。3.繼發(fā)感染。4.支氣管痙攣。5.迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致心律失常和低血壓等,氣囊護(hù)理氣囊的作用采用高容低壓氣囊，不主張氣囊放氣正常的氣囊壓力：25－30cmH2O，避免氣囊壓力過(guò)高或過(guò)低，每班監(jiān)測(cè)氣囊壓力鼻飼時(shí)氣囊的要求,心理護(hù)理尊重患者，親近患者非語(yǔ)言方式溝通加強(qiáng)與家屬的溝通,機(jī)械通

10、氣的模式,控制通氣（CMV、VCV、PCV）輔助通氣（AMV）間歇指令通氣（IMV、SIMV）壓力支持通氣（PSV）自主通氣（SV、SPONT）,呼吸機(jī)使用的基本設(shè)置,,潮氣量（VT）：5～15ml/kg 呼吸頻率（f）：8～20次/分吸氣流速（PF）：40～60L/min 吸呼比（I：E）：1:1.5～2,吸氧濃度（FiO2）：<60% 觸發(fā)靈敏度（Tr）-1～-2cmH2O吸氣壓力

11、（PIP）：15～30cmH2O 呼氣末正壓（PEEP）：3～5cmH2O,呼吸機(jī)使用的基本設(shè)置,,定義 原無(wú)肺部感染的呼吸衰竭患者，在氣管插管機(jī)械通氣治療后48小時(shí)或原有肺部感染用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生新的病情變化、臨床高度提示為一次新的感染、并經(jīng)病原學(xué)證實(shí) 48小時(shí)后新的肺部感染表現(xiàn)病原學(xué)證實(shí),呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎,★VAP（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）的預(yù)防措施,減少或消除口咽部和胃腸病原菌定植和吸入,切斷（外源性）傳播途徑,嚴(yán)格無(wú)