再障礙性貧血

1、再生障礙性貧血(Aplastic Anemia AA),內(nèi)容,一、Definition （定義）二、Epidemiology （流行病學(xué)）、 Etiology （病因?qū)W）、 Pathogenesy （發(fā)病機(jī)制）三、clinical manifestation （臨床表現(xiàn)）四、laboratory examination （實(shí)驗(yàn)室檢查）五、Diagnosis （診斷）、 Differential Diagnosis （鑒

2、別診斷） 六、therapy （治療）,典型病例,患者，男，23歲，因反復(fù)發(fā)熱、咳嗽、鼻衄1月余入院。查體：體溫38.1度，面色蒼白，口腔黏膜潰瘍，扁桃體II度腫大，表面數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，全身淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無(wú)壓痛，心率110次/分，雙肺呼吸音粗，肝、脾肋下未捫及，余（-）。血象： Hb: 56g/L，WBC: 2.1G/L，PLT: 6G/L.,Aplastic Anemia,,definition : 原發(fā)性骨髓造血功能衰

3、竭綜合征.主要表現(xiàn)骨髓造血功能低下,全血細(xì)胞減少,貧血,出血,感染。免疫抑制治療有效，造血干細(xì)胞移植可以治愈。,Typing: 重型再障 (severe aplastic anemia SAA) 非重型再障（non-severe aplastic anemia NSAA）,Epidemiology,在歐美發(fā)病率為4.7—13.7/100萬(wàn) 日本14.7—24/100萬(wàn) 我國(guó)為7.4/100萬(wàn) 可發(fā)生于各年齡

4、組，以老年組較高 男女無(wú)差異,Etiology,infection viral ：hepatitis virus； (病毒感染) human parvovirus B19;chemical factor: chloramphenicol(氯霉素); （化學(xué)因素） sulfonamides（磺胺類）; insecticides（殺蟲劑）;

5、benzene（苯）.,mechanism,soil,bugs,seeds,造血微環(huán)境,造血干細(xì)胞,免疫紊亂,defect of HSCor HPC,abnormality hematopoietic microenvironment,HSC and hematopoietic microenvironment,Clinical manifestation,重型再障,,特點(diǎn)：急性起病，進(jìn)展快，病情重 快速進(jìn)展貧血：生成減少，廣泛出血引

6、起血 紅蛋白快速下降 感染：免疫失調(diào)、免疫力低下、白細(xì)胞降低 出血：多形式多部位出血：雙下肢出血常見， 內(nèi)臟及顱內(nèi)出血危險(xiǎn)，血小板減少是 出血主要原因。,非重型再障： 特點(diǎn)：起病和進(jìn)展緩慢 癥狀：貧血為主要表現(xiàn)，出血及感染輕， 容易控制。,圖片,Purpura（紫癜）,,Face Pallor,Petechia Ecchymosis,Hem

7、atoma （血腫）,（出血斑）,Laboratory examination,血象：全血減少。骨髓象： 多部位骨髓增生減低， 粒、紅系及巨核細(xì)胞明顯減少且形態(tài)正常， 淋巴細(xì)胞等非造血細(xì)胞比例增多， 骨髓小?？仗摚娸^多脂肪滴。骨髓活檢：造血組織均勻減少，脂肪組織增加。其他：染色體核型正常。,Test of mechanism,Dysimmunity:CD4/CD8 下降，T

8、h1/Th2 升高；CD8＋T抑制細(xì)胞、CD25＋T細(xì)胞升高；γδTCR ＋T細(xì)胞 升高；血清 IL-2、 INF-γ、TNF 升高；中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶強(qiáng)陽(yáng)性；溶血檢查陰性。,,,,,Normal,SAA,,,,,,,正常外周血,SAA外周血,正常骨髓象,SAA骨髓象,非造血細(xì)胞增多,僅見成纖維細(xì)胞，大量網(wǎng)狀纖維,巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞增多,網(wǎng)狀細(xì)胞和漿細(xì)胞增多,Diagnosis,1）全血細(xì)胞減少,網(wǎng)織紅細(xì)胞百分?jǐn)?shù)＜ 0.01

9、,淋巴細(xì)胞比例增高; 2）一般無(wú)肝脾腫大；3）骨髓多部位增生減低,造血細(xì)胞減少,非造血細(xì)胞比例增高,骨髓小?？仗摗９撬杌顧z:造血組織減少4）除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾??；5）一般抗貧血治療無(wú)效。,SAA：1）網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值 < 15×109/L； 2）中性粒細(xì)胞< 0.5×109/L； 3）血小板< 20×109/L。

10、 骨髓增生廣泛重度減低。NSAA:達(dá)不到SAA診斷標(biāo)準(zhǔn)的AA。,再障分型診斷,1. 遺傳性再障 2. 繼發(fā)性再障 3. 陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿 4. 骨髓增生異常綜合征 5. 自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少 6. 急性造血功能停滯 7. 原發(fā)性骨髓纖維化 8. 急性白血病 9. 淋巴瘤 10. 肝硬化脾亢,Differential Diagnosis,1．遺傳學(xué)再障：有家族史。Fanconi貧血

11、者伴發(fā)育異常：皮膚色素沉著、骨骼畸形、器官發(fā)育不全等。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)“Fanconi”基因。2．繼發(fā)性再障：有明確誘因。各種電離輻射、化學(xué)毒物、藥物等暴露史對(duì)繼發(fā)性再障診斷至關(guān)重要。,Differential Diagnosis,3.PNH：有溶血及血紅蛋白尿者易鑒別。不典型者易誤診為CAA，但PNH CD55、CD59比例低。4.MDS：MDS有病態(tài)造血，可有染色體核型異常。,紅系等病態(tài)造血為主,MDS-RA,5. 自身

12、抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少：包括Evans綜合征（有成熟血細(xì)胞自身抗體）和免疫性全血細(xì)胞減少（BM中有未成熟細(xì)胞自身抗體），可有BM增生減低，但網(wǎng)織紅正?；蛟龈?，BM中有“紅系造血島”。對(duì)激素及丙球反應(yīng)較好。6. 急性造血功能停滯。常在溶貧及感染中發(fā)生，全血尤其紅系急劇減少，網(wǎng)織紅為零，BM中三系減少，與SAA-Ⅰ相似，但BM尾部可見巨大原始紅細(xì)胞，呈自限性，多4周內(nèi)可恢復(fù)。,7. 原發(fā)性骨髓纖維化：肝大，巨脾，全血減少，外周血可見幼

13、紅、幼粒。骨髓活檢見纖維化。8.急性白血?。築M中原始細(xì)胞≥20% 9.淋巴瘤伴噬血現(xiàn)象:發(fā)熱、全血減少、肝脾淋巴結(jié)腫大、進(jìn)行性衰竭。 10. 肝硬化伴脾亢：有慢性乙肝或慢性酒精肝等基礎(chǔ)病病史，伴脾大，三系減少。骨髓增生活躍。,原始幼稚細(xì)胞增生>20%,可見異常組織細(xì)胞,acute leukemia,lymphoma,Therapy,（一）支持治療1.保護(hù)措施、預(yù)防感染。2.對(duì)癥治療。1）糾正貧血：成份輸血(Hb

14、 ＜60g/L)。2）防止出血：輸注血小板制劑、使用止血藥物。3）控制感染：廣譜抗菌素、藥敏、敏感抗菌素。,,（二）針對(duì)發(fā)病機(jī)制的治療。1.免疫抑制治療。1）抗人淋巴/胸腺細(xì)胞球蛋白（ALG/ATG）:用于SAA。2）環(huán)孢素A：6mg/(kg. d)，療程一般長(zhǎng)于1年，注意不良反應(yīng)。3）其它：CD3單克隆抗體、驍悉、環(huán)磷酰胺、甲潑尼龍等。,2.促進(jìn)造血治療：（1）雄激素治療：司坦唑醇、安雄等。（2）造血生長(zhǎng)因子：G-CS