楊福弟全胃腸外營(yíng)養(yǎng)tpn

1、1,,,桂林市婦女兒童醫(yī)院 楊福弟,TPN的臨床應(yīng)用及護(hù)理進(jìn)展,,,2,內(nèi)容,,1,2,3,4,5,6,TPN的定義,TPN 的適應(yīng)癥和禁忌癥,TPN 的背景,TPN的配置及輸注,TPN的并發(fā)癥,TPN 護(hù)理,第一部分,TPN的定義,4,5,,一、TPN的定義,,Total Parenteral Nutrition，TPN又稱靜脈高營(yíng)養(yǎng)IntravenousHyperlimentation，IVH，即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸

2、造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來供應(yīng)病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。,第二部分,TPN的背景,6,一、外科營(yíng)養(yǎng)支持的歷史背景,1716年：william harvey建立血液循環(huán)系統(tǒng)學(xué)說1911年：kansch—外科術(shù)后靜脈輸入葡萄糖1940年：成功合成蛋白質(zhì)底物—游離氨基酸1961年：Grvid Wretlind脂肪乳劑的臨床運(yùn)用1966年Hermosura首次報(bào)告經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿剌置管術(shù)1968年：Stanley Dudrick等成功運(yùn)

3、用TPN,7,8,二、TPN 的背景,9,,二、TPN 的背景,第三部分,TPN的適應(yīng)癥和禁忌癥,10,11,三、TPN 的適應(yīng)癥和禁忌癥,,,適應(yīng)癥,禁忌癥,,,1,2,5,4,3,2,3,4,1,12,TPN 適應(yīng)證,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放射性腸炎 ④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克

4、或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,5,13,TPN 禁忌證,..……………………………………………..............,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,需急診手

5、術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間。,,,不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,1,2,3,4,,,,,第四部分,TPN的組成配置及輸注,14,15,“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）7%氨基酸（100ml含7克蛋白）3%氯化鈉 50~150ml10%氯化鉀 50~60ml25%硫酸鎂

6、 10ml10%葡萄糖酸鈣 5ml胰島素 （1u:3-12g糖）微量元素-安達(dá)美 水溶性維生素 1支脂溶性維生素 1支谷氨酰胺,-、TPN的組成（配方）,,,糖脂肪混合性能源中：糖/脂 =1~2/1,,,TPN的處方組成,TPN處方主要包含糖類、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素等成分?？筛鶕?jù)病情需要加入胰島素等藥物。通常情況TPN的處方總量為1.5L~2.5L。,16,17,T

7、PN的組成-----碳水化合物,葡萄糖： □ 首選和主要能量來源〔14kJ或 4kcal/g〕 □ PN中供能超過50％（一般為50-60%） □ 利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個(gè)單位胰島素 □高濃度（25％，50％），葡萄糖滲透壓高，對(duì)靜脈壁刺激性大，不能

8、經(jīng)周圍靜脈輸入 □ 利用限度5mg/kg/min □ 過量可致肝脂肪沉積 □ CO2生成過多，影響呼吸,,18,TPN的組成-----脂肪乳,高能物質(zhì)，每克氧化產(chǎn)熱9.3kcal，20％～30％的非蛋白熱量，應(yīng)激狀態(tài)可達(dá)50％；顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；肝臟對(duì)脂肪乳劑中間代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)具有重要作用，單脂肪

9、乳劑為非蛋白能源時(shí)，可發(fā)生酮癥；,,19,TPN的組成-----脂肪乳,脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（ω一3脂肪酸）：具有調(diào)節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應(yīng)和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。,,20,評(píng)價(jià)脂肪乳的主要指標(biāo),● 乳糜微粒的大小、均勻度 – 影響脂肪乳的清除和代謝● 磷脂/甘油三酯比例 – 影響甘油三酯和脂蛋白的代謝● 過氧化值 – 評(píng)價(jià)油脂新鮮度的指標(biāo)● 滲透壓 – 評(píng)價(jià)血管耐受性指標(biāo)

10、,LCT（甘油三酯的碳原子數(shù)8-12）提供EFA但代謝過程需要借助肉毒堿才能進(jìn)入線粒體氧化，而在應(yīng)激時(shí)，特別是感染時(shí)，肉毒堿產(chǎn)生不足，可能引起免疫封閉半衰期33分鐘,MCT分子量?。ǜ视腿サ奶荚訑?shù)8-12）水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪組織中貯存，也較少發(fā)生肝的脂肪侵潤(rùn)穿過線粒體時(shí)較少依賴肉毒堿，在所有組織中較LCT氧化更快更完全半衰期17分鐘,,比較,22,MCT/LCT的理化特性,MCT為飽和脂

11、肪酸，化學(xué)穩(wěn)定性好，不易發(fā)生過氧化反應(yīng)成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂對(duì)肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）,23,滲透壓,生理滲透壓值 280-310mOsm/LIntralipid® 10% 300mOsm/LIntralipid® 20% 350mOsm/L

12、Intralipid® 30% 310mOsm/L力能® 20% 273mOsm/L --- 輸注時(shí)病人耐受性更好，避免靜脈炎的發(fā)生,,,24,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,1.應(yīng)用PN的成人患者其營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患

13、者的代謝情況決定是否應(yīng)用脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D） 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版,,25,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用

14、中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C） 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版,,26,TPN的組成-----氨基酸,是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎(chǔ)需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100~150:1 ，此時(shí)氨

15、基酸利用最佳。,,27,TPN的組成-----谷氨酰胺,在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應(yīng)用二肽物質(zhì) （丙氨酰－谷氨酰胺）,,滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.4～6.0,28,TPN 組成 ——水、電解質(zhì)和微量元素,􀂃是組織和體液的重要成分⣷

16、07;維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝􀂃神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性􀂃維護(hù)各種酶的活性􀂃水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d,29,TPN 組成 ——維生素,􀂃1.水溶性、脂溶性。􀂃2.機(jī)體無水溶性維生素儲(chǔ)備。􀂃3.短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,30,TPN的組成----維

17、生素,1.水溶性、脂溶性維生素。2.機(jī)體無水溶性維生素儲(chǔ)備。3.短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,,31,TPN組成,全營(yíng)養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營(yíng)養(yǎng)液在體外預(yù)先混合在三升塑料袋內(nèi)，再同時(shí)輸入。各營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)，各司其職，最接近生理?xiàng)l件避免了單一營(yíng)養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應(yīng)。,

18、32,TPN的組成----微量元素,,,安達(dá)美,,別忘記,六大營(yíng)養(yǎng)素,1.糖類：是主要熱能來源，每克葡萄糖代謝可產(chǎn)熱量4.1Kcal。TPN處方中葡萄糖含量為5％~25％。對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為4~8克糖比1個(gè)單位胰島素。(利用受胰島素調(diào)控；對(duì)于創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個(gè)單位胰島素)，利用限度5mg/kg/min。2.脂肪：脂肪乳一般

19、濃度為10％、20％，每克可產(chǎn)熱量9.3Kcal，且可幫助脂溶性維生素的吸收。(脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d )3.氨基酸:是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源,熱量與氮之比為100~150:1 ，此時(shí)氨基酸利用最佳。人體所需氨基酸可分為必需氨基酸、半必需氨基酸和非必需氨基酸三類。為使人體保持正氮平衡．所輸氨基酸輸液中必須含有各一定比例的復(fù)方制劑，即非必需氨基酸與必需氨基酸總氮盈之比為2：l或3：1。,33,六大營(yíng)養(yǎng)素,4. 維生素：在體內(nèi)作為輔

20、酶或輔基的組成成分參于代謝過程，使機(jī)體各有關(guān)生化反應(yīng)能正常進(jìn)行。分脂溶性和水溶性兩大類?，F(xiàn)在常用于TPN的多數(shù)為復(fù)合維生素制劑。5. 電解質(zhì)：最常使用的有10％KCl和10％NaCl。成人每天的輸入量分別為Na+40~160 mmol。K+60~100mmol。6. 微量元素：長(zhǎng)期TPN支持的患者可因微量元素的攝入不足而導(dǎo)致機(jī)體不適?，F(xiàn)在使用的一般為多種微量元素的復(fù)合制劑。7、水：是組織和體液的重要成分，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)

21、代謝，一般成人每日生理需要量為30~ 40ml/kg/d。,34,35,TPN組成,,,二、TPN的配置及輸注,,36,,配置,輸注,,TPN的臨床應(yīng)用指征：,①術(shù)后至少有4~5天不能經(jīng)口服或經(jīng)鼻胃管進(jìn)食的患者； ②短腸綜合征； ③消化道瘺； ④麻痹性腸梗阻； ⑤急性胰腺炎； ⑥多發(fā)性內(nèi)臟損傷； ⑦敗血癥； ⑧大面積燒傷； ⑨炎性腸道疾病； ⑩肝功能衰竭及急性腎功能

22、衰竭等。,37,TPN的優(yōu)點(diǎn),①營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)同時(shí)輸入，有利于集體吸收。②減少敗血癥、血栓性靜脈炎的發(fā)生率。③溶液穩(wěn)定性好，便于配置的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。④減輕護(hù)理工作，減少配置時(shí)間，減少輸液設(shè)施。,38,39,外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量,《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007,,40,每日正常成人電解質(zhì)的RNIs*或AIs**,*RNIs-推薦營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量 **AIs-適宜攝入量,2000年中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)頒

23、布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量參考值。,41,每日電解質(zhì)需要量,2002年美國(guó)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)在腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量,TPN的配制要求,,42,設(shè)備 靜脈藥物配置中心是符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的工作環(huán)境，潔凈層流臺(tái)是配置中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過加壓風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過濾后送到凈化工作臺(tái)內(nèi)的區(qū)域，最終達(dá)到局部百級(jí)的操作環(huán)境。環(huán)境要求 配置間應(yīng)設(shè)有溫度、濕度、氣壓等監(jiān)測(cè)設(shè)備及通風(fēng)換氣設(shè)施，保證配置

24、間溫度20℃~25℃，相對(duì)濕度70％以下，保持空氣流通,配制程序,配制前準(zhǔn)備：根據(jù)醫(yī)囑單準(zhǔn)備所需藥品及用品，避免配置過程中因多次走動(dòng)而增加污染機(jī)會(huì)；檢查藥物的有效期，有無渾濁、變質(zhì)、沉淀、松裂等，核對(duì)營(yíng)養(yǎng)配方，包括床號(hào)、姓名、年齡、性別等；檢查“三升袋”的效期、消毒時(shí)間、有無漏氣等。配置前要求操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防塵、防靜電、非透過性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。,

25、43,配制程序,. 配置流程：先將電解質(zhì)、微量元素、水溶住性維生素注入葡萄糖和氨基酸液中；磷酸鹽注入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素注入脂肪乳中，然后將上述葡萄糖和氨基酸注入一次性靜脈營(yíng)養(yǎng)液袋中，并檢查有無渾濁與雜質(zhì)，如混合液清亮無雜質(zhì)，再將肪乳注入營(yíng)養(yǎng)袋中，充分混合再次檢查。操作過程中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范及消毒隔離制度。,44,強(qiáng)調(diào)幾個(gè)小細(xì)節(jié)：,在配置過程中隨時(shí)擦凈操作臺(tái)上的安剖碎屑，以免將營(yíng)養(yǎng)袋扎漏。隨時(shí)用75％酒精

26、消毒手套和操作臺(tái)。配置中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)行配置，每完成一份配置工作，應(yīng)立即清理干凈，不得在操作臺(tái)同時(shí)擺放多位患者的靜脈藥物或同時(shí)交叉操作多位患者的輸液。如果配置過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配置，及時(shí)與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時(shí)應(yīng)重新配置。,45,強(qiáng)調(diào)幾個(gè)小細(xì)節(jié)：,如果配置過程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異?，F(xiàn)象，應(yīng)立即停止配置，及時(shí)與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時(shí)應(yīng)重新配置。胰島素與維生素C

27、并用，后者在體內(nèi)脫氫，形成可逆性氫化還原系統(tǒng)，導(dǎo)致胰島素失活，可降低胰島素的效價(jià)，由于維生素c注射液穩(wěn)定，PH值為6.0~6.2之間，接近中性，因此可以把維生素c注入脂肪乳中，胰島素注入葡萄糖注射液中，分別導(dǎo)入營(yíng)養(yǎng)袋中，避免直接接觸。,46,質(zhì)量要求,靜脈營(yíng)養(yǎng)液是細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，TPN必須現(xiàn)配現(xiàn)用，室溫輸注應(yīng)在24小時(shí)輸注完畢。如暫不輸注可放置4~lO℃冷藏箱內(nèi)，保存時(shí)間不超過48小時(shí),47,注意事項(xiàng),1.配好的腸外全營(yíng)養(yǎng)混合液每袋

28、應(yīng)標(biāo)記患者的姓名、床號(hào)、科室、配制時(shí)間以及配制者簽名。2. 配好的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)用完。如暫時(shí)不用可放置于4~10℃冷藏柜中。儲(chǔ)存時(shí)間不能超過48小時(shí)，因?yàn)槠咸烟堑膒H值低于脂肪乳，二者混合后則PH值下降，在溫度較高時(shí)保存超過48小時(shí)的情況下就不能輸注了(尤其當(dāng)pH值下降至5．0以下時(shí)，脂肪乳的穩(wěn)定性下降而產(chǎn)生油水分離,48,49,TPN 輸入途徑,,50,,,51,,,52,,,53,,,54,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益,55,

29、應(yīng)用TPN對(duì)治療有益,,56,營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)用流程圖,,微量元素,脂溶性維生素,水溶性維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN營(yíng) 養(yǎng) 配 方,糖,58,腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南,常規(guī)腸外營(yíng)養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長(zhǎng)期TPN將導(dǎo)致體內(nèi)谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導(dǎo)致腸道細(xì)菌易位和免疫功能失調(diào)。胃腸功能衰竭時(shí)，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰

30、胺二肽： 常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g),建議將該制劑加入全營(yíng)養(yǎng)混合液(TNA)中輸注,,59,腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南,RCT表明：腹部大手術(shù)后，圍手術(shù)期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數(shù)，降低危重病人的死亡率和住院費(fèi)用，但應(yīng)需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。,,2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì),60,TPN的監(jiān)測(cè),,,,營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)價(jià),,,62,內(nèi)臟蛋白測(cè)定,第五部分,TPN的并發(fā)

31、癥,63,65,技術(shù)性并發(fā)癥原因,①空氣栓塞插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮觫趯?dǎo)管折斷、大血管損傷操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）③敗血癥導(dǎo)管或TPN液污染④血、氣胸及神經(jīng)損傷穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔,66,代謝性并發(fā)癥原因,①低血糖外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。②高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠。③肝功能損害葡萄糖超負(fù)荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）,67

32、,代謝性并發(fā)癥原因,④電解質(zhì)紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補(bǔ)充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補(bǔ)充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡應(yīng)用特殊氨基酸制劑⑧腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內(nèi)谷氨酰胺缺乏,68,膽汁淤積及肝酶譜升高,葡萄糖超負(fù)荷 體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗 腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位 ……….,,原因,,處理： S-

33、腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。還有報(bào)道：熊去氧膽酸,pH值 當(dāng)pH值小于5．0時(shí)，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的正電位從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。電解質(zhì)及微量元素 當(dāng)Na +≥100mmol／L、K +>50 mmol／L時(shí)將導(dǎo)致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當(dāng)Ca2+ ≥1．7 mmol／L、Mg2+ ≥3．4 mmol／L時(shí)可

34、引起脂肪乳立即產(chǎn)生沉淀。,TPN的穩(wěn)定性--影響因素,71,葡萄糖濃度,TPN中含葡萄糖5％～25％時(shí)，脂肪乳劑至少在24小時(shí)內(nèi)不會(huì)引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達(dá)50％時(shí)，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部分顆粒表層受破壞。且顆粒闖的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡。又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%,72,能量計(jì)算,,73,能量計(jì)算,,74,TPN 每日推薦量,《臨床腸內(nèi)及腸

35、外營(yíng)養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007,,,第六部分,TPN的護(hù)理,75,TPN的護(hù)理內(nèi)容,1、熟悉TPN 組成配方2、熟悉TPN 的配制方法及流程3、熟悉TPN的輸注方式：深靜脈單獨(dú)輸入4、熟悉TPN 的保存：配制未輸注保存在48小時(shí)內(nèi)，輸注后保證在24小時(shí)輸入。5、熟悉TPN深靜脈置管的護(hù)理6、熟悉TPN 并發(fā)癥的觀察,76,TPN 常見并發(fā)癥的觀察,1、低血糖昏迷病人突然意識(shí)喪失，生命征平穩(wěn)，血糖＜3

36、.11mmol/l2、高滲性昏迷病人意識(shí)喪失，生命征平穩(wěn)，血糖＞ 6.89mmol/l,77,深靜脈置管護(hù)理,敷料保持干燥、固定，防止脫落，隨臟隨換。一般隔日換一次。封管：封管液濃度：150ml加肝素2ml(1250u)封管液量：10ml封管方法：脈沖式封管法標(biāo)識(shí)：注明置管日期及置管長(zhǎng)度。,78,我院TPN存在問題,1、配藥不規(guī)范：各科護(hù)士自己配，環(huán)境不符合要求2、營(yíng)養(yǎng)液滴注速度不均勻：無調(diào)控輸液器3、與抗生素等其它

37、藥混合輸入4、深靜脈敷料未做到隨臟隨換5、營(yíng)養(yǎng)袋上標(biāo)識(shí)不規(guī)范（未統(tǒng)一）,79,,,謝 謝 !,,1. 配置TPN時(shí)，應(yīng)將脂溶性維生素加入脂肪乳劑中，將電解質(zhì)、水溶性維生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中，將葡萄糖與氨基酸充分混合后，再與脂肪乳混合配成全合一溶液。 2. 全合一溶液配置后 ，應(yīng)常規(guī)留樣，保持至患者輸注該混合液完畢后24h； 3. 電解質(zhì)不宜直接加入脂肪乳中，全合一溶液一價(jià)陽離子電解質(zhì)不高于150mmol/L，