傷寒論之太陽(yáng)病趙鯤鵬

1、太陽(yáng)病篇,——辨太陽(yáng)病脈證并治,,一男患兒，12歲。厭食半年余。癥見：精神差，神疲乏力，食少腹脹，畏食生冷，食多則惡心、嘔吐，偶有頭暈，口干不欲飲，大便偏干，2～3日一行，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)。 “不敢吹風(fēng)扇，遇風(fēng)則惡風(fēng)→平素汗出較多，活動(dòng)后尤甚?！保ń∑⒁鏆?、消食化痰）,病例一,,汗出、惡風(fēng)：太陽(yáng)表虛證 食少、腹脹、畏食生冷、口干不欲飲：寒飲內(nèi)停之太陰病。六經(jīng)辨證為太陽(yáng)太陰合病，方用桂枝湯合外臺(tái)茯苓飲，重白術(shù)用量

2、（18g），以溫中生津通便。桂枝15g、白芍12g、茯苓20g，黨參15g，白術(shù)18g，生姜15g，枳實(shí)10g，陳皮10g炙甘草10g、大棗5枚。,,,,患者服用3劑后，家人代訴患兒“吃的再多也不知飽了”，惡風(fēng)汗出癥狀消失，食納正常，大便調(diào)，病告痊愈。,,病例二,2003年初春，朱某，男，35歲。發(fā)熱，惡寒，頭身痛，無(wú)汗，伴見咳嗽痰少。西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞正常，中性略高?；颊甙l(fā)熱頑固，靜脈輸入抗生素，口服抗病毒藥，及雙黃連等均無(wú)明顯

3、療效。,,,,考慮患者形體壯實(shí)。細(xì)問(wèn)患者，平素少汗。此次發(fā)病無(wú)胸悶心煩。予麻黃湯。 生麻黃12g、桂枝12g、杏仁10g、生姜10g、炙甘草5g。,,,囑患者先煮麻黃去沫以免煩躁。一次煎好，睡前服用。服藥后溫覆衣被，并準(zhǔn)備好擦汗毛巾防止過(guò)汗。次日來(lái)告知，昨日一身透汗，諸癥大減。問(wèn)是否需要續(xù)服，囑其休息一日，不用再服藥。,,對(duì)表證的理解。 “有一分惡寒，便有一分表證。” （中醫(yī)診斷學(xué)） 傷寒、中風(fēng)（《傷寒論》）,,

4、體會(huì),,,,,太陽(yáng)經(jīng)系的生理病理,太陽(yáng)病的證候分類,太陽(yáng)病的治療與轉(zhuǎn)歸,1、太陽(yáng)的生理特點(diǎn)；2、太陽(yáng)的病理；,1、治則與治法；2、轉(zhuǎn)歸,1、太陽(yáng)經(jīng)證；（表證） 3、太陽(yáng)兼證；2、太陽(yáng)腑證；（里證） 4、太陽(yáng)變證、類似證；,概述,太陽(yáng)經(jīng)系生理,一、太陽(yáng)之經(jīng)：足太陽(yáng)膀胱經(jīng)：起于目?jī)?nèi)眥，上額，交 巔，絡(luò)腦，下項(xiàng)，挾脊抵 腰，絡(luò)腎屬膀胱。手太陽(yáng)小腸經(jīng)：起于小指外側(cè)，循

5、至肩， 從缺盆下行絡(luò)心，屬小腸。,,,手足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)絡(luò)示意圖,足太陽(yáng)膀胱經(jīng),手太陽(yáng)小腸經(jīng),,二、太陽(yáng)之腑：足太陽(yáng)膀胱：水腑——主藏津液，職司氣化手太陽(yáng)小腸：火腑——主受盛化物，泌別清 濁而滲入膀胱。三、太陽(yáng)之氣： 腎陽(yáng)蒸化膀胱津液，形成一種霧露之氣，達(dá)于體表?！靶l(wèi)氣”（從功能）、“表氣”（從部位）,生理功能特點(diǎn),,,4,,,陽(yáng)氣較多，正氣旺盛；,

6、1,,,2,,,3,,,5,職司衛(wèi)外，統(tǒng)攝營(yíng)衛(wèi)；,六經(jīng)藩籬，受邪首當(dāng)；,參與氣化，主司排水；,內(nèi)應(yīng)少陰，表里互通；,疑問(wèn)：,,肺主氣屬衛(wèi)，而這里又提出太陽(yáng)亦主表，它們有什么關(guān)系？,關(guān)系示意圖,從衛(wèi)氣生成、敷布來(lái)看：,衛(wèi)氣：充皮膚、肥腠理、司開闔,敷布體表,胃為水谷之海衛(wèi)氣之本——衛(wèi)出中焦——來(lái)源,腎陽(yáng)的推動(dòng)——衛(wèi)出下焦——根本 《內(nèi)經(jīng)》：腎合膀胱、三焦膀胱者、腠理毫毛其應(yīng),心肺宣發(fā)——衛(wèi)出上焦——運(yùn)行,,,,太

7、陽(yáng)的功能，亦即太陽(yáng)氣化，實(shí)際上是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，與手太陰肺的生理活動(dòng)的綜合體現(xiàn)。前人將其概括為：“統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)而主表”,,太陽(yáng)的功能，亦即太陽(yáng)氣化，實(shí)際上是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)，與手太陰肺的生理活動(dòng)的綜合體現(xiàn)。前人將其概括為：“統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)而主表”,太陽(yáng)氣化（生理功能）,足太陽(yáng)膀胱經(jīng)——衛(wèi)氣足始于太陽(yáng)，晝行于 陽(yáng)，夜行于陰（衛(wèi)外固表）手太陰肺經(jīng)——營(yíng)氣始于手太陰，灑陳于六 腑，和調(diào)于五臟（內(nèi)營(yíng)支

8、持）,統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，主表,諸經(jīng)藩籬外合皮毛,人體防衛(wèi)病邪侵襲的第一道屏障,——風(fēng)寒犯表——營(yíng)衛(wèi)首當(dāng)其沖,衛(wèi)陽(yáng)失固營(yíng)陰外泄衛(wèi)陽(yáng)被遏營(yíng)陰郁滯,營(yíng)衛(wèi)失調(diào)經(jīng)氣不利,,,,,（病理反應(yīng)）,,,太陽(yáng)表證,1、太陽(yáng)病的病因：風(fēng)寒外襲 《素問(wèn)·評(píng)熱病論》：“巨陽(yáng)主氣，故先受邪”2、病機(jī)：風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)不和 營(yíng)衛(wèi)不和是太陽(yáng)病的基本矛盾。因?yàn)樘?yáng)主皮膚而統(tǒng)營(yíng)衛(wèi)，故營(yíng)衛(wèi)失調(diào)是其主要的病理機(jī)制。3、病位、病性：表證、實(shí)證、寒證,太陽(yáng)

9、經(jīng)系病理,,,,經(jīng)證,腑證,A、太陽(yáng)蓄水證；,,,,兼證,病機(jī)重心不變，兼見次要癥候本證各有兼證,中風(fēng),七大兼證,傷寒,四大兼證,,,,,變證,誤治失治； 證候脫離太陽(yáng)；,類似證,雜?。?類似太陽(yáng)??； 為了鑒別；,,,,太陽(yáng),太陽(yáng),太陽(yáng),經(jīng)證與腑證,兼證,變證與類似證,B、太陽(yáng)蓄血證；,A、太陽(yáng)中風(fēng)證；,B、太陽(yáng)傷寒證；,C、太陽(yáng)輕證；,太陽(yáng)病證候分類,太陽(yáng)病證候分類,一、太陽(yáng)表證：1、太陽(yáng)中風(fēng)：病機(jī)：風(fēng)寒襲表，腠理疏松，營(yíng)

10、衛(wèi)不調(diào)癥狀：發(fā)熱、惡風(fēng)寒、頭痛、自汗、脈浮緩2、太陽(yáng)傷寒：病機(jī)：風(fēng)寒外束，腠理致密，衛(wèi)陽(yáng)被遏，營(yíng)陰郁 滯癥狀：發(fā)熱、惡風(fēng)寒、無(wú)汗、頭項(xiàng)強(qiáng)痛、身體骨 節(jié)疼痛、脈浮緊,,3、太陽(yáng)輕證：病機(jī)：太陽(yáng)日久邪微，汗出不徹，表證羈 留不解癥狀：發(fā)熱惡寒、熱多寒少、如瘧狀、頭 痛、脈浮,,二、太陽(yáng)病變證 指太陽(yáng)病失治、誤治而發(fā)生性質(zhì)改變的證候。 占太陽(yáng)篇大部分

11、篇幅。三、太陽(yáng)病類似證 指疾病早期出現(xiàn)一些類似太陽(yáng)病表現(xiàn)的病證。,,,,,辛溫解表：1、太陽(yáng)中風(fēng)——調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解肌祛風(fēng)；2、太陽(yáng)傷寒——辛溫發(fā)汗，宣肺平喘；3、表郁輕證——小發(fā)其汗；,辛涼解表,主治方中隨證加減,觀其脈證，知犯何逆，隨證治之,兼證,溫病,變證,本證,太陽(yáng)病治則與治法,太陽(yáng)病治療與轉(zhuǎn)歸,太陽(yáng)病轉(zhuǎn)歸：（1）痊愈：汗之得法，表解而愈；（2）傳經(jīng)：正退邪盛，病情發(fā)展；

12、 陽(yáng)明 太陽(yáng)病 少陽(yáng) 三陰（少陰多見）（3）變證：治不如法，失治誤治,太陽(yáng)病治療與轉(zhuǎn)歸,,,傳,內(nèi)陷,,,第一節(jié) 太陽(yáng)病脈證提綱,太陽(yáng)之爲(wèi)病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。(1) 病因：風(fēng)寒外襲 主癥與病機(jī)： 熱型：惡寒與發(fā)熱并見。病在太陽(yáng)，衛(wèi)氣抗邪，當(dāng)有發(fā)熱。本條雖未言

13、及，但應(yīng)知有發(fā)熱一癥。,太陽(yáng)病提綱,脈浮頭項(xiàng)強(qiáng)痛惡寒,外邪束表（風(fēng)寒犯表）,正氣向外抗邪太陽(yáng)經(jīng)氣郁滯衛(wèi)陽(yáng)被遏，溫煦失職,,,釋疑：,提綱證中為何未提及發(fā)熱？太陽(yáng)傷寒證早期可有短暫的“或未發(fā)熱”相對(duì)而言“惡寒”更能突出太陽(yáng)表證的特征發(fā)熱為三陽(yáng)病共有證省文,惡寒是太陽(yáng)病出現(xiàn)最早和貫穿始終的癥狀，對(duì)太陽(yáng)病具有特異性診斷意義。,“有一分惡寒， 便有一分表證”,太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名爲(wèi)

14、中風(fēng)。（2）太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名爲(wèi)傷寒。（3）太陽(yáng)病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病。若發(fā)汗已，身灼熱者，名風(fēng)溫。風(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮，自汗出，身重，多眠睡，鼻息必鼾，語(yǔ)言難出。若被下者，小便不利，直視失溲。若被火者，微發(fā)黃色，居者如驚癎，時(shí)瘛疭。若火熏之，一逆尚引日，再逆促命期。（6）,太陽(yáng)病分類提綱,,岳美中醫(yī)案：張某某，女，15歲。發(fā)熱半年余，體溫高達(dá)40℃，多方治療無(wú)效，且但渴不多飲

15、，二便自調(diào)，舌淡苔黃，發(fā)熱惡風(fēng)，脈見浮緩，時(shí)有汗出。,,1、太陽(yáng)中風(fēng)：（中風(fēng)表虛）【病因】寒風(fēng)襲表【病機(jī)】風(fēng)邪襲表，營(yíng)衛(wèi)失和（衛(wèi)強(qiáng) 營(yíng)弱） 【脈證主要特征】汗出、脈浮緩,,【脈證分析】①太陽(yáng)病——提綱諸證（脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛 而惡寒）②發(fā)熱——風(fēng)寒襲表，正氣奮起抗邪，正 邪相爭(zhēng)③汗出——衛(wèi)不外固，營(yíng)不內(nèi)守

16、④惡風(fēng)——衛(wèi)陽(yáng)不固，腠理疏松，不勝風(fēng) 襲⑤脈緩——汗出肌疏，營(yíng)陰外泄，脈氣不 充,劉渡舟醫(yī)案劉某某，男，50歲。隆冬季節(jié)，因工作需要外行，途中不慎感受風(fēng)寒邪氣，當(dāng)晚即發(fā)高燒，體溫達(dá)39.8℃，惡寒甚重，雖覆兩床棉被仍灑淅惡寒，發(fā)抖，周身關(guān)節(jié)無(wú)一不痛，無(wú)汗，皮膚滾燙而咳嗽不止。視其舌苔薄白，切脈浮緊有力。,,2、太陽(yáng)傷寒：（風(fēng)寒表實(shí)）【病因】風(fēng)寒襲表

17、【病機(jī)】風(fēng)寒束表，衛(wèi)閉營(yíng)郁【脈證主要特征】無(wú)汗、脈浮緊,,【脈證分析】或已發(fā)熱——衛(wèi)陽(yáng)及時(shí)達(dá)表抗邪或未發(fā)熱——必惡寒——風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)被郁，肌膚失煦體痛——寒邪束表，衛(wèi)閉營(yíng)郁，經(jīng)氣運(yùn)行不暢嘔逆——衛(wèi)郁不宣，影響胃失和降脈陰陽(yáng)俱緊——風(fēng)寒束表，營(yíng)陰郁滯，脈道斂束無(wú)汗——省文。衛(wèi)遏營(yíng)郁，肌表閉郁,①衛(wèi)陽(yáng)郁閉較重②體質(zhì)素弱,衛(wèi)陽(yáng)不能及時(shí)達(dá)表抗邪,,,3、太陽(yáng)溫?。骸静∫颉繙?zé)嵝皻馔庖u【病機(jī)】外感溫?zé)嶂?，邪犯肺衛(wèi)，

18、致熱邪傷津【脈證主要特征】發(fā)熱而渴，不惡寒，脈浮數(shù),,【脈證分析】發(fā)熱——衛(wèi)陽(yáng)與溫?zé)嵝皻庀酄?zhēng)渴——邪熱傷津不惡寒——①初期溫?zé)釆A風(fēng)侵襲肺 衛(wèi)，故輕微短暫的惡風(fēng)寒； ②中后期以傷陰液為主， 故不惡寒；,太陽(yáng)中風(fēng)、傷寒、溫病的鑒別：,,,,,,,,,,,,,證名,病因,同,異,主 癥,病機(jī),治法,

19、,,,,中風(fēng),傷寒,溫病,寒風(fēng),風(fēng)寒,風(fēng)熱,發(fā)熱惡寒 脈浮,惡寒重、發(fā)熱輕、頭痛、汗出、脈緩。,惡寒發(fā)熱皆重、頭痛、無(wú)汗、脈緊。,發(fā)熱重、惡寒輕、口渴、脈數(shù) 。,營(yíng)衛(wèi)不調(diào),衛(wèi)閉營(yíng)郁,風(fēng)熱外襲,解肌祛風(fēng),辛溫發(fā)汗,辛涼清解,,,病癥,,,病機(jī),身灼熱脈陰陽(yáng)俱浮自汗出身重多眠睡鼻息必鼾語(yǔ)言難出,邪熱壅盛，灼傷津液，其熱更熾。邪熱充斥內(nèi)外。熱迫津泄。熱壅氣滯，經(jīng)脈不利?；驘崾麣鉄崾⑸窕?。邪熱壅肺，

20、呼吸不利。熱盛神昏，或熱擾心神,,,,,,,,若發(fā)汗已（誤用辛溫發(fā)汗）：,誤治后的變證,,,病癥,,,病機(jī),小便不利直視失溲,誤下重傷津液，化源枯竭。津傷熱熾，精氣不能上注于目。熱盛神昏，關(guān)門不固。,,,,若被下者：,誤治后的變證,以上諸癥反映了風(fēng)溫誤下，致熱愈熾而津愈傷，真陰枯竭之象。,,,病癥,,,病機(jī),發(fā)黃如驚癇，時(shí)瘛疭若火熏之,熱盛熏灼肝膽，肝失疏泄，膽汁外溢。熱迫神明，引動(dòng)肝風(fēng)?；鹦皞麪I(yíng)，瘀熱郁蒸。,,

21、,,若被火者：,誤治后的變證,預(yù)后：一逆尚引日，再逆促命期,附：關(guān)于“風(fēng)溫”病名的討論。,諸家看法頗不一致，歸納起來(lái)有以下幾種觀點(diǎn)：認(rèn)為病因既有風(fēng)邪，又有溫邪（從外因來(lái)解釋）。如方有執(zhí)曰：“風(fēng)溫，謂觸犯于溫而有風(fēng)也。”認(rèn)為是溫病誤汗，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，鼓蕩溫邪（從內(nèi)因來(lái)解釋），如章虛谷曰：“誤發(fā)其汗，反傷津氣，助其邪勢(shì)。故身更灼熱。因而勾起其肝風(fēng)，鼓蕩其溫邪，故名曰風(fēng)溫”。認(rèn)為是溫病為風(fēng)藥所壞（從誤治來(lái)解釋）如程郊倩曰：“未發(fā)汗只是溫，

22、發(fā)汗已身灼熱，則現(xiàn)為風(fēng)藥所壞，遂名風(fēng)溫。”認(rèn)為風(fēng)溫是指溫邪犯肺之證，如近人王永謙。,【原文】傷寒一日，太陽(yáng)受之，脈若靜者，為不傳；頗欲吐，若躁煩，脈數(shù)急者，為傳也。（4）【原文】傷寒二三日，陽(yáng)明少陽(yáng)證不見者，為不傳也。（5）【原文】傷寒六七日，無(wú)大熱，其人躁煩者，此為陽(yáng)去入陰故也。（269）【原文】傷寒三日，三陽(yáng)為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也。（270）,辨?zhèn)髯兗坝鈺r(shí),如何判斷傳與不傳？,,傷寒一日,脈靜

23、——不數(shù)急——不傳 （無(wú)變化）頗欲吐——少陽(yáng)躁煩——陽(yáng)明脈數(shù)急——里熱,邪傳他經(jīng),,,傷寒二三日——陽(yáng)明、少陽(yáng)證不見——不傳。,,,傷寒六七日,無(wú)大熱躁煩,陽(yáng)明少陽(yáng)三陰,表證傳里,傷寒三日,反能食、不嘔,不傳三陰,,,,,,,,【原文】太陽(yáng)病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。若欲作再經(jīng)者，針足陽(yáng)明，使經(jīng)不傳則愈。（8） 【詞解】 ①行其經(jīng)盡：指太陽(yáng)之邪行經(jīng)之期已完了。 ②欲作再經(jīng)：

24、指邪將傳于陽(yáng)明?！咎嵋刻?yáng)病經(jīng)盡自愈及預(yù)防傳經(jīng)之法,,【討論】何以太陽(yáng)病七日能夠自愈？ 以行其經(jīng)盡故也。所謂“行其經(jīng)盡”，注家有兩種解釋，一是日傳一經(jīng)，六日傳盡六經(jīng)，如方有執(zhí)等；一是行太陽(yáng)本經(jīng)，如周禹載等。我們認(rèn)為行其本經(jīng)說(shuō)比較合理 。太陽(yáng)病自愈，何以單提頭痛？ 頭為諸陽(yáng)之會(huì)，太陽(yáng)病必然頭痛，故頭痛的減輕與否。決定預(yù)后。,,欲作再經(jīng)，何以要針足陽(yáng)明？ 欲作再經(jīng)，是

25、指病至第七日尚未痊愈而邪氣有向陽(yáng)明傳變的趨愈，針足陽(yáng)明的經(jīng)穴（如足三里、趺陽(yáng)）使其經(jīng)氣流暢，抗病力增強(qiáng)，則邪氣不得內(nèi)傳，仍可出太陽(yáng)之表而愈。這與《全匱要略》“知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的精神是一致的。,,【原文】 太陽(yáng)病，欲解時(shí)，從已至未上（9） 陽(yáng)明病，欲解時(shí)，從申至戌上。（193） 少陽(yáng)病，欲解時(shí)，從寅至辰上。（272） 太陰病，欲解時(shí)，從亥至丑上。（275） 少陰病，欲解時(shí)，從子至寅上。（291） 厥陰病，欲解時(shí)

26、，從丑至卯上。（328）【提要】六經(jīng)病欲愈的大約時(shí)間。,,【討論】1、六經(jīng)病欲解的時(shí)間與自然界陽(yáng)氣的盛衰有關(guān)。 ——人身陰陽(yáng)消長(zhǎng)與自然界陽(yáng)氣盛衰及六經(jīng)病陽(yáng)氣旺盛有一定的時(shí)間關(guān)系2、六經(jīng)病各隨其主氣而解： ——以太陽(yáng)為例，太陽(yáng)病欲解時(shí)是已至未上，（9時(shí)至午后3時(shí)）正午為陽(yáng)中之陽(yáng)，太陽(yáng)為巨陽(yáng)，人體陽(yáng)氣，此時(shí)最旺盛，這就為祛邪創(chuàng)造了最有利的時(shí)機(jī)，故太陽(yáng)之邪藉其主氣之時(shí)而解。,,3、六經(jīng)病欲解的大致規(guī)律： ——三陽(yáng)病

27、欲解是從平旦至黃昏：即從3點(diǎn)至21點(diǎn)白晝陽(yáng)旺之時(shí) ——三陰病欲解是從人定到日出：即21點(diǎn)至7點(diǎn)半夜以后陽(yáng)生之時(shí),,【原文】 風(fēng)家表解而不了了者，十二日愈。（10）【詞解】 ①風(fēng)家：易患外感病的病人。 ②不了了：沒有完全爽適?！咎嵋款A(yù)測(cè)太陽(yáng)病邪解之后病愈日期。,,【討論】 風(fēng)家表解——表證已罷 不了了——正氣未復(fù)為什么要十二日才愈呢？ 五天為一候，七天為太陽(yáng)病愈期，如果表解

28、而尚未了了的，一般再過(guò)一候，待五臟元?dú)饣謴?fù)，即可痊愈。十二日愈，是指整個(gè)病期,當(dāng)靜養(yǎng)以待，一候自愈,,,【提要】,指出外感病陰陽(yáng)兩大辨證總綱。,【原文】 病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽(yáng)也；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰也。發(fā)于陽(yáng)，七日愈；發(fā)于陰，六日愈。以陽(yáng)數(shù)七，陰數(shù)六故也。（7）,辨病發(fā)于陽(yáng)、病發(fā)于陰,,【討論】 歷代醫(yī)家對(duì)“發(fā)于陽(yáng)”和“發(fā)于陰”持有不同意見 認(rèn)為發(fā)于陽(yáng)是發(fā)于“三陽(yáng)”，發(fā)于陰是發(fā)于“三陰”

29、 尤在涇：“發(fā)于陽(yáng)者病在陽(yáng)之經(jīng)也，以寒加陽(yáng)，陽(yáng)氣被郁，故發(fā)熱而惡寒。發(fā)于陰者病在陰之經(jīng)也，以陰加陰，無(wú)陽(yáng)可郁，故無(wú)熱但惡寒也”。認(rèn)為發(fā)于陽(yáng)是發(fā)于太陽(yáng)，發(fā)于陰是發(fā)于少陰 《外臺(tái)》說(shuō)：“病發(fā)熱而惡寒者，發(fā)于陽(yáng)；無(wú)熱惡寒者，發(fā)于陰。發(fā)于陽(yáng)者可攻其外；發(fā)于陰者可溫其內(nèi)，發(fā)表以桂枝湯，溫里宜四逆”。,,認(rèn)為發(fā)于陽(yáng)，發(fā)于陰都是發(fā)于太陽(yáng)。 方有執(zhí)曰：“凡在太陽(yáng)，皆惡寒也。發(fā)熱惡寒者，中風(fēng)即發(fā)熱

30、，以太陽(yáng)中風(fēng)言也……無(wú)熱惡寒者，傷寒或未發(fā)熱，故曰無(wú)熱，以太陽(yáng)傷寒言也?！贝苏f(shuō)則與現(xiàn)今教材提法較為合拍。,【原文】病人身太熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也。（11）【提要】從病人喜惡，辨真寒假熱、真熱假寒證?！居懻摗可泶鬅幔从靡隆幒畠?nèi)盛，虛陽(yáng)浮越于外身大寒，反不欲近衣——邪熱壅盛，陽(yáng)氣不能透達(dá)于外,辨寒熱真假,第二節(jié)　太陽(yáng)病本證,【原文】太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)

31、，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。（12）,、中風(fēng)表虛證,（一）桂枝湯證,陽(yáng)浮而陰弱:,有兩方面含義：,脈象,,輕按則浮，故稱陽(yáng)浮,重按則弱，故稱營(yíng)弱,,脈浮弱（緩）,病機(jī),,衛(wèi)氣浮盛，則陽(yáng)浮,營(yíng)陰不足，則陰弱,,營(yíng)衛(wèi)不和,脈證,,嗇嗇惡寒,淅淅惡風(fēng),,衛(wèi)失溫煦,汗出肌腠疏松,不耐風(fēng)襲,翕翕發(fā)熱：,衛(wèi)陽(yáng)浮盛于外，與邪相爭(zhēng),汗出：,衛(wèi)外不固，營(yíng)陰外泄,鼻鳴干嘔：,表邪不解，里氣不和,,肺氣不利,,

32、鼻鳴,胃氣上逆,,干嘔,病機(jī)：,外邪襲表，衛(wèi)陽(yáng)不固，營(yíng)陰外泄,【治法】解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),【方藥】桂枝湯,桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草二兩（炙） 生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘）,,桂枝 辛溫，溫經(jīng)通陽(yáng)，疏風(fēng)散寒,芍藥 酸苦微寒，斂陰和營(yíng),,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),生姜 益脾和胃，辛散止嘔，助桂枝調(diào)衛(wèi),大棗 味甘，補(bǔ)中和胃，助芍藥益陰和營(yíng),,調(diào)和營(yíng)衛(wèi),甘草 補(bǔ)中益氣，調(diào)和諸藥,桂、姜配棗、草,辛甘相合，陽(yáng)氣乃生,,芍藥配

33、棗、草,,酸甘相合，陰氣乃生,外調(diào)營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)和脾胃，滋陰和陽(yáng)，調(diào)和氣血。,群方之祖,上五味，呋咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服，依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二、三劑。禁生冷、粘滑

34、、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。,煎服調(diào)護(hù)方法,①藥后啜粥 ②溫覆微汗 ③獲效停藥 ④未效守方 ⑤藥后忌口,煎服調(diào)護(hù)方法,【原文】太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，桂枝湯主之。（13）,脈證,,發(fā)熱：感受外邪，衛(wèi)陽(yáng)浮盛于外，與邪相爭(zhēng),汗出：衛(wèi)外不固，營(yíng)陰外泄,惡風(fēng)：衛(wèi)失溫煦，汗出腠理疏松，不耐風(fēng)襲,頭痛：外感風(fēng)寒，太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行不利,風(fēng)寒外襲，衛(wèi)外不固，

35、營(yíng)陰外泄,病機(jī)：,【原文】太陽(yáng)病，發(fā)熱汗出者，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。（95）,衛(wèi)強(qiáng)：,衛(wèi)氣浮盛于體表，與外邪相抗?fàn)?,發(fā)熱,營(yíng)弱：,“陽(yáng)浮者，熱自發(fā)”,衛(wèi)外失職，營(yíng)陰不能內(nèi)守,,汗出,“陰弱者，汗自出”,榮弱衛(wèi)強(qiáng),病機(jī),,,陽(yáng)浮而陰弱,,營(yíng)衛(wèi)不和,發(fā)熱汗出：,太陽(yáng)中風(fēng)證,桂枝湯,【原文】太陽(yáng)病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。（24）,反煩不解：,病重藥輕，服湯后正氣得藥力之助，欲驅(qū)邪

36、外出，正邪相爭(zhēng)較劇，致煩悶不解,治療：,針?biāo)幉⑴e,,先刺風(fēng)池、風(fēng)府,,疏通經(jīng)脈以泄邪氣,桂枝湯,,解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),【原文】太陽(yáng)病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯。（42）【原文】太陽(yáng)病外證未解，不可下也，下之為逆，欲解外者，宜桂枝湯。（44）【原文】太陽(yáng)病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）【原文】傷寒發(fā)汗已解，半日許復(fù)煩，脈浮數(shù)者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯。（57）,【原

37、文】病常自汗出者，此為榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈，宜桂枝湯。（53）,【原文】病人藏?zé)o他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也。先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯。（54）,桂枝湯治療雜病,劉渡舟醫(yī)案：李某某，女，53歲?；缄嚢l(fā)性發(fā)熱汗出一年余，每天發(fā)作二到三次。前醫(yī)按陰虛發(fā)熱冶療，服藥二十余劑罔效。問(wèn)其飲食，二便尚可，視其舌淡苔白，切其脈緩軟無(wú)力。辨為營(yíng)衛(wèi)不和 ，衛(wèi)不護(hù)營(yíng)之

38、證。當(dāng)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，用發(fā)汗以止汗的方法，為疏桂枝湯：　　桂枝9克，白芍9克，生姜9克，炙甘草6克，大棗12枚，2劑?！　》幒?，啜熱稀粥，覆取微汗而病瘳?！　?《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996：3,一．營(yíng)衛(wèi)不和,岳美中醫(yī)案：張某某，女，l5歲，發(fā)熱半年余，體溫高達(dá)40℃，多方治療無(wú)效，且但渴不多欲，二便自調(diào)，舌淡苔黃，發(fā)熱惡風(fēng)，脈見浮緩，時(shí)有汗出。診為中風(fēng)證未罷，營(yíng)衛(wèi)失和，用桂枝湯3劑，如法服用而痊愈?！　　?/p>

39、桂枝湯類方證應(yīng)用研究》1989：64,二．高熱,劉少軒醫(yī)案：林某某。青年漁民，文關(guān)島人。體素健壯，某年夏天午飯后，汗?jié)n未干，潛入誨中捕魚，回家時(shí)汗出甚多，自此不論冬夏晝夜，經(jīng)常自汗出。曾就診數(shù)處，以衛(wèi)陽(yáng)不固論治，用玉屏風(fēng)散及龍，牡、麻黃根等，后來(lái)亦用桂枝湯加黃芪，均梢愈而復(fù)發(fā)。嗣到某醫(yī)院診治，疑有肺結(jié)核，經(jīng)x光透視，心肺正常。,三、自汗,,經(jīng)過(guò)年余，體益疲乏，皮膚被汗浸成灰白色，汗孔增大，出汗時(shí)肉眼可見。汗出雖多但口不渴，尿量減少，流汗

40、時(shí)間午、晚多而上午止，清晨未起床前，略止片刻。自覺肢末麻痹，頭暈，脈浮緩重按無(wú)力。治宜微發(fā)其汗而調(diào)營(yíng)衛(wèi)，處方：,,桂枝梢9克，杭白芍9克，炙甘草3克，大棗7枚，生姜9克，　　水一碗煎六分。清晨睡醒時(shí)服下，囑少頃再吃熱粥一碗，以助藥力，靜臥數(shù)小時(shí)。避風(fēng)。服藥后全身溫暖，四肢舒暢，汗已止。仍照原方加黃苠15克，服法如前，但不啜粥，連進(jìn)2劑，竟獲全功。其后體漸鯉壯，七年未發(fā)?！　?福建中醫(yī)藥1961；（5）：35）,第二節(jié)　太陽(yáng)病本證,、

41、中風(fēng)表虛證,（二）桂枝湯禁例,【原文】……桂枝本為解肌，若其人脈浮緊，發(fā)熱汗不出者，不可與之也。常須識(shí)此，勿令誤也。（16）,桂枝湯：解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),,治療太陽(yáng)中風(fēng)證,脈浮緊，發(fā)熱汗不出,,太陽(yáng)傷寒證,桂枝湯,,,,方中無(wú)麻黃而發(fā)汗之力弱,有芍藥酸斂而能使邪氣閉郁,桂枝湯,【原文】若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）,桂枝湯：辛甘溫之劑,,辛溫助熱,甘味助濕,酒客：,濕熱內(nèi)蘊(yùn),,濕熱壅遏胃氣上逆,,嘔,濕

42、熱內(nèi)蘊(yùn),,,桂枝湯,【原文】凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19）,桂枝湯：辛甘溫之劑,辛溫助熱，熱盛胃逆則吐,,熱傷血絡(luò)則吐膿血,內(nèi)熱盛者,,,桂枝湯,第二節(jié)　太陽(yáng)病本證,（三）桂枝湯證兼證,1.桂枝加葛根湯證,【原文】太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。（14）,脈證,,太陽(yáng)病，汗出惡風(fēng)：,風(fēng)寒外束，營(yíng)衛(wèi)不和,項(xiàng)背強(qiáng)幾幾：,風(fēng)寒外束，太陽(yáng)經(jīng)氣運(yùn)行不利，經(jīng)脈失于濡養(yǎng),,,太陽(yáng)中風(fēng)兼太陽(yáng)經(jīng)氣不舒,【治法】解肌祛風(fēng)，調(diào)

43、和營(yíng)衛(wèi)，升津舒筋,【方藥】桂枝加葛根湯,桂枝 芍藥 生姜 大棗 甘草,,,解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),葛根,解表、升津液、舒筋脈,,上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。,一．項(xiàng)背拘急,劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，41歲?；疾∫讶拢?xiàng)背強(qiáng)緊，顧盼俯仰不能自如，自汗出而惡風(fēng)。間其大便稀溏，每日二三次，伴有脫肛與后重等癥。切其脈浮，視其舌苔白潤(rùn)。

44、辨為桂枝加葛根湯證，其大便溏薄，肛腸下墜后重，則為陽(yáng)明受邪升清不利之象，為“太陽(yáng)陽(yáng)明合病”。處方：　　桂枝15克，白芍15克，葛根l6克，生姜12克，炙甘草10克，大棗12枚。服藥后，不須啜粥，連服7劑，諸癥霍然?！　?《劉渡舟臨證驗(yàn)案精選》1996；140),二、落枕,程昭寰醫(yī)案：馬某某，男，18歲?；悸湔?，每年3—5次，發(fā)作時(shí)頭不能側(cè)顧，項(xiàng)強(qiáng)及有背拘急疼痛，每次發(fā)作針刺按摩3—5次，即能獲效。但偶感風(fēng)寒，旋又發(fā)作，偶有汗出，怕風(fēng)

45、，要求服中藥斷其根，乃用湯藥。就診時(shí)見：舌質(zhì)淡，苔薄白， 脈浮遲，余曰：疏一方．發(fā)作時(shí)服3劑，再發(fā)再服。疏方：　　桂枝9克，白芍9克，炙甘草9克，生姜6片，大棗5枚，葛根15克，當(dāng)歸12克?！　∪绱朔?次，遂不再發(fā)?！　。ā秱奈颉?989：81）,2.桂枝加厚樸杏子湯證,【原文】太陽(yáng)病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。（43）【原文】喘家，作桂枝湯，加厚樸杏子佳。（18）,脈證,,發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)、頭痛：,

46、太陽(yáng)中風(fēng)證,喘：,風(fēng)寒迫肺，肺氣上逆,病機(jī)：,風(fēng)寒襲表，營(yíng)衛(wèi)不和，肺氣上逆,【治法】解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，降氣平喘,【方藥】桂枝加厚樸杏子湯,桂枝 芍藥 甘草 生姜 大棗,,解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),杏仁,,,苦溫，止咳定喘,厚樸,苦辛溫，消痰下氣平喘,,通腑氣以降肺氣,咳喘（感冒并發(fā)肺炎）,劉渡舟醫(yī)案：劉某某，男，33歲，1994年1月25日初診。感冒并發(fā)肺炎，口服先鋒4號(hào)，肌注青霉素，身熱雖退，但干咳少痰，氣促作喘，胸悶。伴頭痛，汗

47、出惡風(fēng)，背部發(fā)涼，周身骨節(jié)酸痛，陰囊濕冷，舌苔薄白，脈來(lái)浮弦。證屬太陽(yáng)中風(fēng)，寒邪迫肺，氣逆作喘。法當(dāng)解肌祛風(fēng)，溫肺理氣止喘?！　」鹬?0克，白芍10克，生姜10克，炙甘草6克，大棗12克，杏仁10克，厚樸15克。　　服藥7劑，咳喘緩解，仍有汗出惡風(fēng)，晨起吐稀白痰。上方桂枝、白芍、生姜增至12克。又服7劑，咳喘得平，渚癥悉除。醫(yī)院復(fù)查，肺炎完全消除。,3.桂枝加附子湯證,【原文】太陽(yáng)病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風(fēng)，小便難，四肢微急，難

48、以屈伸者，桂枝加附子湯主之。（20）,脈證,,汗漏不止：,過(guò)汗傷陽(yáng)，陽(yáng)虛失于固攝,惡風(fēng)：,表邪不解陽(yáng)虛失于溫煦，腠理不固，不耐風(fēng)襲,小便難：,陽(yáng)虛不能化氣行水，汗多陰虧化源不足,四肢微急難以屈伸：,陽(yáng)虛失于溫煦，陰虛失于濡潤(rùn),病機(jī)：表證不解，陽(yáng)氣不足，陰亦虛弱,治法：扶陽(yáng)解表,方藥：桂枝加附子湯,桂枝三兩（去皮） 芍藥三兩 甘草三兩（炙）生姜三兩（切） 大棗十二枚（擘） 附子一枚（炮，去皮，破八片）,桂枝 芍藥

49、 生姜 大棗 甘草,,解肌祛風(fēng)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),附子,,溫經(jīng)扶陽(yáng)固表止汗,一．陽(yáng)虛漏汗,余無(wú)言醫(yī)案；顧某，衛(wèi)氣素虛，皮毛不固，動(dòng)則汗出，忽感風(fēng)邪．始則嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，繼則翕翕發(fā)熱，頭項(xiàng)強(qiáng)痛，腰臀痠楚，間以惡心，自汗淋漓。遷延兩日，病勢(shì)有增，四肢拘急，屈伸不利，手足發(fā)涼，十指尤冷。延余就診，見其面帶垢晦，怯手，縮足，自汗頗多，氣息微喘。此太陽(yáng)表證，衛(wèi)虛未厥，必需一鼓而克之，否則顧此失彼，難保無(wú)肢厥抓沉之虞。乃處以桂枝加附子湯： 桂

50、枝9克，赤芍12克，炙甘草7克，熟附片15克，生姜4克，大棗10枚?！　?劑而愈?！　?江蘇中醫(yī)1959；（5）：16),6.桂枝新加湯證,【原文】發(fā)汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之。（62）,脈證,,身疼痛：,氣血不足，筋脈失養(yǎng)；表邪未盡,脈沉遲：,氣血不足，營(yíng)陰耗傷,發(fā)熱汗出惡風(fēng)：,病機(jī)：營(yíng)衛(wèi)不和，氣營(yíng)不足，經(jīng)脈失養(yǎng),太陽(yáng)中風(fēng)證,治法：調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，益氣和營(yíng),方藥：桂枝新加湯,桂枝三兩（去皮） 芍藥四