全胃腸外營(yíng)養(yǎng)tpn的護(hù)理汪智慧

1、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）的護(hù)理 武昌醫(yī)院ICU-------汪智慧,,,,,近40年?duì)I養(yǎng)支持發(fā)展的四個(gè)階段,20世紀(jì)70年代 :“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí),首選靜脈營(yíng)養(yǎng)” 1978年我國(guó)提出“以腸道為主、靜脈為輔”；20世紀(jì)80年代：“當(dāng)病人需要營(yíng)養(yǎng)時(shí)，首選外周靜脈營(yíng)養(yǎng)”；20世紀(jì)90年代：“當(dāng)腸道有功能、且能安全使用時(shí)，使用它”21 世紀(jì)-當(dāng)今：應(yīng)用全營(yíng)養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；必要時(shí)腸內(nèi)與腸外聯(lián)合應(yīng)用”,營(yíng)養(yǎng)支持的目的,營(yíng)養(yǎng)支

2、持并不是單純的提供營(yíng)養(yǎng)，更重要的是使細(xì)胞獲得所需的營(yíng)養(yǎng)底物進(jìn)行正常的代謝，保持組織器官功能，促進(jìn)患者康復(fù) 營(yíng)養(yǎng)支持——營(yíng)養(yǎng)代謝——營(yíng)養(yǎng)治療,一、概 念,全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN），即不經(jīng)口也不經(jīng)胃管或胃腸造口，而是經(jīng)靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液來(lái)供給病人所需要的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì);包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素、水。

3、 胃腸外營(yíng)養(yǎng)不受病人食欲和消化功能的影響，在病人能進(jìn)食，沒(méi)有消化酶的參與下，仍能使患者得到其所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。是搶救重危病人的有效措施之一,TPN 適應(yīng)證,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺 ③放射性腸炎 ④?chē)?yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無(wú)法

4、完全耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，則屬腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。,4,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益,應(yīng)用TPN對(duì)治療有益,,TPN的適應(yīng)癥,總結(jié)成一句話就是：,,需要營(yíng)養(yǎng)支持但卻不能從胃腸道來(lái)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的患者。,TPN 禁忌證,..……………………………………………..............,胃腸道功能正常，適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。,心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術(shù)，不因應(yīng)用TPN而耽誤時(shí)間

5、。,1,2,3,,,4,不可治愈、無(wú)存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,腸外補(bǔ)充的主要營(yíng)養(yǎng)素,碳水化合物脂肪乳劑 氨基酸/蛋白質(zhì) ：含氮16%，蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷 微量元素：鐵、辛、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、 鈷 維生素：水溶性，脂溶性,三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) 三小營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),,非蛋白熱卡,主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),氨基酸,脂肪乳,葡萄糖,,,,,,,1.提供能量的基本物質(zhì)2.構(gòu)成細(xì)胞的基本成分,1

6、.高能低容2.降低糖的用量3.提供必須脂肪酸4.生物膜的合成基礎(chǔ),1.維持氮平衡2.調(diào)整體內(nèi)氨基酸比例3.參與體內(nèi)多種生物活動(dòng),主要作用：供能,主要作用：供能,主要作用：氮源,TPN組成——碳水化合物（葡萄糖）,葡萄糖是腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加的惟一糖類(lèi)和主要的碳水化合物來(lái)源 。在腸外營(yíng)養(yǎng)液配方中常應(yīng)用高濃度的葡萄糖作為腸外營(yíng)養(yǎng)的能量來(lái)源，一般每日提供糖約200～250g，最多不超過(guò)300g，占總能量的50%～60%。 臨床使用的制

7、劑：10%葡萄糖 50%葡萄糖 5%葡萄糖其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal,TPN組成——脂肪乳,脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的25％～50％；攝入量可達(dá)1～1.5g/kg.d。應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整.脂肪乳分類(lèi) 長(zhǎng)鏈脂肪乳：提供必需脂肪酸 中鏈脂肪酸：提供能量 結(jié)構(gòu)脂肪乳：代謝速度更穩(wěn)定，供能效果更好，顯著改善氮平

8、衡 ω-3魚(yú)油脂肪乳：促進(jìn)脂肪代謝，降低炎癥反應(yīng)，改善 組織器官功能我院常用制劑：20%英脫利匹特250ml1g脂肪乳=9Kcal葡萄糖：脂肪保持在6:4~5:5,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,1.應(yīng)用PN的成人患者其營(yíng)養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對(duì)于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應(yīng)根據(jù)患者的代謝情況決定是否應(yīng)用

9、脂肪乳，使用時(shí)充分權(quán)衡其可能的風(fēng)險(xiǎn)與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應(yīng)避免使用脂肪乳。（D） 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版,,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例應(yīng)根據(jù)患者的脂代謝情況決定，一般應(yīng)占非蛋白熱量的25-50%。無(wú)脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用中長(zhǎng)鏈脂肪乳或用魚(yú)油脂肪乳替代

10、部分普通長(zhǎng)鏈脂肪乳。（D）5.魚(yú)油脂肪乳有益于減少腹部大手術(shù)后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。（C） 2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)出版,,TPN組成——氨基酸,構(gòu)成腸外營(yíng)養(yǎng)中的氮源，用于合成蛋白質(zhì)，糾正負(fù)氮平衡及減少蛋白質(zhì)的消耗，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口愈合。重癥病人腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)蛋白質(zhì)供給量一般為1.2- 1.5g/kg?day ，約相當(dāng)于氮0.20-0.25g/kg·day；熱氮

11、比100－150kcal:1gN氨基酸含氮量計(jì)算方法：氨基酸總量÷6.25 1g蛋白質(zhì)=4Kcal 常用氨基酸制劑 18AA 9AA 3AA,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南---氨基酸,對(duì)于有重度營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要腸外營(yíng)支持的患者，如果沒(méi)有特殊代謝限制，推薦選用所含氨基酸種類(lèi)完整的平衡氨基酸溶液. (A),,,TPN組成——谷氨酰胺,谷氨酰胺（Gln）在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞

12、及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖。同時(shí)它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。能改善危重病人蛋白質(zhì)代謝，提供免疫功能，減輕病情的危重程度。防止腸粘膜萎縮、腸壁通透性增加、菌群易位。 制劑： 丙胺酰谷氨酰胺注射液,腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)臨床診療指南---谷氨酰胺,對(duì)于需要PN支持的外科手術(shù)患者，推薦在PN配方中添加谷氨酰胺 （A）對(duì)接受PN支持的危重患者，PNP配方中也應(yīng)包括谷氨酰胺

13、 （A）,TPN 組成 ——水、電解質(zhì)和微量元素,􀂃是組織和體液的重要成分􀂃維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和營(yíng)養(yǎng)代謝􀂃神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性􀂃維護(hù)各種酶的活性􀂃水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d,TPN 組成,普通電解質(zhì)溶液 10%氯化鉀、0.9%氯化鈉、10%氯化鈉10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣、20%硫酸鎂

14、微量元素制劑安達(dá)美(Addamel) 含9種微量元素，成人每日1支(10ml)有機(jī)磷添加劑格利福斯(Glycophos) 甘油磷酸鈉溶液成人一般每日1支(10ml)長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)根據(jù)血磷和血鈣濃度調(diào)整,,,每日電解質(zhì)需要量,《臨床腸內(nèi)及腸外營(yíng)養(yǎng)操作指南》,中華外科學(xué)會(huì)臨床營(yíng)養(yǎng)支持學(xué)組，2007,TPN 組成 ——維生素,􀂃1.水溶性：VitB1 VitB2 VitB6 VitC

15、 VitB12及葉酸 2.脂溶性： VitA VitD VitE VitK􀂃機(jī)體無(wú)水溶性維生素儲(chǔ)備。􀂃短期禁食（2－3周）不會(huì)產(chǎn)生脂溶性維生素缺乏。,全營(yíng)養(yǎng)混合液（ＴＮＡ）,全靜脈營(yíng)養(yǎng)混合液（total nutrient admixture,TNA）：是將一日所需的全部營(yíng)養(yǎng)要素（脂肪乳、氨基酸、葡萄糖、電解質(zhì)、微量元素及維生素）按比例混合于密封的無(wú)菌的3L輸液袋中，以外周或中心

16、靜脈插管輸入的方式直接輸入機(jī)體的注射劑，或稱全合一營(yíng)養(yǎng)液（All in one,AIO）。,單瓶輸注的弊病,營(yíng)養(yǎng)素利用率低易出現(xiàn)代謝并發(fā)癥高氨血癥，高血糖，脂肪超載綜合征……病人耐受性差護(hù)理工作量大……,單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷,能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進(jìn)蛋白合成的作用機(jī)體不能儲(chǔ)存氨基酸，過(guò)快或過(guò)量輸注加重代謝負(fù)擔(dān)，對(duì)腦、肝臟功能造成損害，加重腎臟負(fù)擔(dān),,,單獨(dú)輸注氨基酸的缺陷,高氨血癥水解蛋白

17、液含游離氨較高（目前少見(jiàn)）氨基酸輸入過(guò)快精氨酸不足，將氨轉(zhuǎn)成尿素受影響嚴(yán)重肝病、重度營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重感染滲透壓高，損傷血管內(nèi)皮，血栓性靜脈炎,單獨(dú)輸注葡萄糖的缺陷,高血糖葡萄糖輸入過(guò)快胰島素分泌不足胰島素功效下降，如“胰島素抵抗”感染、高代謝、代謝性疾病、臟器功能不全低血糖輸入外源性葡萄糖，胰島素分泌迅速增加。停輸后血糖驟降，但胰島素濃度逐漸下降,雙能源系統(tǒng),,,,,葡萄糖利用率下降，機(jī)體主要依賴脂肪分解供能 更好的

18、氮積累，更低的CO2產(chǎn)生 提供必需脂肪酸 更容易控制血糖適量提供葡萄糖可減少糖異生，減少蛋白質(zhì)分解,雙能源： 應(yīng)激狀況下雙能源系統(tǒng)優(yōu)于單用葡萄糖,“全合一”輸入法的優(yōu)勢(shì),滴輸過(guò)程中無(wú)空氣進(jìn)入混合營(yíng)養(yǎng)液的低pH值和高滲的理化環(huán)境不利于病原菌生長(zhǎng)均勻等能平衡輸入改善長(zhǎng)鏈脂肪酸的氧化有利于氮的利用簡(jiǎn)化護(hù)理操作 減少污染,營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)篩選評(píng)價(jià),總分大于等于3分，需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持,Clin Nutrition 2003

19、；22：415-421,體質(zhì)指數(shù)(BMI)=體重(kg)/[身高(cm)]2，18.5-25為正常,正常機(jī)體能量代謝 蛋白質(zhì)是生命的重要基礎(chǔ)，能量是維持生命的基本動(dòng)力，可見(jiàn)研究代謝與營(yíng)養(yǎng)，重中之重是蛋白質(zhì)與能量問(wèn)題，而能量則主要是由葡萄糖和脂肪提供（雙能源系統(tǒng)）,靜息能量消耗(REE) 20--25kCal/kg/d氮量 0.12--0.2g/kg/d非蛋白質(zhì)熱量:氮量 100-150kCal:1g

20、,危重病人能量補(bǔ)充原則,推薦意見(jiàn)6：重癥病人急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握 “允許性低熱卡”原則（20 - 25 kcal/kg?day）；在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35 kcal/kg?day） “允許性低熱卡”其目的在于：避免營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥，如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。 營(yíng)養(yǎng)供給時(shí)應(yīng)考慮到危重機(jī)體的器官功能、代謝狀態(tài)及其對(duì)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)底物的代謝、利用能力。在肝腎功能受損情況下，營(yíng)

21、養(yǎng)底物的代謝與排泄均受到限制，供給量超過(guò)機(jī)體代謝負(fù)荷，將加重代謝紊亂與臟器功能損害,如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,第一步：根據(jù)病人的分解代謝情況計(jì)算病人氨基酸的需要量。（以50公斤的中度應(yīng)激患者為例）即：50kg*0.2g/kg.d=10g 氨基酸總量÷6.25 折合為18AA-Ⅱ：21.25g 10 g/3.45g.瓶=2.9瓶第二步：根據(jù)熱氮比，計(jì)算出與該病人氮量所匹配的熱量值。（熱氮比以150：

22、1為準(zhǔn)）即：10g（氮量）*150=1500Kcal第三步：根據(jù)病人的個(gè)體情況對(duì)熱量進(jìn)行調(diào)節(jié)：體溫/性別/年齡體溫：體溫38度，總熱量需增加10%性別：女性患者，總熱量需減少10%年齡：大于70歲患者，總熱量需減少10%,如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,第四步：根據(jù)雙能源系統(tǒng)原則，熱量是由脂肪、碳水化合物共同提供，一般情況下，糖脂比為50：50，呼吸疾病/腫瘤患者可為40：60即：脂肪熱卡為： 1500Kcal*60%=90

23、0Kcal 折合為20%250ml脂肪乳： 900/450=2瓶 折合為30%250ml脂肪乳：900/675=1.3瓶 葡萄糖熱卡為：1500Kcal*40%=600Kcal 折合為10%的GS：600/4/10%=1500ml （外周靜脈輸注） 折合為50%的GS：600/4/50%=300ml (中心靜脈輸注）

24、 臨床為控制滲透壓和總液體量常聯(lián)合使用,如何為病人計(jì)算腸外營(yíng)養(yǎng)處方,第五步：根據(jù)病人情況，添加水樂(lè)維他/維他利匹特/安達(dá)美/格利福斯第六步：根據(jù)病人情況，添加鈉/鉀/鈣/鎂,就是這么容易,配置室要求:符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的工作環(huán)境。潔凈層流臺(tái)是配制中心的最重要的凈化設(shè)備。它是通過(guò)加壓風(fēng)機(jī)將室內(nèi)空氣經(jīng)高效過(guò)濾后送到凈化工作臺(tái)內(nèi)的區(qū)域，最終達(dá)到局部百級(jí)的操作環(huán)境配制前后必需做室內(nèi)清潔消毒工作，保持室內(nèi)環(huán)境清潔，避免人員走動(dòng)

25、，配置前20分鐘啟動(dòng)潔凈臺(tái)。每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)及潔凈臺(tái)培養(yǎng)。,TPN的配制要求,配制前人員準(zhǔn)備：配制前操作人員按規(guī)定洗手戴口罩，口罩需遮住口鼻，穿防塵、防靜電、非透過(guò)性的連體工作服，帽子遮住頭發(fā)和耳朵，戴無(wú)粉乳膠手套，工作服袖口應(yīng)卷在手套內(nèi)。,五、護(hù)理-TPN配制程序,TPN的配置要求,物品的準(zhǔn)備: 仔細(xì)閱讀醫(yī)囑單，經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后方可加藥，準(zhǔn)備好各種液體，所有藥液瓶均先用酒精紗布擦抹，不附灰塵，避免多次進(jìn)出房間走動(dòng)，以免增加污染。檢查

26、所有的藥液有無(wú)變質(zhì)、渾濁，有無(wú)絮狀物，瓶子有無(wú)裂縫，瓶口有無(wú)松動(dòng)，并經(jīng)第2次核對(duì)后將安剖切割瓶頸后再消毒瓶頸放入潔凈臺(tái)。所用注射器、針頭、接管等在使用前均應(yīng)無(wú)菌注射用水沖洗，以減少熱源。檢查3L袋的外包裝輸液袋、管道有無(wú)破損，并檢查有效期。,TPN的配置要求,配液時(shí)要遵循營(yíng)養(yǎng)液配方，設(shè)計(jì)最佳操作程序，減少針頭穿刺瓶塞的次數(shù)。加藥時(shí)要注意各種藥物相互配伍關(guān)系，邊加藥邊搖動(dòng)容器，使其在營(yíng)養(yǎng)液中分布均勻；每一種藥物使用一個(gè)注射器，以免藥物之間

27、發(fā)生相互反應(yīng)。,1. 微量元素和電解質(zhì)加入氨基酸溶液中?！　?. 磷酸鹽加入葡萄糖溶液中?！　?. 將上述兩液轉(zhuǎn)入3L輸液袋中。如需要，可將另外數(shù)量的氨基酸和葡萄糖在此步驟中加入?！　?. 將水溶性維生素和脂溶性維生素混合后加入脂肪乳劑?！　?. 將脂肪乳劑、維生素混合液轉(zhuǎn)入3L輸液袋中?！　?. 排氣，輕輕搖動(dòng)3L輸液袋中的混合物，備用。,TPN配制程序,成品檢查,每次使用前應(yīng)肉眼檢查混合液有無(wú)分層或顏色、沉淀等變化,并再次

28、復(fù)核藥物、配制處方和標(biāo)簽。若有分層、有顏色變化、沉淀析出，停止使用。有條件的最好進(jìn)行儀器檢查,,,葡萄糖,,,,氨基酸,Fat,,混合液三升袋,水溶性維生素 脂溶性維生素,,,,,,,電解質(zhì)微量元素,P,,,Ca,葡萄糖,,強(qiáng)調(diào)：,操作細(xì)節(jié) 在配制過(guò)程中隨時(shí)擦凈操作臺(tái)上的安剖碎屑，以免將營(yíng)養(yǎng)袋扎漏。隨時(shí)用75％酒精消毒手套和操作臺(tái)配制中應(yīng)按每位患者用藥標(biāo)簽順序逐一進(jìn)行配制，每完成一份配制工作，應(yīng)立即清理

29、干凈如果配制過(guò)程中發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀、結(jié)晶、變色等異常現(xiàn)象，應(yīng)立即停止配制，及時(shí)與藥師聯(lián)系，查明原因，必要時(shí)應(yīng)重新配制,TPN配制注意事項(xiàng),1. 混合順序非常重要，在終混前氨基酸被加到脂肪乳劑或葡萄糖溶液中，對(duì)脂肪乳有保護(hù)作用，可避免因pH值改變和電解質(zhì)的存在而影響乳劑的穩(wěn)定性。　　 2. 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加在不同的溶液中稀釋?zhuān)悦獍l(fā)生磷酸鈣沉淀。在氨基酸和葡萄糖混合后，用肉眼檢查袋中有無(wú)沉淀生成，在確認(rèn)沒(méi)有沉淀后再加入脂肪

30、乳劑。　　 3. 液體總量應(yīng)＞l500ml，混合液中葡萄糖的最終濃度應(yīng)為0%～25%，有利于混合液的穩(wěn)定。,TPN配制注意事項(xiàng),4. 電解質(zhì)不能直接加入脂肪乳劑中。否則其中的陽(yáng)離子可中和脂肪顆粒上磷脂的負(fù)電荷，使脂肪顆粒相互靠近，發(fā)生聚集和融合，最終導(dǎo)致水油分層。一般控制一價(jià)陽(yáng)離子濃 度＜150mmol/L，鎂離子濃度＜3.4mmol/L，鈣離子濃度＜1.7mmol/L。5、周?chē)o脈輸注時(shí)營(yíng)養(yǎng)液的配置應(yīng)在盡可能接近等滲，以減

31、少靜脈炎的發(fā)生率,TPN配制注意事項(xiàng),6. 混合液中不要加入藥物，除非已有資料報(bào)道或驗(yàn)證過(guò)。7. 現(xiàn)配現(xiàn)用，24小時(shí)內(nèi)輸完，最多不要超過(guò)48小時(shí)。如不即刻使用，應(yīng)將混合物置于4℃冰箱內(nèi)保存。8. 配好的3L輸液袋上應(yīng)注明配方組成、營(yíng)養(yǎng)液總液量、輸注途徑、床號(hào)、姓名及配制時(shí)間和配置者姓名等。放置時(shí)間長(zhǎng)，脂肪乳劑穩(wěn)定性喪失，易產(chǎn)生水油分離現(xiàn)象不能輸注。使用前1～2 h取出置于室溫下,9.注意藥物配伍禁忌： 如 ①

32、 硫酸鎂不能與氯化鈣配伍，但能與葡萄糖酸鈣配伍。 ② 微量元素不能和維生素加在一起。③ 抗生素、血漿制品、白蛋白等不能加入腸外全營(yíng)養(yǎng)混合液中，應(yīng)單獨(dú)輸注。 ④ 鈣劑和磷酸鹽應(yīng)分別加入不同的溶液內(nèi)稀釋?zhuān)悦獍l(fā)生磷酸鈣沉淀；但也可在同一溶液中先用磷與液體混合后，再加入鈣制劑并適當(dāng)振搖則不產(chǎn)生沉淀。⑤ 微量元素不能與維生素直接加在一起,應(yīng)分別加入氨基酸液和葡萄糖液中。,配制過(guò)程,成品,腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的質(zhì)量要求和特征,PH值應(yīng)調(diào)整在人體血液緩沖能

33、力范圍內(nèi):血液的PH值約為7.4適當(dāng)?shù)臐B透壓:血漿滲透壓280-320mmol/l必須無(wú)菌,無(wú)熱源微粒異物不能超過(guò)規(guī)定:最大直徑<10mm無(wú)毒性:要求不能含有引起過(guò)敏反應(yīng)的異性蛋白相容性,穩(wěn)定性好使用方便,安全,卡文,不同規(guī)格卡文的各成分含量,中度增加,輕度增加,基礎(chǔ)值,卡文? -處方信息,卡文的配制方法,,,,CHO,AA,FAT,,,維他利匹特+水樂(lè)維他 1支

34、 2瓶,,擠壓后再加入微量元素,卡文的配置,卡文的配置,卡文的配置,1.經(jīng)周?chē)o脈(PVC)2.經(jīng)中心靜脈(CVC)3.經(jīng)周?chē)弥行撵o脈（PICC）,TPN-輸入途徑,TPN-輸注途徑的選擇—指南推薦,經(jīng)周?chē)o脈能耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的腸外營(yíng)養(yǎng)液配方全合一溶液，但不建議連續(xù)輸注時(shí)間超過(guò)10-14天（C）如果經(jīng)周?chē)o脈輸入出現(xiàn)3次以上靜脈炎，考慮系藥物所致，應(yīng)采用CVC或PICC置管 (D)腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間預(yù)計(jì)大于10

35、-14天，建議采用CVC或PICC置管 (B)成人患者周?chē)o脈穿刺常規(guī)首選上肢遠(yuǎn)端 (A),TPN-輸注速度,按計(jì)劃勻速輸入營(yíng)養(yǎng)液有利于營(yíng)養(yǎng)成分的吸收和利用過(guò)快輸入可產(chǎn)生高滲性利尿，高滲性非酮性昏迷；增加心臟負(fù)擔(dān)，或引起肺水腫過(guò)慢輸注，不能完成當(dāng)日的輸入量，可引起低血糖反應(yīng)，達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量；時(shí)快時(shí)慢可影響能量的利用。勻速輸入中斷時(shí)間＜2 min(導(dǎo)管阻塞及低血糖反應(yīng)),關(guān)鍵詞均勻 輸液泵,,沒(méi)有安全的藥物

36、只有安全的醫(yī)師、藥師、護(hù)士 正確的處方 正確的配置 正確的給予,請(qǐng)記住,TPN并發(fā)癥及處理,1. 置管并發(fā)癥 這類(lèi)并發(fā)癥均與中心靜脈導(dǎo)管的置入技術(shù)及護(hù)理有關(guān)。常見(jiàn)有氣胸、血胸、血腫，損傷胸導(dǎo)管、動(dòng)脈、神經(jīng)以及空氣栓塞等。此外，護(hù)理不當(dāng)也可造成導(dǎo)管脫出、折斷等并發(fā)癥，借助X線檢查可確定深靜脈導(dǎo)管放置部位，若能?chē)?yán)格按照操作規(guī)程和熟練掌握操作技術(shù)，這些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。出現(xiàn)靜脈血栓可用尿激酶或鏈激酶等作纖溶處理。在每升腸外營(yíng)養(yǎng)制

37、劑中加3000U肝素可減少血栓形成機(jī)會(huì)。,TPN并發(fā)癥及處理,2. 感染并發(fā)癥 在導(dǎo)管置入、營(yíng)養(yǎng)液配制、輸入過(guò)程中極易發(fā)生感染。導(dǎo)管性敗血癥是腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的嚴(yán)重并癥。營(yíng)養(yǎng)液是良好的培養(yǎng) 基，可使細(xì)菌迅速繁殖，導(dǎo)致膿毒血癥，因此每一步驟必須嚴(yán)格按無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)定進(jìn)行。在中心靜脈營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，而無(wú)法用其它病因來(lái)解釋時(shí)，則應(yīng)考慮導(dǎo)管性敗血癥。應(yīng)立即拔除舊導(dǎo)管，作導(dǎo)管頭及血細(xì)菌培養(yǎng)（包括真菌培養(yǎng)），同時(shí)輔以周?chē)o

38、脈營(yíng)養(yǎng)。必要時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)配合抗生素治療。導(dǎo)管性敗血癥的預(yù)防措施包括：①置管過(guò)程的嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)；②在超凈工作臺(tái)內(nèi)配制營(yíng)養(yǎng)液；③采用全封閉式輸液系統(tǒng)；④定期消毒穿刺點(diǎn)皮膚并更換敷料等。,TPN并發(fā)癥及處理,3. 代謝并發(fā)癥 　(1)液體量超負(fù)荷：液體量過(guò)多可致心肺功能不堪負(fù)荷而出現(xiàn)衰竭癥狀 注意控制液體輸入量與輸液速度 ，及時(shí)調(diào)整輸液方案,TPN并發(fā)癥及處理,3.代謝并發(fā)癥(2)糖代謝紊亂 ①高血糖反應(yīng)

39、②低血糖反應(yīng) 對(duì)于應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人，應(yīng)每日測(cè)定尿糖2～4次，每周測(cè)定血糖2～3次，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖異常，及早處理。(3)肝臟損害 處理主要是盡量去除或糾正誘因，積極進(jìn)行護(hù)肝等治療,TPN并發(fā)癥及處理,3.代謝并發(fā)癥(4)酸堿平衡失調(diào) 高糖溶液的pH值為3.5～5.5，大量輸入時(shí)可影響血液pH值 監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，一旦發(fā)生此并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)消除原因、對(duì)癥治療,TPN并發(fā)癥及處

40、理,3.代謝并發(fā)癥(5)電解質(zhì)紊亂：最常見(jiàn)的是低鉀、低鎂及低磷 定期監(jiān)測(cè)其血液濃度，因病因人及時(shí)調(diào)整補(bǔ)充。(6)代謝性骨病 停止后補(bǔ)充維生素D,TPN并發(fā)癥及處理,4. 腸道并發(fā)癥 ①腸道粘膜萎縮②腸道內(nèi)細(xì)菌移位，發(fā)生內(nèi)源性感染性并發(fā)癥補(bǔ)充谷氨酰胺可預(yù)防腸道粘膜的萎縮，保護(hù)腸道的屏障功能。預(yù)防此并發(fā)癥的唯一措施就是盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，促使萎縮的粘膜增生，保持腸道正常功能。,護(hù)理- 病情觀察,①定期對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估②

41、觀察并記錄24h液體出入量③監(jiān)測(cè)血糖水平、血清電解質(zhì)水平、血?dú)夥治觥⒏文I功能等,,,,,,腸外營(yíng)養(yǎng)需要監(jiān)測(cè)的內(nèi)容,,導(dǎo)管的護(hù)理,觀察：穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，紅腫 患者有無(wú)呼吸困難等癥狀 中心靜脈的長(zhǎng)度換藥：定時(shí)更換敷料，保持局部清潔干燥 封管：輸液完畢--先用NS沖洗--25U/ml肝素液5ml封管,氣胸空氣栓塞,感 染,導(dǎo)管脫出,通暢VS堵塞,導(dǎo)管的護(hù)理,注

42、意：靜脈輸液管每天更換，接連處用無(wú)菌 敷料包好保持無(wú)菌注意：中心靜脈導(dǎo)管不能用于抽取血標(biāo)本,高血糖的觀察及護(hù)理,1.注意輸注速度，在最初的24-48h，輸注速度逐漸加快，這樣有助于胰島B細(xì)胞分泌更多的胰島素來(lái)代謝葡萄糖，過(guò)快，導(dǎo)致擴(kuò)容及高血糖、多尿及尿糖；過(guò)慢，導(dǎo)致低血糖，因?yàn)橐葝u細(xì)胞不能相應(yīng)的調(diào)整血糖水平，定時(shí)巡視，觀察輸注速度，對(duì)于接受腸外營(yíng)養(yǎng)的糖尿病患者，葡萄糖輸注速率應(yīng)控制在4mg/kg/min以下。2.定時(shí)監(jiān)測(cè)末梢血糖，目

43、標(biāo)血糖在100-150mg/dl.（6.1-8.3mmol/L)；必要時(shí)泵入胰島素來(lái)控制血糖，胰島素的補(bǔ)充不宜加入三升袋中，應(yīng)單獨(dú)輸注，抽吸胰島素的注射器應(yīng)6-8小時(shí)更換一次，以保證胰島素的藥效。,低血糖的觀察及處理,3.停泵TPN之前的1-2h停止或減少胰島素用量，以免發(fā)生低血糖。4.定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖水平，1-2h一次。5.掌握低血糖發(fā)生時(shí)的臨床癥狀：患者自覺(jué)心慌，手抖、全身出冷汗，嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏謎。6.,心理護(hù)理,心理護(hù)理

44、0; TPN患者不能經(jīng)口進(jìn)食物，但患者仍有進(jìn)食要求，因此 TPN患者很容易從心理上產(chǎn)生悲觀、焦慮和失落感。又由于TPN給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不可忽視加上TPN的輸注時(shí)間較長(zhǎng)，病人往往２４h連續(xù)輸液，也增加了病人的悲觀情緒，病人不配合輸液導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞甚至?xí)霈F(xiàn)病人的拔管行為，都使導(dǎo)管感染風(fēng)險(xiǎn)增加。因此在輸液前應(yīng)向患者及家屬解釋TPN的重要性和必要性，了解其對(duì)TPN的態(tài)度、看法，評(píng)估其家庭經(jīng)濟(jì)狀況及此次住院的支持系統(tǒng)，使其認(rèn)識(shí)到TPN的必要性