人工氣道的建立

1、人工氣道的建立,醫(yī)院，一個救死扶傷的地方！醫(yī)院，一個危險的地方!!,呼吸道緊急狀態(tài)的表現(xiàn),憋氣（氣急）、躁動、紫紺、血壓下降氣急、三凹征、鼻翼扇動氣急、大汗、心動過速氣急、脈氧下降 氣道出血不呼吸了，或<8次/分,氣道有危險的征兆（1）,氣促、呼吸困難：呼吸頻率快 大汗 心率快 肋間

2、肌肉凹陷呼吸時顯著嘯鳴,氣道有危險的征兆（2）,聽診呼吸音消失病人睡覺時“打呼?！?、病人昏睡叫不醒昏睡/鎮(zhèn)靜病人行經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)/腹脹氧飽和度下降,人工氣道建立的現(xiàn)狀,目的改善通氣、糾正缺氧解除呼吸道梗阻，保證氣道通暢，有效清除呼吸道分泌物保護氣道，防止誤吸,現(xiàn)狀建立人工氣道的多種方法，廣泛應用于臨床急救和危重病人的搶救，在提高危重病人救治率上起著舉足輕重的作用,建立人工氣道的方法,簡易人工氣道氣管插管氣管切開,簡易人

3、工氣道,手法開放氣道面罩加簡易呼吸器口咽和鼻咽通氣管喉罩人工氣道氣管食管聯(lián)合通氣管,手法開放氣道,仰頭提頦法,雙手抬頜法,面罩加簡易呼吸器,,,,可接氣管插管,,雙人操作,單人操作,面罩加簡易呼吸器,優(yōu)點簡便, 快捷,無創(chuàng)缺點不容易密封, 使有效通氣量減少昏迷病人使用正壓通氣, 易使氣體進入胃腸道, 隨之而來的是返流和誤吸適用范圍面罩適用于上呼吸道通暢而出現(xiàn)呼吸衰竭的病人通常用于在準備建立可靠人工氣道以前輔助通氣、

4、無創(chuàng)通氣,口咽和鼻咽通氣管,適應癥任何原因?qū)е碌纳虾粑拦Ｗ枨宄谇?、氣道分泌物緊急開放氣道短時間手術的氣道開放,口咽通氣管放置,選擇合適的口咽通氣管 其長度(在口外) 大約相當于從門齒到下頜的長度用開口器張開病人的口腔，將口咽通氣管抵住舌體順勢放入口腔其末端突出門齒1～ 2cm 此時口咽通氣管將到達口咽部后壁(已通過懸雍垂),口咽通氣管放置,雙手托起下頜, 使舌離開咽后壁, 開通堵塞氣道 然后用拇指將通氣管向下至少推送2

5、cm 使通氣管彎曲段位于舌根后, 確保手柄上的壓力 檢查口腔, 以防舌或唇夾置于舌和通氣管之間清理口腔分泌物固定口咽通氣管,口咽通氣管的優(yōu)點,只要患者符合昏迷、缺氧的條件均可實施操作簡單、易掌握，護士也可實施不損傷氣管黏膜有效預防誤吸、窒息,口咽通氣管應用時的注意事項,應選擇適宜的型號,寧大勿小插入的位置應使口咽管遠端位于會厭上方，否則不僅不能解除氣道阻塞反而會使之加重昏迷病人在安置口咽通氣管時,由于刺激咽部,可興奮迷走

6、神經(jīng)，降低血管壓力和減慢心率只適用于全麻和神智不清的病人，清醒和淺麻醉病人不易耐受,鼻咽通氣管,結構軟橡皮, 硅膠, 聚氯乙烯彎弓狀, 末梢呈斜面各種不同長度和尺寸,目的保持氣道通暢頻繁吸痰便于其他導管插入,鼻咽通氣管,放置尺寸 =鼻翼至耳垂長度+ 2.5 cm.檢查鼻腔從鼻孔大的鼻腔放入放置前用水溶性潤滑油涂抹將導管與面部作垂直方向輕輕地插入鼻孔一般不需特殊固定,鼻咽通氣管,優(yōu)點半清醒病人耐受良好禁忌癥鼻

7、咽癌放療后的患者、鼻腔息肉、鼻甲肥大、鼻中隔歪曲、凝血功能異常并發(fā)癥鼻竇炎、 中耳炎、嘔吐、氣道梗阻、組織壞死和出血等,喉罩人工氣道,喉罩(laryngeal mask) 是一種臨床常用的介于面罩和氣管插管之間的新型通氣工具具有操作簡便、便于掌握、損傷小、病人耐受好等優(yōu)點,A,B,C,D,喉罩人工氣道,氣道所需的支持壓力必須< 20 cm H2O嘔吐，誤吸， 泄漏短時替代氣管插管, 不能作為 CPR的人工氣道建立方式,

8、氣管食管聯(lián)合導氣管雙腔導管形式長管腔前端有小套囊小套囊上 7 cm 處為短管腔開口短管腔開口之上為大套囊,氣管食管聯(lián)合通氣管,盲法置入，可能進入食道，也可能進入氣管如進入食道，兩側(cè)氣囊均膨脹如進入氣管，則只有遠斷氣囊膨脹,? 經(jīng)口置入 聯(lián)合導氣管? 小套囊注氣 5~15ml 大套囊注氣 75~100ml? 管端進入食管 經(jīng)短管行肺通氣? 管端進入氣管 經(jīng)長管行肺通氣,長管腔進

9、入氣管時 經(jīng)長管腔通氣兩肺聞及呼吸音 長管腔進入食管時 經(jīng)長管腔通氣兩肺無呼吸音 胃區(qū)開始膨隆 經(jīng)短管腔通氣兩肺有呼吸音,氣管食管聯(lián)合通氣管,如所接通氣管錯誤，則病人實際無通氣是一種緊急狀況下建立人工氣道的方式, 住院病人一般不采用僅用于氣管插管困難時,,確定性人工氣道建立,氣管插管氣管切開,氣管插管,,,評估氣管插管與否氣道是否通暢和(或) 氣道保護是否存在通氣和(或)氧合是否足夠預計病情發(fā)展是否會出現(xiàn)前

10、兩項情況同時要權衡插管的利弊當對是否需要氣管插管存在疑慮,可先行插管,待病情穩(wěn)定后再拔除,何時行氣管插管？,上呼吸道梗阻防止誤吸進行機械通氣頻繁的吸痰輸送高濃度的氧氣,,需呼吸機輔助呼吸的病人都需要氣管插管嗎?,NO!無創(chuàng)通氣（NIPPV）能解決部分病人的問題COPD病情惡化長期使用呼吸機病人的脫機過程中睡眠呼吸暫停綜合癥優(yōu)點: 避免人工氣道的各種并發(fā)癥, 更短的逗留時間, 減少費用,氣管插管,困難氣管插管,,,喉

11、鏡窺視困難 用常規(guī)喉鏡 不能看見聲帶任何部分,氣管插管困難因發(fā)育畸形或疾病創(chuàng)傷引起解剖變異而不能完全顯露聲門的氣管插管不包括技術失誤導致的插管失敗? 用常規(guī)喉鏡試插 3 次以上方成功? 用常規(guī)喉鏡插管 10 min↑方成功,主要原因 張口困難、小下頜、門齒外突、 巨舌、高弓腭、高喉頭、 短粗頸、頭后仰受限、 聲門無法顯露或能顯露聲門 但插管困難,氣管插管困難的預測 張口度（成人） 最大張口時

12、上下門齒間的距離 正常 3.5~5.6 cm 平均 4.5 cm Ⅰ度 2.5~3.0 cm Ⅱ度 1.2~2.0 cm Ⅲ度 < 1.0 cm,頸部后仰度 仰臥位下做最大限度仰頸 上門齒前端至枕骨粗隆連線與 身體縱軸線相交的角度 > 90° 正常 < 80° 頸部活動受限,甲頦間距 頸部完全伸展時 甲狀軟骨切跡至頦凸的距離 >

13、; 6.5 cm 不會發(fā)生插管困難 6.0~6.5 cm 插管會有困難 < 6.0 cm 不能經(jīng)喉鏡插管,,甲頦間距測量方法,下頜骨水平長度 從下頜角至頦凸的長度 > 9.0 cm 插管困難機率很小 < 9.0 cm 插管困難機率很高,Mallampatis 試驗（1983年）病人用力張口伸舌窺視咽部結構Ⅰ類 見軟腭、咽門弓和懸雍垂Ⅱ類 見軟腭和咽門弓，懸雍

14、垂 被舌根遮蓋Ⅲ類 僅見軟腭Ⅳ類 未見軟腭,,,,Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 可見軟腭 可見軟腭 僅見軟腭 不見軟腭 咽門弓 咽門弓 不見咽門弓 不見咽門弓 懸雍垂 不見懸雍垂

15、 不見懸雍垂 不見懸雍垂,Mallampatis 試驗,Cormack 分級 (1984 年) 用喉鏡觀察喉頭結構Ⅰ級 聲門完全顯露Ⅱ級 聲門部分顯露，見后聯(lián)合Ⅲ級 顯露會厭或其頂，不見聲門Ⅳ級 聲門和會厭均不能顯露,,,,Ⅰ級 Ⅱ級 Ⅲ級 Ⅳ級 完全暴露聲門 部分暴露聲門 僅見會厭頂端 無法暴露會厭

16、 可見后聯(lián)合 不見聲門裂,Cormack 分級,Samsoon 評估 (1987 年) Mallampatis 試驗 Ⅳ 類 Cormack 分級 Ⅲ 級 幾乎無法用喉鏡完成插管,Wilson 評分 (1988 年) 因 素 0 分 1 分 2 分體重 (kg) 110頭頸最大屈伸度

17、 > 90° = 90° 0 = 0 < 0下頜退縮 正常 中度 嚴重上門齒增長 正常 中度 嚴重,,,,因 素 評分 正常 困難體重 0 95% 90%

18、 2 0.2% 4%頭頸最大屈伸度 0 91% 54% 2 3% 24%下頜活動度 0 92% 38%

19、 2 0.4% 28% 下頜退縮 0 97% 58% 2 0.2% 10% 齒增長 0 96% 64%

20、 2 0.4% 12%,,,,用喉鏡窺視喉部結構分級 (778例)分級 窺視到喉部結構 例數(shù) 比例 1 窺見到全部聲門 636 81.7% 2 窺見到一半聲門 101 13.0% 3 僅見杓狀軟骨 29 3.7%

21、 4 僅見會厭 10 1.3% 5 不能窺見會厭 2 0.3%,,,,氣管插管困難的處理原則上對無插管把握的病人盡量保持能正確應答和自主呼吸誘導期一般不使用肌松藥小兒、情緒緊張及不合作的病人不宜采用清醒插管飽胃病人應避免反流和誤吸,經(jīng)鼻盲探插管適用于張口度小無法置入喉鏡者必須保留明顯的自主呼吸依靠導管內(nèi)呼吸氣

22、流的強弱調(diào)整管端位置緩緩推進導管進入聲門,,,管端位于聲門右側(cè)，需逆時針旋轉(zhuǎn)導管，使管端對準聲門,管端位于聲門左側(cè)，需順時針旋轉(zhuǎn)導管，使管端對準聲門,,,,,導管管端頂住會厭 抬高枕部使頸前屈 或向上提拉喉部根部軟組織 使管端對準聲門,導管管端靠后 頭部后仰

23、 或輕壓喉部 對著食管開口 使管端對準聲門,經(jīng)口盲探插管適用于部分張口困難、頸部活動障礙（頸項強直、頸椎骨折脫位、頸前瘢痕攣縮、頸項短粗）、喉結過高、或下頜退縮的病人先對咽喉部行表面麻醉? 導管芯塑形法用導管芯將導管前端彎成“魚鉤狀”,? 指探引導法 麻醉者左手示指沿患者右后臼齒間 伸入口腔抵達舌根

24、探觸會厭上緣并將其撥向舌側(cè) 右手持氣管導管插入口腔 在左手示指引導下將管端對準聲門 當患者深吸氣時將導管送過聲門,指探引導法,光索引導法 光索是前端裝有燈泡、后端連 接電池把柄的導管芯 插管時在環(huán)甲膜處見清晰透光 光索前端正位于環(huán)甲膜后 推進導管可通過聲門,電池把柄,插入氣管導管內(nèi)的光索,,氣管導管,光索前端發(fā)光燈泡,頸前光斑,導引管引導法喉鏡暴露咽喉時不見聲帶和會厭在喉區(qū)用插管鉗盲探插入導引管至出現(xiàn)阻力

25、時管端可能到達隆突置入深度 20~40 cm，應 < 45 cm將氣管導管套于導引管外沿導引管將氣管導管推過聲門,Sheridan 中號導引管,喉罩引導法先置入 3 號或 4 號喉罩當通氣罩位置正確時經(jīng)通氣管置入 ID 6.0 mm 氣管導管氣管導管將滑入氣管首次成功率 75% 總成功率 90%,A,B,C,D,纖維支氣管鏡引導法 ? 經(jīng)鼻插管 鼻甲粘膜常規(guī)使用血管收縮藥 先將氣管導管經(jīng)鼻腔插到

26、咽部 纖支鏡插入氣管導管 直視下經(jīng)聲門進入氣管 氣管導管沿纖支鏡推入氣管,纖維支氣管鏡引導法 ? 經(jīng)口插管 用喉鏡暴露咽喉區(qū) 氣管導管套在纖支鏡外 纖支鏡經(jīng)口咽部 直視下經(jīng)聲門進入氣管 氣管導管沿纖支鏡推入氣管,懸雍垂,,會厭,,會厭聲門,,,會厭聲帶氣管,,,,逆行氣管插管 Waters 方法（1963年） 經(jīng)環(huán)甲膜穿刺，穿刺出血少 引導管牽拉可垂直裂開環(huán)甲膜 牽拉著力點在甲狀軟骨

27、下緣 引起出血、皮下氣腫和聲音嘶啞,Shantha 建議（1992年） 經(jīng)環(huán)氣管膜穿刺 牽拉著力點在環(huán)狀軟骨下緣 引導管前進角度減小 有助于氣管導管端避開會厭 減少氣管導管回彈滑入食管機會,甲狀軟骨,環(huán)甲膜環(huán)狀軟骨,氣管,甲狀軟骨,環(huán)狀軟骨,環(huán)甲膜,第1氣管環(huán),環(huán)氣管膜,聲帶,甲狀軟骨,舌骨,會厭,導絲,聲帶,環(huán)狀軟骨,食管封閉法 將食管封閉導管置入食管 充脹氣囊，封閉食管 口/鼻咽通氣道解除上呼吸道梗阻 正壓面罩

28、通氣 氣流自然進入呼吸道,氣管插管時的并發(fā)癥,插管時心跳停止鼻和口的損傷咽部的損傷單側(cè)肺通氣肺部誤吸插入食道眼部的損傷,預防保證充足氧供喉鏡置入要輕柔充分暴露聲門后推進管腔做好吸引準備要看到插管進入聲門插管時蓋好眼睛,氣管插管的并發(fā)癥,置管期間的并發(fā)癥鼻和口咽部的潰瘍鼻竇滲液耳炎喉頭和氣管的損傷肺部并發(fā)癥導管易位導管和氣囊引起的通氣問題病人的不耐受,預防轉(zhuǎn)動導管位置避免經(jīng)鼻插管氣管切開

29、吸痰和無菌操作鎮(zhèn)靜, 制動, 導管位置不合適及時拔管良好的氣囊護理鎮(zhèn)靜, 鎮(zhèn)痛, 復位,氣管插管并發(fā)癥,拔除氣管時和隨即并發(fā)癥咽喉痛氣道痙攣和梗阻聲嘶吞咽疼痛聲帶固定肺部誤吸咳嗽,預防拔管后給予霧化檢漏試驗拔管時注意胃儲留預防和操作規(guī)范輕柔檢查舌咽反射,氣管插管并發(fā)癥,拔管后的遠期并發(fā)癥喉頭損傷狹窄肉芽腫形成氣管損傷狹窄,氣管切開術Tracheotomy,,,解 剖

30、 上 － 環(huán)狀軟骨 下 － 胸骨上窩頸段氣管 前 － 皮膚、筋膜、甲狀腺峽（2－ 4 環(huán)），無名動脈（7－8環(huán)） 后 － 食管 側(cè) － 頸部 A、 V、 N,,,氣管切開的指征,呼吸機

31、輔助通氣時間較長 (>21 天?)需綜合考慮患者的手術耐受力，和對氣管插管的耐受力比較工作中氣管切開和長時間氣管插管并發(fā)癥便于機械通氣安全撤機避免插管對頭面部的損傷,氣管切開的優(yōu)點－與氣管插管比較,更少的呼吸做功、氣道阻力等病人更易耐受更有效的吸痰 阻滯聲帶和喉頭損傷,? 減少呼吸機相關肺炎發(fā)生便于交流更安全加快撤機速度便于 ICU內(nèi)轉(zhuǎn)運便于進食,1、體位：仰臥、肩枕、頭后伸。2、麻醉：一般用 Proc

32、ain或 Lydocain局麻.,手 術 方 法,3、切口：縱切口：自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡上2cm處，沿頸中線作縱行 切口?！　　　　　　M切口：在環(huán)狀軟骨下約3cm處，作頸前橫切口。切開皮膚、皮下達頸前筋膜。,,,4、切開氣管前筋膜：沿白線正中作銳性切開或鈍性分離，用拉鉤側(cè)牽兩側(cè)胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌。 務必保持中線位置，是本手術的要領，方法是邊分離邊以手指觸診，確定氣管位置，以指示

33、切開和分離的方向。,,5、暴露氣管：宜于甲狀腺峽部下緣分離組織，向上牽拉暴露3－4氣管環(huán)。若峽部較寬可將其切斷、縫扎。,6、切開氣管：用尖刀切開第3－4氣管環(huán)。7、安放氣管套管：用氣管擴張器擴開切口，插入大小適宜的氣管套管，并證實無誤。,8、固定套管：縫合套管上方創(chuàng)口。下方創(chuàng)口不予縫合，以免發(fā)生皮下氣腫。最后用帶子將套管束于頸部，松緊適度，宜打死結，以防松脫。,氣管切開的并發(fā)癥,早期出血氣道阻塞套管位置不良脫出皮下氣腫氣

34、胸神經(jīng)損傷感染,后期 (24小時以后)氣道出血氣道梗阻導管在切口處狹窄氣囊相關的并發(fā)癥氣管食管漏,經(jīng)皮微創(chuàng)氣管切開,經(jīng)皮氣切自1955 年由Sheldon 等提出后經(jīng)多年完善,目前已經(jīng)成為一種操作簡便、迅速、安全的人工氣道建立方式 術中僅切開皮膚其余操作均為鈍性分離,對周圍組織基本沒有損傷,故出血極少，并發(fā)癥少,（二）人工氣道管理和緊急情況處理,檢查氣管插管是否過深而出現(xiàn)單肺通氣氣管導管是否破裂漏氣內(nèi)壁有痰痂附著造

35、成阻力增加氣道管路連接不嚴導致通氣減少和觸發(fā)無效良好的氣道濕化,濕化效果的判定,美國國家標準濕化量為30mg/L通氣量濕化滿意 痰液稀薄，能順利吸引出或咳出；導管內(nèi)無痰栓；聽診氣管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜濕化過度 痰液過度稀薄，需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽，脈搏氧飽和度下降濕化不足 痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺,A

36、.氣管導管脫落,原因： 固定不確切，患者煩躁、 自行拔管，劇烈咳嗽預防：術后/插管病人的鎮(zhèn)靜、牢固固定處理：開放氣道、面罩給氧 立即重新置管，吸痰、排出胃內(nèi)積氣,Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1131,意外拔管,B.氣管導管堵塞,原因：痰栓或痰痂 、導管扭曲等預防：充分濕化、及時吸痰處理：及時發(fā)現(xiàn)原因，及時處理

37、 必要時更換氣管導管,吸痰管插入困難，“澀”,氣管導管堵塞的處理,若呼吸困難、用力咳嗽還呼吸困難，取出內(nèi)套管還呼吸困難，取出導管、尋求幫助 …..纖維支氣管鏡,C.氣管切開導管的更換,非安靜病人的氣管導管更換竇道“未成熟”時更換導管：氣管造口通道在術后早期插入導管極為困難，一般在切開后7－10天之內(nèi)無特別需更，不更換氣管導管。如要更換，應準備氣管切開包、氣管插管設施，一旦無法找到竇道應立即進行

38、經(jīng)口氣管插管或切開探查竇道。,如果插入失敗,不要恐慌！尋求幫助！在見到瘺口和管腔，可以再試一次 看不到管腔不要繼續(xù)插入試著插入一根導尿管，若可行，通過導尿管插入切開導管試著用手指、擴展探查竇道，協(xié)助插入導管氣管插管,D、氣管導管位置不良,插管導管太深脫出,氣切導管氣切位置偏移開口貼壁太深脫出,E.氣道大出血,主要危險：窒息處理： 吸痰：清醒病人 PEEP 纖維支氣管鏡 氣

39、管插管,,F.呼吸機故障,墻上氧源和氣源的工作壓主機的工作狀況呼氣閥或呼氣末正壓閥的靈敏度通氣回路的冷凝水或打折 如一時難以確定，可停掉呼吸機并采用簡易呼吸囊進行人工通氣，以便進一步排除故障,人機對抗的后果將延緩病人呼吸機能恢復的時間增加呼吸功的消耗抵消自主通氣量造成胸內(nèi)壓增高加重循環(huán)負擔嚴重者可導致休克和窒息,G.呼吸機拮抗,人機拮抗的原因：　　　 ①通氣不足　　　 ②缺氧　　　 ③存在引起過渡通氣疾患：

40、 代酸、發(fā)熱、菌血癥　　?、芎粑鼨C故障　　?、萏弁?，精神緊張,人機對抗的處理,①查清并排除原因　　②增加通氣量，短期吸純氧　?、凼挚睾粑骸　、苡面?zhèn)靜劑 ●嗎啡　　　　　　　　　　●異丙酚 ●咪唑安定 　　⑤以上處理無效可加用肌松劑,H.常見報警的處理,窒息報警 原因：①痰痂堵管、管道受壓、扭曲