創(chuàng)傷及監(jiān)護護士

1、嚴(yán)重創(chuàng)傷及監(jiān)護,北京積水潭醫(yī)院 白 穎,,,,,,,,,多發(fā)創(chuàng)傷特點創(chuàng)傷評分與創(chuàng)傷相關(guān)的危重癥,多發(fā)傷 (multiple trauma) 平時 戰(zhàn)時 常見的一種創(chuàng)傷 發(fā)生部位和組合情況 各不相同 傷情嚴(yán)重 休克發(fā)生率高 低氧血癥嚴(yán)重 常繼發(fā)感染 臟器功能

2、紊亂 治療難度大 死亡率高,戰(zhàn)時多發(fā)傷發(fā)生率 4.8% 18.0% 70% 戰(zhàn)爭激烈程度 武器種類對多發(fā)傷的概念認(rèn)識 不一致有關(guān)平時城市爆炸事故多發(fā)傷發(fā)生率常 ＞ 50%,西太平洋世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計,世界上每50s內(nèi)就有一人死于車輪下,,多發(fā)創(chuàng)傷定義,Dorland醫(yī)學(xué)辭典:凡多于一個機體系統(tǒng)

3、的損傷均稱為多發(fā)傷。NATO野戰(zhàn)外科學(xué)(Emergency War Surgery):多發(fā)傷患者常有多個臟器或多個部位損傷,并有多個臟器功能系統(tǒng)的病理生理紊亂,休克發(fā)生率高,程度嚴(yán)重,常有致死性后果。同一傷，致人體同時或相繼遭受兩個以上解剖部位或臟器的嚴(yán)重損傷,屬于較嚴(yán)重的創(chuàng)傷 盛志勇.多發(fā)傷.見:黎鰲,主編.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社, 1996.,,多發(fā)創(chuàng)傷定義,1993年10月我國首屆

4、多發(fā)傷學(xué)術(shù)會議多發(fā)傷指單一因素造成2個或2個以上解剖部位的損傷解剖部位〔根據(jù)簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn)所指的9個部位〕 ISS≥16為嚴(yán)重多發(fā)傷 簡明損傷定級標(biāo)準(zhǔn) （abbreviated injury scale,AIS）-90版,,傷后死亡的統(tǒng)計,傷后立即死亡 50%早期死亡 30%后期死亡 20%,,死因分析,第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘 約占50%

5、 腦、腦干、高位脊髓的嚴(yán)重創(chuàng)傷或心臟 主動脈等大血管撕裂 常常來不及搶救 第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68h以內(nèi) 約占30% 腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂 搶救及時 大部分可免于死亡 第三個死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周

6、 約占傷亡人數(shù)的20% 嚴(yán)重感染和器官功能衰竭 陳明玉,劉林成,唐劍星.院前急救醫(yī)學(xué).武漢:湖北科學(xué)技術(shù)出版社, 1999.,,院前急救,院前急救系統(tǒng)EMSS： Emergency Medical Service System急救指揮中心救護站社會特點，非純粹醫(yī)學(xué)從醫(yī)學(xué)角度：治療盡量前移BLS、ALS、BTLS、ATLS“Mobile

7、ICU”Tele-communication,,急診醫(yī)學(xué)醫(yī)療體系,院前急救醫(yī)派送中心(Dispatch Center)為核心急救車和急救直升機屬各個醫(yī)院或政府機構(gòu)急救車分為急救指揮車、病人轉(zhuǎn)運車、MICU和急救運輸車急救車屬法定緊急車輛有急救醫(yī)士，但各醫(yī)院醫(yī)生輪流參加急救車出診及現(xiàn)場救護直升機是一種常規(guī)的急救運輸工具平均反應(yīng)時間為5～8分鐘，到達醫(yī)院的時間<20分鐘急救車與派送中心和前往醫(yī)院有直接通訊聯(lián)系,多發(fā)性創(chuàng)

8、傷的臨床特點,1、多發(fā)性創(chuàng)傷的發(fā)生率高 1957年 第9位 1975年 第7位 1995年 第4位 20世紀(jì)90年代初 全世界 每年70萬人喪生車輪下 2、發(fā)病者 年青、健康、有勞動力的青壯年 18-60歲 約占75% 美國<35 首位,,多

9、發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點,3、多發(fā)性創(chuàng)傷病情復(fù)雜 容易漏診 （l）未能按多發(fā)傷處理程序重點進行診斷 （2）多發(fā)傷者傷后有意識障礙 （3）接診的臨床醫(yī)師專業(yè)知識的局限性（4）被表面的或易于觀察到的傷情所左右（5）只知局部傷，不知局部傷所致并發(fā)癥（6）閉合性損傷或內(nèi)臟損傷在傷后短期內(nèi) 缺乏明顯的癥狀和體征,,多發(fā)性創(chuàng)傷的臨床特點,4、多發(fā)性創(chuàng)傷處理復(fù)雜 常易顧此失彼 顱腦外傷

10、伴有內(nèi)臟損傷 血壓判斷 嚴(yán)密觀察傷情，仔細進行檢查尤為重要 5、受傷臟器對機體的打擊不是簡單的1＋1＝2 嚴(yán)重影響全身狀況，甚至危及生命 6、多發(fā)性創(chuàng)傷并發(fā)癥多，死亡率高 7、涉及多部位、多臟器的多發(fā)性創(chuàng)傷，?？漆t(yī)生知識面狹窄，在診治中常由于過多的會診延誤搶救時間，也容易發(fā)生推諉,,多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理,1、機體處于應(yīng)激狀態(tài) 　　多發(fā)傷對機體是一種強烈的、有害的刺激，致使機體產(chǎn)生

11、了一系列的神經(jīng)、內(nèi)分泌變化 　?。?）心率加快、心肌收縮加強、心排量增加、外周血管收縮以保證冠狀血管和腦血管的循環(huán)血量 　　（2）胰高血糖素分泌的增加，促進糖原分解，外周組織對葡萄糖利用減少，使機體呈現(xiàn)高血糖。生長激素分泌增加，促進了脂肪分解，抑制葡萄糖的利用，血漿游離脂肪酸增加 　?。?）抗利尿激素和醛固酮分泌增加，減少了水分的排出、尿量減少、保鈉排鉀有利于維護血容量 　?。?）β-內(nèi)腓肽合成增加，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用和降低血壓,,

12、多發(fā)性創(chuàng)傷的病理生理,2、機體呈高代謝率 　　高血糖、脂肪動員分解加強、血中游離脂肪酸和酮體明顯增高，蛋白分解加強，合成減少，機體呈現(xiàn)負氮平衡,,診斷相關(guān),多發(fā)傷常表現(xiàn)為外傷與隱蔽性外傷同時存在,因此容易發(fā)生漏診Chan報告387例多發(fā)傷,早期誤診率為12%解放軍第三O四醫(yī)院報告為15%漏診部位最多的為骨關(guān)節(jié)損傷天津醫(yī)院報告的1 590例多發(fā)傷患者中,漏診率為8.9%,,防止漏診,Freeland建議按“CRASH PLAN”

13、兩個英文字進行檢查C=cardiac (心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動脈)N=nerves(神經(jīng)),創(chuàng)傷評分,創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index, TI)創(chuàng)傷記分(trauma score, TS)院前指數(shù)(prehospital index, PHI)病傷嚴(yán)重度指數(shù)(

14、illness-injury severity index, IISI)分類對照表(triage checklist)修正的創(chuàng)傷記分法(revised trauma score, RTS),,簡明創(chuàng)傷定級標(biāo)準(zhǔn)(abbreviated injury scale, AIS),AIS將人體劃為頭、面、頸、胸、腹和盆腔、頸椎、胸椎、腰椎、上肢、下肢、體表等11個部位按組織器官解剖損傷程度，規(guī)定了每處損傷1～6分的標(biāo)準(zhǔn)AIS分為6個等級

15、(AIS1～6),分別代表輕度傷、中度傷、較重傷、嚴(yán)重傷、危重傷和特重傷 abbreviated injury scale, AIS-2005,,損傷嚴(yán)重度評分 (Injury Severity Scale, ISS),1974年Baker在AIS基礎(chǔ)上提出多發(fā)傷ISS，將人體分為6個區(qū)域：頭頸（包括頸椎）、頜面、胸（包括胸椎）、腹（包括腰椎）、四肢（包括骨盆）、體表。ISS值為3個最嚴(yán)

16、重損傷部位AIS值的平方和 每區(qū)域只取一最高值，不超出3個區(qū)域 1處AIS為6分時ISS直接升為75分ISS 16分定為重傷 >25分 嚴(yán)重傷 ≥50分者死亡率很高 75分者極少存活,,AIS-ISS,1969年美國醫(yī)學(xué)會（AMA）和機動車醫(yī)學(xué)發(fā)展協(xié)會(AAAM)制定了AIS，有1985、1990、1

17、998和2005年4個版本ISS在AIS基礎(chǔ)上提出,目前ISS已被世界所公認(rèn),且得到廣泛應(yīng)用。AIS-ISS解剖評分，需依據(jù)手術(shù)、尸解或影像學(xué)診斷，創(chuàng)傷早期和手術(shù)前常難準(zhǔn)確評分。ISS在反映傷情嚴(yán)重度、預(yù)測生存率和評價創(chuàng)傷救治水平等方面有一定價值，也利于國內(nèi)外交流。,,AIS-ISS,臟器損傷分級 (organ injury scaling, OIS),美國創(chuàng)傷學(xué)會于1995年制定臟器損傷分級 基于對損傷的解剖學(xué)描述

18、 將損傷分為Ⅰ~Ⅴ級(個別臟器為Ⅵ級) Ⅰ級為最輕傷,Ⅴ(或Ⅵ)級為最重傷。 OIS比簡明損傷分級(abbreviated injury scale, AIS-90)更適用于臨床,且可與AIS進行快速轉(zhuǎn)換,對臨床醫(yī)師診斷的標(biāo)準(zhǔn)化、治療方案和預(yù)后評價均有指導(dǎo)意義。,,GCS(Glasgow Coma Score) 格拉斯哥昏迷評分,概 念GCS 評分與意識狀態(tài)相關(guān) 度量腦與環(huán)境的聯(lián)系意識狀態(tài): (1)

19、皮質(zhì)活動內(nèi)容 如：記憶、 思維、 情感 (2)皮質(zhì)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的能力 如: 定向力、 對語言或刺激的反應(yīng)力,,GCS計算方法、變通方法,GCS 評分的算法有三種 評分法 癥狀描述轉(zhuǎn)換法意識程度轉(zhuǎn)換法 注意： 計算時優(yōu)先使用第一種方法，因為它最簡單直觀 不易出現(xiàn)過大的人為誤差

20、 第二種和第三種方法是第一種方法的補充和變通 一般只有在第一種方法的數(shù)據(jù)缺失的情況下采用,GCS評分法,GCS 分值等于眼睛反應(yīng)、 語言反應(yīng)、運動反應(yīng)分值之和GCS = 眼睛反應(yīng) + 語言反應(yīng) + 運動反應(yīng),Glasgow昏迷記分法,睜 眼   

21、;                                自發(fā)的      

22、60;               4                       

23、60;                   聽到言語或口頭命令時       3           &#

24、160;                            有疼痛刺激時     

25、0;           2                           &#

26、160;             無反應(yīng)                     &

27、#160; 1    ------------------------------------------------------------------------------------   最佳的言語反應(yīng)              

28、;     能朝向發(fā)音的方向             5                   

29、                        錯亂的會話            

30、60;     4                               &#

31、160;           不合適的言詞              3           

32、;                                不理解聲音    &#

33、160;              2                        

34、                   無反應(yīng)                

35、60;    1     -----------------------------------------------------------------------------------    最佳的運動反應(yīng)       對口頭命令  &#

36、160; 能遵從                   6                

37、60;      對疼痛刺激    指出疼處                 5        

38、;                                  

39、回撤反應(yīng)                 4                    &

40、#160;                      異常屈曲 3         &

41、#160;                               異常伸展 

42、 2                                   

43、;        無反應(yīng)                      1     --------

44、------------------------------------ ---------------------- ----------------- 小于8者為重度顱腦損傷；9～12為中度損傷；13～15為輕度損傷,,癥狀描述 意識程度轉(zhuǎn)換法,病例中無計算 GCS 的各參數(shù)值 意識程度 癥狀描述 轉(zhuǎn)換為 GCS 對照值,癥狀描述 意識程度 轉(zhuǎn)換表,昏迷程

45、度　 GCS 昏迷癥狀描述　 正常 15 清楚　Ⅰ輕度　 14　 14 ~ 13 模糊(遲鈍 14 淡漠 13)Ⅱ中度　 12　 12~ 9 煩躁 12 嗜睡 11

46、 譫妄 10 昏睡 9　 Ⅲ1普重 8　 8~ 6 (半昏迷淺)昏迷 7?、笾囟?Ⅲ2 特重 5　 5 ~4 深昏迷 5 Ⅲ3 瀕死 3　 3 過度昏迷 3(強直),,,,,,,,,,,,,,急性生理及慢性健康評分 APACHE,APACHE 是目前國際上用于評定ICU 病人病情 并據(jù)此預(yù)測預(yù)

47、后的一種通用評分方法 該法在 1981 年由 Knaus 等提出 在 APACHE 原型的基礎(chǔ)上先后提出了 APACHE Ⅱ及 APACHE Ⅲ 一個完整的危重病人病情分類評定及預(yù)測預(yù)后系統(tǒng),,APACHE 的計算,急性生理學(xué)記分 APS(Acute Physiological Score) 年齡記分 慢性健康記分 病人入ICU24小時內(nèi)最差的生理參數(shù)分值

48、 最高值67分　 1)APS 記分　 APS 12 項生理變量記分之和　 2)年齡記分　 二者只需查閱表即可,,3）慢性健康記分,有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或 免疫受損的患者 按下列標(biāo)準(zhǔn)記分 　 a.　

49、對非手術(shù)或急診手術(shù)后患者　記 5 分　 b.　對擇期手術(shù)后患者　　　　　記 2 分,,器官功能不全或免疫受損的標(biāo)準(zhǔn),a 肝臟活檢證明有肝硬化和門脈高壓記錄，以往出現(xiàn)過由 于門脈高壓所致胃腸道出血、肝衰、肝性腦病　 b 心血管 紐約心臟協(xié)會制定的 IV 級功能不全　 c 呼吸系統(tǒng) 慢性限制性 阻塞性或血管疾病導(dǎo)致嚴(yán)重活動受 限，即不能爬樓梯或做家務(wù)勞動，或有慢性低氧血癥、 高碳酸血癥的記錄；有

50、紅細胞增多癥、嚴(yán)重的肺動脈高壓 (>40mmHg 或 5.3KPa)或呼吸機依賴 　 d 腎臟 正在接受透析　 e 免疫功能受損 病人接受了對抗感染有抑制作用的治療 即：免疫抑制、化療、放射治療、長期或目前服用大劑量 類固醇或有某一疾病， 例如：白血病、 淋巴瘤、 AIDS 明顯抑制對感染的抵抗能力,AP

51、ACHE(acute physiology and chronic health evaluation) Ⅱ,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) Ⅱ,APACHE(acute physiology and chronic health evaluation) Ⅱ,APACHE 患者死亡危險性(R)預(yù)計公式,Ln[R/(1-R)] = - 3.517

52、 + APACHE 總分值 ×0.146 + 0.603(僅緊急外科手術(shù)后) + 診斷目錄權(quán)重,,急性肺挫傷,肺挫傷的病理變化主要表現(xiàn)為肺泡出血、肺不張、肺實變以及肺實質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞，容易發(fā)生肺炎和急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）通常采用非手術(shù)的支持療法，繼發(fā)的炎癥不可避免。早期藥物干預(yù),完善的胸部護理尤為重要。,,急性肺挫傷,急性肺挫傷,急性肺挫傷,胸部外

53、傷,鈍性胸部創(chuàng)傷中,多根多處肋骨骨折所致的胸壁軟化、連枷胸所產(chǎn)生的反常呼吸運動是導(dǎo)致急性呼衰的原因之一呼吸機通氣為主要治療手段,應(yīng)用指征主要在于糾正患者的低氧血癥,而不是穩(wěn)定軟化的胸壁胸部外牽引仍是連枷胸治療的主要手段 石應(yīng)康,楊建,田子樸,等.不同時期胸部創(chuàng)傷的特點及救治經(jīng)驗. 中國胸心血管外科臨床雜志,1998,5(

54、2):69.,,胸部外傷,爭取手術(shù)內(nèi)固定 非手術(shù)減少反常呼吸幅度 加壓外固定 應(yīng)用呼吸機 肌松劑胸腔閉式引流 量 氣 水封瓶液面皮下氣腫 有/無 范圍大小,,皮下氣腫的觀察,隱匿性氣胸張力性氣胸縱隔氣腫 氣管、支氣管、食管 肺挫傷機械通氣肺泡 破裂、氣胸(張力性),,338例患者胸部

55、X線檢查后，行CT檢查 其中14. 5%患者發(fā)現(xiàn)隱匿性氣胸 胸部X線不能診斷的410例患者中 CT檢查發(fā)現(xiàn)有21. 4%的血胸 47%隱匿性氣胸、48%隱匿性血胸 患者接受胸腔引流 Ball CG, Kirkpatrick AW, Laup land K B, et al.

56、 J Trauma, 2005, 59: 917 - 925. Stafford RE, Linn J, Washington L. Am J Surg, 2006, 192: 722 - 726.,,,開胸探查止血,一次性出血超過1 000 ml 并繼續(xù)有新鮮血流出連續(xù)3 h超過 200 ml/h,,骨筋膜室綜合征,創(chuàng)傷后發(fā)生在四肢特定的筋膜間隔內(nèi) 以進行性血供障礙為特點的綜合征由于各種原因造成筋膜間隔

57、內(nèi)容物的增加或間隔有效容積的縮小，使間隔內(nèi)壓力持續(xù)升高，血液供應(yīng)明顯減少或中斷 造成神經(jīng)、肌肉功能障礙乃至壞死早期診斷、早期積極處理,否則會造成 截肢,甚至危及生命,,骨筋膜室綜合征,疼痛　創(chuàng)傷后肢體持續(xù)性疼痛,進行性加劇,患側(cè)手指、足趾被動牽拉時,可引起或加重疼痛，晚期疼痛消失肢體感覺功能　感覺麻木、感覺減退和消失 神經(jīng)缺血的結(jié)

58、果局部肢體腫脹程度與皮膚色澤 皮膚發(fā)紅,溫度稍高,腫脹,周徑增粗肢體遠端脈搏及毛細血管充盈時間消失、延長,,骨筋膜室綜合征,5P征Painless 由疼痛轉(zhuǎn)無痛Paralysis 肌肉癱瘓Pallor 由潮紅轉(zhuǎn)蒼白、發(fā)紺Pulselesness 無脈Paresthesia 感覺異常,,,,,,,,擠壓綜合癥,外傷性質(zhì),,

59、定義,擠壓綜合征 (crush syndrome)是由于肌肉長時間受到擠壓所致的橫紋肌溶解，并由此引起全身性損害為表現(xiàn)的一類創(chuàng)傷性癥候群。主要表現(xiàn)為全身性病理生理改變及由此造成的多器官損害，如肌紅蛋白尿、高鉀血癥 、酸中毒和氮質(zhì)血癥，甚至急性腎功能衰竭等。,發(fā)生機制,以往的觀點認(rèn)為：創(chuàng)傷后肌肉缺血壞死和腎缺血是其發(fā)病的兩個中心環(huán)節(jié)。近些年的研究顯示肢體缺血再灌注損傷是CS的主要發(fā)病機制，且氧自由基(oxide free ridical，

60、OFR)在其發(fā)病過程中起重要作用。上述損傷機制相互促進、疊加，最終導(dǎo)致相應(yīng)的臨床表現(xiàn)發(fā)生。,臨床表現(xiàn),傷肢腫脹低血容量性休克肌紅蛋白尿高鉀血癥酸中毒急性腎功能衰竭,臨床分級,一級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于1萬單位（正常值130單位），而無急性腎衰等全身反應(yīng)者。二級：肌紅蛋白尿試驗陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。 三級：肌紅蛋白尿試驗陽性，

61、CPK明顯增高，少尿或無尿，休克，代謝性酸中毒、高血鉀癥或急性腎衰者。中醫(yī)辯證分型，為四型。,早期預(yù)防,因本癥的死亡率輕較高，所以預(yù)防是關(guān)鍵。凡肌肉豐富部位的碾壓傷、坍塌砸傷、高能量車禍擠壓傷，如出現(xiàn)深褐色尿均需預(yù)防擠壓綜合征的出現(xiàn)，但要排除泌尿系創(chuàng)傷引起的血尿。一般的預(yù)防措施有：①傷后及時補乳酸林格氏液和膠體液；②堿化尿液；③利尿；④解除腎血管痙攣；⑤切開減壓釋放滲出物，改善循環(huán)？⑥果斷截肢。,治療原則,解除擠壓外力，妥善固定傷

62、肢?？剐菘酥委?。堿化尿液，糾酸防治高鉀血癥。防治感染。腎衰竭－血液透析。改善組織供氧－高壓氧倉治療。,截肢適應(yīng)癥,擠壓綜合征傷肢存在以下情況需考慮截肢： ①患肢無血運或嚴(yán)重血運障礙，估計保留后無功能者或無法行血管再植術(shù)者。 ②全身中毒癥狀嚴(yán)重，經(jīng)切開減張等處理，不見癥狀緩解，并危及病人生命者。 ③傷肢并發(fā)特異性感染，如氣性壞疽等。,彌散性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular

63、coagulation DIC,某些疾病或病理過程發(fā)生、發(fā)展過程中 大量促凝物質(zhì)進入循環(huán)，凝血系統(tǒng)活化 微循環(huán)中廣泛地形成由纖維蛋白多聚體和 血小板構(gòu)成微血栓，導(dǎo)致凝血因子和血小板 大量消耗，加之繼發(fā)性纖溶活動亢進 機體的止、凝血功能發(fā)生明顯障礙臨床表現(xiàn)：出血、休克、多系統(tǒng)器官功能障礙,,彌散性血管內(nèi)凝血disseminated intravascular coagulation DIC,

64、創(chuàng)傷后的大劑量失血丟失大量的血小板和凝血因子,加之大劑量庫存血的輸注,極易引起D IC的發(fā)生術(shù)中術(shù)后如發(fā)現(xiàn)滲血不止,急查血小板計數(shù)如果明顯減少或漸進性減少即可支持診斷治療上以輸血為主,輸新鮮全血或濃縮血小板和新鮮冰凍血漿,可提高治愈率,,多器官功能障礙綜合征,multiple organ dysfunction syndrome MODS,定義,嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、休克、 病 理產(chǎn)科、心肺復(fù)蘇后等原發(fā)病＞24h，

65、 機體同時或相繼發(fā)生2個或2個以上 器官功能損傷或衰竭的臨床綜合征 多器官功能衰竭的概念命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)的探討 中國急救醫(yī)學(xué) 1995 14(5): 1-4 0,MODS死亡率,僅2個器官受累 50% 累及肺臟和腎臟 8O% 4個以上的臟器受累 100%

66、 Itensive Care Med 1995, 21:S13-16,流行病學(xué),1087例多器官功能障礙綜合征 臨床流行病學(xué)調(diào)查 采用多中心、前瞻性病例調(diào)查方法.收集分析2002年3月- 2005年1月 全國11個省市

67、、37家三級醫(yī)院發(fā)生MOOS的病例 中國危重病急救醫(yī)學(xué)2007年l月第19卷第l期,1087例MOOS分析結(jié)果,MOOS原發(fā)病因仍然是重癥感染、大手術(shù)后、休克、心肺復(fù)蘇后、創(chuàng)傷、重癥胰腺炎。 患者中60歲以上所占比例達66. 1% 總住院病死率為60. 4% .隨著年齡增長.病死率逐漸上升單純發(fā)生腦、呼吸、腎臟、凝血、心血管、胃腸功能障礙組的病死率顯著高于相應(yīng)器官未發(fā)生功

68、能障礙組MOOS病死率隨著發(fā)生功能障礙器官數(shù)目的增加而顯著升高,,MODS的自然病程,重癥急性疾病 機體應(yīng)激反應(yīng) 全身炎癥反應(yīng)綜合征 MODS 死亡

69、 康復(fù),,,,,,,全身炎癥反應(yīng)綜合征systemic inflammatory response syndrome SIRS,1 T >38ºC or 90 beats/min3 RR>20 breaths/min or PaCO212000/?L or 10% immature forms Bore RC, et al Ch

70、est, 1992,101:1644-55,創(chuàng)傷后MODS,創(chuàng)傷后MODS的發(fā)病率約為10% 死亡率則高達50%～100% Seely AJ,Christou NV.Multiple organ dysfunction syndrome: exploring the paradigm of complex nonlinear

71、 systems[J].Crit Care Med,2000,28(7):2193-2195MODS 常始發(fā)呼吸系統(tǒng) 休克病人 先出現(xiàn)心或腎功能不全 繼之出現(xiàn)肝等其它臟器功能不全損傷較重時,可同時發(fā)生幾個臟器功能不全,,創(chuàng)傷后MODS,創(chuàng)傷可直接損害器官或系統(tǒng)的形態(tài)和功能,嚴(yán)重創(chuàng)傷后應(yīng)激、休克及感染,造成大量的有害介質(zhì)釋放,并通過級聯(lián)放大效應(yīng),造成過度炎癥反應(yīng)

72、,導(dǎo)致組織器官損害加重和MODS發(fā)生創(chuàng)傷可改變神經(jīng)內(nèi)分泌功能,引起持續(xù)高代謝反應(yīng)和營養(yǎng)不良;啟動凝血系統(tǒng)紊亂,促發(fā)DIC,導(dǎo)致MODS發(fā)生,,創(chuàng)傷死亡三聯(lián)征,低體溫、酸中毒、凝血障礙 預(yù)測病人死亡的突出因素 圍手術(shù)期重要的參考指標(biāo),,創(chuàng)傷后MODS,70%MODS由膿毒癥引起,膿毒癥的原發(fā)灶約50%在肺內(nèi),40%在腹腔內(nèi)。 Goh A,Lum L.S

73、epsis severe sepsis and septic shock in paediatric multiple organ dysfunction syndrome[J]. J Paediatr ChildHealth,1999,35(5):488-492.創(chuàng)傷后的感染途徑：開放的創(chuàng)面、胃腸 道、呼吸道和泌尿道以及為治療或監(jiān)測 安置的各種人

74、工管道,腸道是創(chuàng)傷后原 因不明感染的最重要的內(nèi)源性感染源。,,低血容量性休克,定義,低血容量休克是指各種原因引起的循環(huán)容量丟失而導(dǎo)致的有效循環(huán)血量與心排血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程,失血性休克,短期內(nèi)失血達全身總血量的20%(>800ml) 回心血量不足，舒張末期心房血量下降 心排出量下降常見血管損傷、肝脾破裂、消化道出血 宮外孕

75、破裂出血,,失血性休克程度的判斷,Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ失血量(m1) 2000 占總血量(％) 40收縮壓 - 正常 ↓ ↓ ↓舒張壓 - ↑ ↓ ↓ ↓心率(bpm)

76、 輕↑ 100~ 120 >120 >140 毛細血管再充盈 正常 >2s >2s --呼吸(bpm) 正常 正常 快 快尿量(m1 /h) >30 20 ~30

77、 10 ~ 20 0 ~10四肢色澤 正常 蒼白 蒼白 濕冷神志改變 緊張 焦慮不安 煩躁 嗜睡 昏迷,,,,創(chuàng)傷性休克,創(chuàng)傷性休克,屬于低血容量性休克，各種創(chuàng)傷、骨折、燒傷等，全血或血漿喪失體外，同時滲透到組織間隙，使有效循環(huán)血量大減由于受傷組織壞死、分解而產(chǎn)生多量炎癥介質(zhì)引起血管內(nèi)炎性反應(yīng)：微血管擴張、管壁通透性增

78、加、血管內(nèi)凝血，有效循環(huán)血量進一步減少，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，造成器官功能不全管狀骨骨折引起脂肪栓塞 、頭胸部創(chuàng)傷致缺氧 嚴(yán)重擠壓傷造成肌紅蛋白血癥可引起腎功能衰竭 、產(chǎn)生心肌抑制因子可影響心功能,,治療指南（2007年）,推薦意見1:應(yīng)重視臨床低血容量休克及其危害(E級)。推薦意見2:傳統(tǒng)的診斷指標(biāo)對低血容量休克的早期診斷有一定的局限性(C級) 。推薦意見3:低血容量休克的早期診斷,應(yīng)該重視血乳酸與堿缺失檢測(E級) 。,

79、,推薦意見4:應(yīng)當(dāng)警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細胞缺氧( E級) 。推薦意見5: 低血容量休克早期復(fù)蘇過程中, 要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送(C級) 。,,力,推薦意見6低血容量休克的病人需要嚴(yán)密的血流動力學(xué)監(jiān)測并動態(tài)觀察其變化( E級)推薦意見7:對于持續(xù)低血壓病人,應(yīng)采用有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測 (E級)推薦意見8:對低血容量休克病人,應(yīng)監(jiān)測血乳酸以及堿缺失水平與持續(xù)時間(C級) 。,監(jiān)測,包括皮溫與色澤、

80、心率、血壓、尿量和精神狀態(tài)等監(jiān)測指標(biāo)，不是低血容量休克的特異性癥狀；皮溫下降、皮膚蒼白、皮下靜脈塌陷的嚴(yán)重程度取決于休克的嚴(yán)重程度；心率加快通常是休克的早期診斷指標(biāo)之一,但是心率不是判斷失血量多少的可靠指標(biāo)。,有創(chuàng)監(jiān)測,1.MAP監(jiān)測：2.CVP和PAWP監(jiān)測：3.CO和SV監(jiān)測：,氧代謝監(jiān)測,1.脈搏氧飽合度( SpO2 )2.動脈血氣分析　3.DO2、SvO2 的監(jiān)測4.動脈血乳酸監(jiān)測5.pHi和PgCO2 的監(jiān)測

81、,實驗室監(jiān)測,1.血常規(guī)監(jiān)測； HCT在4h內(nèi)下降10%提示有活動性出血2.電解質(zhì)監(jiān)測與腎功能監(jiān)測；3.凝血功能監(jiān)測； 在休克早期即進行凝血功能的監(jiān)測,對選擇適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇方案及液體種類有重要的臨床意義。,,推薦意見9:積極糾正低血容量休克的病因是治療的基本措施(D級) 。推薦意見10:對于出血部位明確、存在活動性失血的休克病人,應(yīng)盡快進行手術(shù)或介入止血(D級) 。推薦意見11:應(yīng)迅速利用包括超聲和CT手段在內(nèi)的各種

82、必要方法,檢查與評估出血部位不明確、存在活動性失血的病人(D級) 。,,推薦意見12:應(yīng)用人工膠體進行復(fù)蘇時,應(yīng)注意不同人工膠體的安全性問題(C級) 。推薦意見13:目前,尚無足夠的證據(jù)表明晶體液與膠體液用于低血容量休克液體復(fù)蘇的療效與安全性方面有明顯差異(C級) 。推薦意見14:為保證液體復(fù)蘇速度,必須盡快建立有效靜脈通路( E級) 。,,推薦意見15:對于血紅蛋白< 70g/L 的失血性休克病人,應(yīng)考慮輸血治療(C級) 。

83、推薦意見16:大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補充(C級) 。推薦意見17:在積極進行容量復(fù)蘇狀況下,對于存在持續(xù)性低血壓的低血容量休克病人,可選擇使用血管活性藥物( E級),,推薦意見18:糾正代謝性酸中毒,強調(diào)積極病因處理與容量復(fù)蘇;不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉(D級) 。推薦意見19:嚴(yán)重低血容量休克伴低體溫的病人應(yīng)時復(fù)溫,維持體溫正常(D級) 。推薦意見20:傳統(tǒng)臨床指標(biāo)對于指導(dǎo)低血容量休克治療有一定的臨床意義,但是,不能作為復(fù)蘇的

84、終點目標(biāo)(D級) 。,治療,1.病因治療：盡快糾正引起容量丟失的病因是治療低血容量休克的基本措施；對于出血部位明確的失血性休克病人,早期進行手術(shù)止血非常必要；盡可能縮短創(chuàng)傷至接受決定性手術(shù)的時間能夠改善預(yù)后,提高存活率。,,2.液體復(fù)蘇： 以選擇晶體溶液(生理鹽水和等張平衡鹽溶液) 和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液) 。由于5%葡萄糖溶液很快分布到細胞內(nèi)間隙,因此不推薦用于液體復(fù)蘇治療。,3.輸血治療濃縮紅細胞為保證組織的

85、氧供,血紅蛋白降至70g/L時應(yīng)考慮輸血； 對于有活動性出血的病人、老年人以及有心肌梗死風(fēng)險者,血紅蛋白保持在較高水平更為合理。血小板　血小板輸注主要適用于血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血傾向的病人。血小板計數(shù)< 50 ×109 /L,或確定血小板功能低下,可考慮輸注。新鮮冰凍血漿　輸注新鮮冰凍血漿的目的是為了補充凝血因子的不足,新鮮冰凍血漿含有纖維蛋白原與其它凝血因子內(nèi)含凝血因子Ⅴ、Ⅷ、Ⅻ、纖維蛋白原等,適用

86、于特定凝血因子缺乏所引起的疾病、肝移植圍術(shù)期以肝硬化食道靜脈曲張等出血,4.血管活性藥與正性肌力藥 臨床通常僅對于足夠的液體復(fù)蘇后仍存在低血壓或者輸液還未開始的嚴(yán)重低血壓病 人,才考慮應(yīng)用血管活性藥與正性肌力藥。5.酸中毒 低血容量休克時的有效循環(huán)量減少可導(dǎo)致組織灌注不足,產(chǎn)生代謝性酸中毒,其嚴(yán)重程度與創(chuàng)傷的嚴(yán)重性及休克持續(xù)時間相關(guān)。一項前瞻性、多中心的研究顯示,堿缺失降低明顯與低血壓、凝血時間延長、高創(chuàng)傷