全胃腸外營養(yǎng)tpn的護理

1、全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的護理,,,,主要內(nèi)容,概念,適應癥,并發(fā)癥,護 理,輸注,配制,病情觀察,禁忌癥,一、概 念,全胃腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營養(yǎng)液來供給病人所需要的全部營養(yǎng)物質(zhì)，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水,TPN的組成--碳水化合物,葡萄糖主要能量來源(4kcal/g)

2、 ，供能達50-60%為促進合成代謝和葡萄糖的利用，可按比例增加胰島素，一般為：3-4g糖+1U胰島素經(jīng)周圍靜脈輸入時濃度＜20%，以防靜脈炎,TPN的組成-----脂肪乳,高能物質(zhì)(9.3kcal/g)，提供20％～30％的非蛋白熱量，應激狀態(tài)可達50％脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源時，可發(fā)生酮癥；一般主張采用雙能源系統(tǒng)（脂肪乳——葡萄糖）,,總熱量,一般原則至

3、少供應30kcal/kg/24hr營養(yǎng)不良時則應達45kcal/kg/24hr，以達到較好的正氮平衡高分解代謝時則應達50～60kcal/kg/24hr,TPN的組成-----氨基酸,是腸外營養(yǎng)的唯一氮源TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100-150:1 ，此時氨基酸利用最佳。單獨輸注氨基酸，起不到促進蛋白合成的作用,,TPN 組成 ——水、電解質(zhì)和微量元素,是組織和體液的重要成分維持

4、機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝維護各種酶的活性水份占成人體重的50％-70％，一般成人每日生理需要量為30-40ml/kg/d,每日電解質(zhì)需要量,TPN 組成 ——維生素,水溶性、脂溶性機體無水溶性維生素儲備短期禁食（2－3周）不會產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏,二、TPN適應癥,三、TPN禁忌證（相對禁忌）,1.胃腸道功能正常，適應腸內(nèi)營養(yǎng) 2.心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者 3.需急診手術(shù)，不因應用TPN而耽誤時間4.不可治愈、

5、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,四、TPN并發(fā)癥,導管并發(fā)癥 ① 中心靜脈置管并發(fā)癥 空氣栓塞、氣胸血胸、心包填塞等 ② 中心靜脈導管留置階段并發(fā)癥 空氣栓塞、心臟穿孔、心內(nèi)膜炎、靜脈內(nèi)血栓形成、導管栓塞、乳糜胸等,四、TPN并發(fā)癥,感染并發(fā)癥  ① 導管敗血癥  ② 營養(yǎng)液污染,四、TPN并發(fā)癥,代謝性并發(fā)癥①低血糖②高血糖、高滲性非酮性昏迷 ③肝功能損害④必需

6、脂肪酸缺乏,四、TPN并發(fā)癥,⑤電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏 ⑥血清氨基酸譜不平衡 ⑦腸屏障功能減退 ⑧膽汁淤積、結(jié)石,,護 理,輸注護理,配 制,病情觀察,五、護理-TPN的配制要求,環(huán)境要求 配制間應設有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測設備及通風換氣設施，保證配制間溫度20℃-25℃，相對濕度70％以下，保持空氣流通,無菌操作,潔凈寬敞的工作區(qū),設備 靜脈藥物配置中心 符合國際標準，依據(jù)藥物特性設計的工作環(huán)境。潔凈層流

7、臺是配制中心的最重要的凈化設備。它是通過加壓風機將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺內(nèi)的區(qū)域，最終達到局部百級的操作環(huán)境,五、護理-TPN的配制要求,五、護理-TPN的配制要求,操作 專人負責-藥劑師 營養(yǎng)液必需專人按照無菌操作要求在潔凈臺上配制，配制前后必需做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)無菌環(huán)境，每月進行空氣培養(yǎng)及潔凈臺培養(yǎng)，配制前20 min啟動潔凈臺，入室必須換鞋，更換消毒衣，戴好口罩帽子，配制前洗手，戴手套，配制時

8、嚴格按無菌操作及配制程序進行,1. 配制前準備：根據(jù)醫(yī)囑單準備所需藥品及用品；檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，核對營養(yǎng)配方，包括床號、姓名、年齡、性別等----查對配制前要求操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應卷在手套內(nèi)。,五、護理-TPN配制程序,配制流程 先將電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素注入葡萄糖或氨基酸液中；磷酸鹽注

9、入另一瓶葡萄糖或氨基酸中脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與雜質(zhì)，如混合液清亮無雜質(zhì)，再將肪乳注入營養(yǎng)袋中，充分混合再次檢查,五、護理-TPN配制程序,操作細節(jié) 在配制過程中隨時擦凈操作臺上的安剖碎屑，以免將營養(yǎng)袋扎漏。隨時用75％酒精消毒手套和操作臺配制中應按每位患者用藥標簽順序逐一進行配制，每完成一份配制工作，應立即清理干凈如果配制過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異常

10、現(xiàn)象，應立即停止配制，及時與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時應重新配制,強調(diào)：,五、護理-TPN配制注意事項,1.注意藥物配伍禁忌 鈣與磷制劑混合后形成磷酸鈣沉淀----先用磷制劑與液體混合后，再加入鈣制劑并適當振搖則不產(chǎn)生沉淀 硫酸鎂不能與氯化鈣配伍 微量元素不能和維生素加在一起 電解質(zhì)不應直接加到脂肪乳中 抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營養(yǎng)混合液中，應單獨輸注,五、護理-T

11、PN配制注意事項,2.胰島素與維生素C并用 維生素C在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導致胰島素失活，可降低胰島素的效價，由于維生素C注射液穩(wěn)定，PH值為6.0-6.2之間，接近中性，因此可以把維生素C注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導入營養(yǎng)袋中，避免直接接觸,3.配好的TPN每袋應標記患者的姓名、床號、科室、配制時間以及配制者簽名 4.配好的TPN應在24小時內(nèi)用完。如暫時不用可放置于4-10℃冷藏柜中。儲存

12、時間不能超過48小時 放置時間長，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產(chǎn)生水油分離現(xiàn)象不能輸注。使用前1～2 h取出置于室溫下,五、護理-TPN配制注意事項,,配制過程,成品,1.經(jīng)周圍靜脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,五、護理-輸入途徑,五、護理-輸液速度,按計劃勻速輸入營養(yǎng)液有利于營養(yǎng)成分的吸收和利用過快輸入可產(chǎn)生高滲性利尿，高滲性非酮性昏迷；過慢輸注，不能完成當日的輸入量，可引起低血糖反應，達不

13、到病人當日的熱量；時快時慢可影響能量的利用。勻速輸入中斷時間＜2 min(導管阻塞及低血糖反應),關(guān)鍵詞均勻 輸液泵,五、護理-輸入導管的護理,觀察：穿刺點有無滲血，紅腫 患者有無呼吸困難等癥狀 中心靜脈的長度換藥：定時更換敷料，保持局部清潔干燥 封管：輸液完畢--先用NS沖洗--25U/ml肝素液5ml封管,氣胸空氣栓塞,感 染,導管脫出,通

14、暢VS堵塞,五、護理-輸入導管的護理,注意：靜脈輸液管每天更換，接連處用無菌 敷料包好保持無菌注意：中心靜脈導管不能用于抽取血標本,五、護理- 病情觀察,①定期對病人進行營養(yǎng)評估②觀察并記錄24h液體出入量③監(jiān)測血糖水平、血清電解質(zhì)水平、血氣分析、肝腎功能等,五、護理- 病情觀察,電解質(zhì),總結(jié)-合理運用TPN,符合個體的生理需求個體化營養(yǎng)評估，調(diào)整營養(yǎng)成份配比制劑間的配伍及配制順序腸功能恢復，及早腸內(nèi)營養(yǎng),,Thank Yo