全胃腸外營養(yǎng)tpn

1、全胃腸外營養(yǎng)(TPN),江漢大學(xué)附屬醫(yī)院普外科 魏剛,營養(yǎng)狀況評估,㈠患病對飲食的影響㈡有無消化道疾病或手術(shù)史㈢內(nèi)分泌代謝性疾?、钀盒阅[瘤,病史,㈠ 體重: (與標(biāo)準(zhǔn)體重比)　　　●80%～90%(輕度)　　　●70%～79%(中度)　 ●＜70%(重度)㈡皮膚粘膜色澤、毛發(fā)㈢皮皺厚度:脂肪貯量㈣上臂周徑:肌肉及脂肪,體檢,輔檢,㈠氮平衡測定：攝入氮－排出氮＝　　　　　　

2、　攝入蛋白量/6.25-24h尿氮＋３㈡肌酐身高指數(shù)：＞90%為理想㈢淋巴細(xì)胞計數(shù)：＜1.5G/L㈣血清蛋白質(zhì)：●白蛋白： T1/2為20d， ＜35g/dL ●前白蛋白： T1/2為2d， ＜0.2g/L●轉(zhuǎn)鐵蛋白： T1/2為8d， ＜2.0g/L,能量需要的估算,●法１：公式法 男：66.5+13.7×W+5.0×H-6.8×A 女：655.1+9.56×W+1.85

3、×H-4.68×A●法２：估算法　25 ～ 30kcal/kg/d 肥胖者另加20%,基礎(chǔ)能量消耗(BEE),營養(yǎng)要素,葡萄糖,●組織最大利用速度：5mg/kg/min●不良影響 ：①肝內(nèi)脂肪沉積②高血糖③RQ上升至1.0致呼吸功能不全,脂肪乳,●主要成分為甘油三酯和卵磷脂●LCT： 肝內(nèi)脂肪沉積　MCT：不含必需脂肪酸●１:１●應(yīng)激越重，脂肪乳劑比例越大 如7 : 3 、 6 :

4、4,氨基酸,●1 ～ 1.5g/(kg.d)，高分解時1.5 ～ 2.0(kg.d)●必需 氨基酸●支鏈氨基酸：肝功能不全●谷氨酰胺：20 ～ 40g/d或0.3 ～ 0.5/(kg.d),微量元素與維生素,㈠微量元素(Addamel)：●主要有Fe、Zn、Cu、Se、Mn等●TPN一個月以上者㈡維生素●脂溶性(Vitalipid)：VitA、D 、E 、K●水溶性(Soluvit)：葉酸、B族、VitC,水、電解質(zhì),㈠

5、日生理需要量：●Water：2.0 ～ 3.0L (5% 、10% G. S. ) (1500ml/M2 另內(nèi)生水200ml/M2 )●Sod. Chloride：4.5 ～ 9.0g(17mmol＝1.0g)●Pot. Chloride：3 ～ 6g(1.0mmol/kg/d) (13.4mmol＝1.0g),㈡需補給量：●

6、10% Cal. Gluconate：10 ～ 20ml ● 25% Mag. Sulfate：5 ～ 10ml ●甘油磷酸鈉：10ml●5% Sod.Bicarbonate(mmol):(12mmol=1.0g) (22-HCO3-)×0.2W(kg),生長激素,●高代謝貯氮功能低患者●增加蛋白質(zhì)合成，增強免疫功能,TPN適應(yīng)證,首選適應(yīng)證,●腸瘺●短腸綜合征●大面積燒傷●急性腎衰●肝功

7、能衰竭,次選適應(yīng)證,●大手術(shù)圍手術(shù)期●急性重癥胰腺炎●放化療嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)●放射性腸炎●術(shù)后腸梗阻●Crohn病●潰瘍性結(jié)腸炎,途徑與方法,㈠途徑：①經(jīng)周圍靜脈：短于２周②經(jīng)中心靜脈(PICC)：護理?、娣椒ǎ骸o菌配制三升袋　輸液泵24h遞增量靜滴,TPN配制,葡萄糖,㈠150 ～ 400g/d㈡1g→4kcal㈢10g：1u (DM 則 4 ～ 5g： 1u)㈣5% 、10% 、50%,脂肪乳,㈠20%

8、、30% Lipovenos 　 或 Intralipid 250ml㈡1g →9kcal 或10% 1ml → 0.9kcal,氨基酸,㈠8.5% 、11.4% Novamin 250ml㈡非蛋白熱卡/氨基酸：●普通：150kcal：1g×6.25●應(yīng)激：100kcal：1g×6.25,并發(fā)癥,代謝性,㈠低血糖㈡高滲性非酮癥性昏迷：最危險㈢低鈉低鉀低磷血癥㈣肝功能異常㈤膽囊結(jié)石㈥腸粘膜屏障功

9、能減退,感染性,●護理●抗凝!●拔管●培養(yǎng)與藥敏試驗●抗感染,中心靜脈性,●氣胸●空氣栓塞●導(dǎo)管位置不當(dāng)●靜脈血栓形成,監(jiān)測指標(biāo),㈠脫水、水腫、發(fā)熱、黃疸㈡電解質(zhì)、血糖、血氣分析㈢肝、腎功能㈣白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、　淋巴細(xì)胞計數(shù)、氮平衡測定、體重,病例分析,病例1：患者男，67歲，60kg，因“突發(fā)劍突下痛８小時”入院，既往膽囊結(jié)石病史，診斷為急性膽源性胰腺炎(重癥)，APACHEⅡ評分12分，急診行膽囊切除

10、＋T管引流術(shù)?！　⌒g(shù)后第２天，T39oC ，術(shù)后第1天尿量1100ml，胃腸減壓量900ml，T管引流量400ml，血[K+][Na+] 分別為4mmol/L、140mmol/L。擬今日行TPN，請開出TPN配方。其中抗生素使用如下：Inj.N.S. 50ml i.v. Inj.Ceftazidime　1.0 　B.i.dInj.Tinidazole 100ml i.v. drop　B.i.d,,●總需要

11、量＝生理需要量＋額外丟失量●總補液量＝2500ml＋ 500ml+900ml+400ml●總需水量＝2500ml+500ml●總需鈉鹽量＝4.5g+1300ml×0.9g/dL●總需鉀鹽量＝60mmol+1300ml×4mmol/L×4 =81mmol●總能量需要：60kg×30kcal/kg=1800kcal●能量比：脂肪乳/葡萄糖＝1125kcal/675kcal=1.67:1●

12、非蛋白熱卡/氨基酸：1800÷100×6.25=112g,分析,Inj.10% G.N.S. 1000mlInj.10% Sod. Chloride 50ml Inj.5% G.S. 1500ml i.v.dropInj.20% Lipovenos 250ml all-in-oneInj.30% Lipovenos

13、250ml 150 ～ 200ml/hInj.11.4% Novamin 750ml Inj.8.5% Novamin 250mlInj.10% Pot.Chloride 60mlInj.Soluvit 1VialInj.Regular Insulin 18u,,思考題,病例2：患者女，67歲，50k

14、g，結(jié)腸癌術(shù)后 (T4 N2 M0 ) 3周，行開普拓＋5-氟脲嘧啶＋亞葉酸鈣方案化療，既往無特殊病史，今為化療第2天，精神食欲差，昨嘔吐5次含膽汁胃內(nèi)容物約1000ml，腹瀉8次量約500ml，尿量800ml。因完全不能進食，擬行TPN，試給出配方。提示：●總補液量＝生理需要量2.0L＋額外丟失量1.5L●總能量需要：50kg×25kcal/kg=1250kcal●能量比：脂肪乳/葡萄糖＝5:5 、4:6 、3:

15、7●非蛋白熱卡/氨基酸：1250÷150×6.25=52g,,Thank You !,(四)TPN適應(yīng)證 1 首選適應(yīng)證 2 次選適應(yīng)證(五)途徑與方法(六)TPN配制 1 葡萄糖 2 脂肪乳 3 氨基酸(七)并發(fā)癥 1 代謝性 2 感染性 3 中心靜脈性(八)監(jiān)測指標(biāo)(九)病例分析,(一)營養(yǎng)狀況評估