人格障礙的認(rèn)知模式

1、陳正昕,人格障礙的認(rèn)知模式,因社會(huì)、家庭或個(gè)人原因，個(gè)體表現(xiàn)的對(duì)環(huán)境或個(gè)人的感受、思考、推斷的固定持久模式。,人格特征的定義,患者持久的內(nèi)心體驗(yàn)和行為模式明顯偏離了社會(huì)期望，并滿足以下六個(gè)條件中至少兩個(gè)條件：條件A：偏離模式至少明顯體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：認(rèn)知、情感、社交功能或沖動(dòng)控制條件B：偏離模式持久且頑固，侵襲個(gè)人和社會(huì)生活的方方面面,人格障礙的特征,條件C：引起重大的危機(jī)，或?qū)е律缃?、工作以及其他重要功能的損害條件D：偏離模

2、式長(zhǎng)期且固定，形成可以追溯到青少年甚至童年時(shí)期條件E：偏離模式不能用其他的心理障礙來(lái)解釋條件F：偏離模式也不能用物質(zhì)或疾病影響等生理因素來(lái)解釋,人格障礙的特征,A組（怪異化組）偏執(zhí)型人格障礙分裂樣人格障礙分裂型人格障礙,人格障礙的分組,B組（情緒化組）反社會(huì)型人格障礙邊緣型人格障礙表演型人格障礙自戀型人格障礙,人格障礙的分組,C組（焦慮化組）回避型人格障礙依賴型人格障礙強(qiáng)迫型人格障礙,人格障礙的分組,患者往往是遇

3、到了現(xiàn)實(shí)問(wèn)題而非認(rèn)識(shí)到人格問(wèn)題前來(lái)就診在一個(gè)療程中需要更多的工作需要更長(zhǎng)久的療程對(duì)治療師的技能和耐心要求更高的承受力治療依從性差,處理人格障礙的挑戰(zhàn),患者或家屬的表達(dá)：“經(jīng)常這么做”、“經(jīng)常是這樣”患者不愿依從治療約定沒(méi)有明顯的原因治療進(jìn)程就被完全停止患者往往沒(méi)有意識(shí)到自己的言行對(duì)他人的影響患者認(rèn)為自己的問(wèn)題是很自然和可接受的,人格障礙的“紅色警報(bào)”,心理模式是一種相對(duì)穩(wěn)定的信息處理結(jié)構(gòu)，它通過(guò)反饋系統(tǒng)指揮信息的加工處理

4、模式能被識(shí)別、評(píng)估，但不能自我意識(shí)到,心理模式的定義,心理模式賦予生活事件意義心理模式可以對(duì)心理動(dòng)力作出評(píng)估心理模式是高度個(gè)人化特異化的的內(nèi)容心理模式根據(jù)自身功能狀態(tài)而改變特定的心理模式越被高估，激活心理模式的閾值就越低,心理模式的特點(diǎn),某一行為模式或策略在進(jìn)化上是能夠適應(yīng)的，但當(dāng)這一策略放大到整個(gè)社會(huì)之后，就會(huì)變得不再適應(yīng)認(rèn)知和情緒行為之間有著密切的聯(lián)系每種人格障礙都有其特性包括對(duì)自己和他人的核心觀念以及與核心觀念相

5、關(guān)的補(bǔ)償策略,貝克的人格障礙理論,回避型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：易被拒絕的、無(wú)能的、笨拙的,他人形象：挑剔的、優(yōu)越的、看不起人的,主要信念：被拒絕很恐怖；人們了解真實(shí)的你之后就會(huì)拒絕你,主要策略：避免評(píng)估性的場(chǎng)景,偏執(zhí)型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：受攻擊的、正義的、高尚的、無(wú)辜的,他人形象：干涉的、惡毒的、欺人太甚的,主要信念：警惕；不信任；懷疑一切,主要策略：譴責(zé)或反向攻擊,依賴型人格障礙,貝克的人格障礙理

6、論,自我形象：貧困的、虛弱的、無(wú)助的、無(wú)能的,他人形象：撫育的、支持的、能干的,主要信念：需要依賴人生存；需要穩(wěn)定的支持和鼓勵(lì),主要策略：培養(yǎng)依賴的關(guān)系,強(qiáng)迫型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：可靠的、負(fù)責(zé)的、勝任的、挑剔的,他人形象：不負(fù)責(zé)的、隨便的、任性的、無(wú)能的,主要信念：我知道什么是最好；人們應(yīng)當(dāng)做得更好更努力；細(xì)節(jié)決定成敗,主要策略：運(yùn)用規(guī)則；追求完美；評(píng)價(jià)的、控制的、挑剔的,自戀型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象

7、：特別的、優(yōu)越的、獨(dú)一無(wú)二的、需要特殊對(duì)待的,他人形象：低級(jí)的、仰慕者、崇拜者,主要信念：我很特別，所以需要特殊對(duì)待；我比別人都好,主要策略：利用的、操縱的；超越規(guī)定,分裂型人格障礙,貝克的人格障礙理論,自我形象：自我滿足的、孤獨(dú)者,他人形象：入侵的、打擾的,主要信念：我不需要關(guān)系，別人的事也和我無(wú)關(guān),主要策略：離群索居,認(rèn)知療法,患者需要改變他們的為人，這一點(diǎn)往往引起焦慮人格障礙患者往往因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)問(wèn)題而非人格本身的問(wèn)題而求助于治療人

8、格障礙的患者更難以治療治療須以三分法進(jìn)行(事件-認(rèn)知-行為)對(duì)心理模式的工作在認(rèn)知治療中扮演核心角色更強(qiáng)調(diào)咨客與治療師之間的關(guān)系,治療的設(shè)想,治療師或患者缺乏協(xié)作的技能患者的信念有令治療失敗的潛在風(fēng)險(xiǎn)患者的信念與恐懼也有促使自身和生活中重要人物改變的作用社交能力缺乏是治療普遍需要關(guān)注的挫折會(huì)導(dǎo)致治療缺乏進(jìn)展,治療聯(lián)盟的阻礙,引導(dǎo)其發(fā)現(xiàn)貼標(biāo)簽，錯(cuò)誤推斷協(xié)作經(jīng)驗(yàn)主義驗(yàn)證其他行為得出的解釋再歸因訓(xùn)練故意夸大去災(zāi)難化,

9、認(rèn)知治療技術(shù),行為療法,改變對(duì)自我不利的補(bǔ)償行為構(gòu)建能力：例如自信可以設(shè)計(jì)行為實(shí)驗(yàn)來(lái)削弱適應(yīng)不良的信念,行為治療的目標(biāo),角色扮演應(yīng)用形象化比喻重新經(jīng)歷童年經(jīng)驗(yàn)協(xié)助制定決策,特殊的行為治療技術(shù),邊緣性人格障礙（BPD）,有2%的人群曾有邊緣型人格障礙11%的門診病人和19%的住院病人符合BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)在這些患者中篩出伴有人格障礙的患者，33%的門診病人和63%的住院病人符合BPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)70-75%的患者有自我傷害的

10、病史經(jīng)估算，BPD患者自殺率約在10%左右74%的BPD相關(guān)患者是女性,邊緣型人格障礙的特點(diǎn),對(duì)被拋棄過(guò)于敏感強(qiáng)烈的、不穩(wěn)定的人際關(guān)系模式不穩(wěn)定的自我形象和自我感受顯著的沖動(dòng)反復(fù)自殺行為,邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),情緒不穩(wěn)定長(zhǎng)期的空虛寂寞感不恰當(dāng)?shù)幕驈?qiáng)烈的憤怒，或者控制憤怒困難短暫的、應(yīng)激相關(guān)的妄想癥狀或分離癥狀,邊緣型人格障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn),癥狀學(xué)：典型的躁狂癥狀遺傳因素：40% vs. 80%性虐待史：50-76

11、% vs. 30%以下神經(jīng)生物學(xué)：雙相障礙有海馬萎縮與杏仁核擴(kuò)大治療應(yīng)答沒(méi)有明顯差異,邊緣型人格障礙與雙相障礙的鑒別,邊緣型人格障礙的認(rèn)知行為療法,萊恩漢（Linehan）模式,萊恩漢（Linehan）模式,情緒弱點(diǎn)對(duì)情緒刺激高度敏感對(duì)情緒刺激反應(yīng)強(qiáng)烈情緒喚起后平復(fù)較慢,情緒組成調(diào)節(jié)異常,情緒調(diào)整策略失敗抑制會(huì)導(dǎo)致強(qiáng)烈的正性或負(fù)性情感的不適當(dāng)行為的能力不再依賴于情緒的能力自我平復(fù)那些導(dǎo)致強(qiáng)烈情緒的病理性喚起的能力重

12、新關(guān)注強(qiáng)烈情緒出現(xiàn)的能力,情緒組成的調(diào)節(jié)異常,在發(fā)育過(guò)程中，人們對(duì)于孩子選擇、想法和情感的交流或是沒(méi)有反應(yīng)，或是過(guò)于負(fù)面的反應(yīng)無(wú)效的環(huán)境會(huì)引起情感表達(dá)的抑制,無(wú)效環(huán)境的特點(diǎn),孩子的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與環(huán)境中他人的反應(yīng)給孩子帶來(lái)的經(jīng)驗(yàn)，如果這兩者存在著持久的差異，當(dāng)這些經(jīng)驗(yàn)作為基本學(xué)習(xí)環(huán)境時(shí)，就會(huì)造成邊緣型人格障礙相關(guān)的許多行為問(wèn)題,無(wú)效環(huán)境所扮演的角色,孩子沒(méi)有學(xué)會(huì)如何表達(dá)情緒或調(diào)節(jié)情緒喚起孩子沒(méi)有學(xué)會(huì)承受壓力或建立現(xiàn)實(shí)目標(biāo)和預(yù)期孩子會(huì)學(xué)到

13、有時(shí)過(guò)度的情緒反應(yīng)會(huì)得到一個(gè)有利的環(huán)境應(yīng)答孩子沒(méi)有學(xué)會(huì)信任自己的內(nèi)在經(jīng)驗(yàn)，因而只能從表面的外在線索來(lái)尋求如何思考、行動(dòng)和感受,無(wú)效環(huán)境的影響,邊緣人格個(gè)體的行為特點(diǎn)(例如自殘、自殺企圖)可以看做情緒調(diào)節(jié)異常和適應(yīng)不良的情緒調(diào)節(jié)策略的結(jié)果情緒調(diào)節(jié)異常導(dǎo)致不可預(yù)知的行為和認(rèn)知不一致，因而干擾了自我同一性的進(jìn)展顯而易見(jiàn)，邊緣型人格呈現(xiàn)的混亂人際關(guān)系令人難以控制沖動(dòng)行為和負(fù)性情緒,情緒調(diào)節(jié)異常與邊緣型人格行為特點(diǎn)之間的聯(lián)系,強(qiáng)調(diào)對(duì)當(dāng)時(shí)當(dāng)

14、下行為的確認(rèn)與接受辯證行為療法重視在改變技術(shù)和接受技術(shù)兩者之間的平衡強(qiáng)調(diào)患者和治療師都要積極處理破壞治療的行為強(qiáng)調(diào)治療關(guān)系在治療中必不可少?gòu)?qiáng)調(diào)辯駁過(guò)程,標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)知行為療法存在的分歧,應(yīng)用了許多認(rèn)知行為療法的理論與技術(shù)試圖重新建構(gòu)自殺及其他阻礙社會(huì)功能的行為較關(guān)注認(rèn)知改變技術(shù)強(qiáng)調(diào)對(duì)思想、感受、行為的有效監(jiān)測(cè)策略強(qiáng)調(diào)在改善長(zhǎng)期人際沖突或早期虐待創(chuàng)傷的影響之前調(diào)整現(xiàn)有的適應(yīng)不良的行為兩種概念的聯(lián)合治療：社會(huì)心理技能訓(xùn)練和和動(dòng)機(jī)

15、議題,辯證行為療法的特點(diǎn),個(gè)別心理療法團(tuán)體技能訓(xùn)練電話咨詢治療師案例討論,辯證行為療法的主要治療模式,情緒調(diào)節(jié)技能理解情緒和情緒反應(yīng)發(fā)現(xiàn)情緒體驗(yàn)情緒通過(guò)鍛煉和減少酒精、藥物攝入來(lái)降低情緒的脆弱度人際效應(yīng)訓(xùn)練,辯證行為療法的特殊技能訓(xùn)練模式,危機(jī)承受技能注意力分散技術(shù)自我安撫程序?qū)Τ惺苁录恼磧煞嚼碛蛇M(jìn)行現(xiàn)實(shí)性評(píng)估接納策略,辯證行為療法的特殊技能訓(xùn)練模式,警覺(jué)技能關(guān)注情緒體驗(yàn)的起伏關(guān)注此時(shí)此刻的想法關(guān)注行為

16、沖動(dòng)練習(xí)正確的表述 感受、想法和情緒不管有沒(méi)有試著抑制它們，先練習(xí)接受它們,辯證行為療法的特殊技能訓(xùn)練模式,回避型人格障礙的認(rèn)知行為治療,Renneberg et al (1990),17名患者執(zhí)行了一項(xiàng)為期四天的強(qiáng)化團(tuán)體治療計(jì)劃，包括：團(tuán)體系統(tǒng)脫敏療法行為預(yù)演療法自我印象增強(qiáng),研究概況,主要結(jié)論,回避型人格障礙的認(rèn)知行為治療,Alden (1989),4組臨床對(duì)照實(shí)驗(yàn)(結(jié)構(gòu)性策略設(shè)計(jì))：逐步暴露逐步暴露+社交技能訓(xùn)練

17、逐步暴露+社交技能訓(xùn)練+親密關(guān)系焦點(diǎn)訓(xùn)練候選控制組,實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì),76名被試(42名男性，34名女性)均為未婚臨床訪談符合DSM-3診斷標(biāo)準(zhǔn)Millon回避型人格障礙量表得分須在75%以上近來(lái)沒(méi)有物質(zhì)濫用和服用精神類藥物,實(shí)驗(yàn)對(duì)象,10次每周一次的團(tuán)體會(huì)見(jiàn)，每次2-2.5小時(shí)每組有6-7名成員6名碩士學(xué)位的治療師，每組2名,治療方法,3組治療組均較候選組有了很大提升3組之間的療效沒(méi)有顯著差異，提示技能訓(xùn)練并不優(yōu)于逐步暴露重

18、要人物對(duì)患者治療進(jìn)展的作用顯而易見(jiàn)臨床意義分析顯示：當(dāng)患者在治療中得分提升了一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，在標(biāo)準(zhǔn)樣本范圍內(nèi)分?jǐn)?shù)卻沒(méi)有太大的變動(dòng),研究結(jié)論,心理治療對(duì)人格障礙的效果：定量回顧,Perry et al (1999),15項(xiàng)人格障礙治療的相關(guān)研究，包括治療前后的數(shù)據(jù)只有6項(xiàng)是隨機(jī)研究，其余9項(xiàng)是不受控的治療研究5項(xiàng)研究關(guān)注邊緣型人格，1項(xiàng)分裂型人格，1項(xiàng)回避型人格，其余均為混合各種人格障礙,收入研究的描述,治療方法7項(xiàng)精神動(dòng)力學(xué)治療