醫(yī)療責(zé)任講座張德林2015

1、,醫(yī)療損害責(zé)任講座,,醫(yī)療損害責(zé)任講座,,偉岸律師事務(wù)所首席律師張德林主任,今天和大家交流四個(gè)問題：第一個(gè)問題：醫(yī)師的職責(zé)是什么？第二個(gè)問題：簽署了知情同意書，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥 醫(yī)方能免責(zé)嗎？第三個(gè)問題：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書與司法鑒定意見書有什么差別？第四個(gè)問題：病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,醫(yī)療損害責(zé)任講座,一、醫(yī)師的職責(zé)是什么？,醫(yī)師的職責(zé)是什么？,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第3條規(guī)定，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具備良好的職業(yè)道德和醫(yī)療執(zhí)業(yè)水平，發(fā)揚(yáng)人道主義

2、精神，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。全社會(huì)應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)師。醫(yī)師依法履行職責(zé)，受法律保護(hù)。,醫(yī)師的職責(zé)是什么？,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第22條規(guī)定，醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中履行下列義務(wù)：遵守法律、法規(guī)，遵守技術(shù)操作規(guī)范；樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，盡職盡責(zé)為患者服務(wù)；關(guān)心、愛護(hù)、尊重患者，保護(hù)患者的隱私；努力鉆研業(yè)務(wù)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平；宣傳衛(wèi)生保健知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行健康教育。,醫(yī)師的職責(zé)是什么？,《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定

3、，即醫(yī)務(wù)人員說明義務(wù)及患者知情同意權(quán)（第55條），醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)(第57條)，過度診療檢查侵權(quán)行為(第63條)，保護(hù)患者隱私權(quán)(第62條)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管病歷資料義務(wù)和患者查閱、復(fù)制病歷資料權(quán)利（第61條）等共 11個(gè)條文。,醫(yī)師的職責(zé)是什么？,于丹教授認(rèn)為，社會(huì)上對(duì)醫(yī)生存在兩個(gè)偽命題，即醫(yī)生要把所有有用的時(shí)光都花在專業(yè)學(xué)習(xí)和患者的身上；二是把醫(yī)生盡力治好病作為患者的最高訴求。 她認(rèn)為，醫(yī)生傳遞的終極產(chǎn)品是喚醒信任。,醫(yī)師的職責(zé)

4、是什么？,二、簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,什么是并發(fā)癥？其特點(diǎn)是可預(yù)見性； 不確定性； 相對(duì)可避免性。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,并發(fā)癥免責(zé)的條件是：是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的預(yù)見義務(wù)；是否違反醫(yī)療行為中不良結(jié)果的回避義務(wù)；是否違反醫(yī)療行為中的轉(zhuǎn)醫(yī)義務(wù)。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,醫(yī)療行為是否存在過錯(cuò)、有無損害后果、醫(yī)療過錯(cuò)行為與損害后果之間是否存

5、在因果關(guān)系。具體來說分為四種情況：一是對(duì)于不能預(yù)見的并發(fā)癥，如沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，可以免責(zé)，如有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且不能排除對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生有因果關(guān)系的，不能免責(zé)。二是可以預(yù)見、不能避免的并發(fā)癥，可以免責(zé)。三是可以預(yù)見、難以避免的并發(fā)癥，要看醫(yī)方是否盡到高度的注意義務(wù)，如果沒有違反診療常規(guī)或規(guī)范，且已盡到高度注意義務(wù)，可以免責(zé)；否則不能免責(zé)。四是可以預(yù)見、可以避免的并發(fā)癥，不能免責(zé)。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,并發(fā)癥必

6、須是難以避免時(shí)，才可以成為免責(zé)的條件。 如果是可以避免的并發(fā)癥，醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有采取措施加以避免或減輕后果的進(jìn)一步擴(kuò)大，就不能成為其免責(zé)的條件。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,為了減少不必要的醫(yī)患糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)規(guī)定的對(duì)患者的注意義務(wù)。,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,列舉三個(gè)案例,簽署了知情同意書醫(yī)方能免責(zé)嗎？,三、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書與司

7、法鑒定意見書的差別嗎？,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書與司法鑒定意見書的差別嗎？,《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第42條規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，是行政處理以及進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解的依據(jù)。衛(wèi)生行政部門經(jīng)審核，對(duì)符合本條例規(guī)定作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，應(yīng)當(dāng)作為對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員作出行政處理以及進(jìn)行醫(yī)療事故賠償調(diào)解的依據(jù)，經(jīng)審核，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不符合本條例的，應(yīng)當(dāng)要求重新鑒定。,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書與司法鑒定意見書的差別嗎？,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法

8、》第37條規(guī)定，造成醫(yī)療責(zé)任事故的由主管部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)。,,醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書與司法鑒定意見書的差別嗎？,四、病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,《病歷書寫基本規(guī)范》規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形

9、成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,《侵權(quán)責(zé)任法》第61條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料?；颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,《侵權(quán)責(zé)任法》第58關(guān)規(guī)定，隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；偽造、篡改或者銷毀病歷資料及違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，患者有損

10、害，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者對(duì)自己保管的病歷資料都有舉證義務(wù)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的病歷資料是醫(yī)療過錯(cuò)鑒定的最重要依據(jù)。故必須保證病歷資料內(nèi)容客觀、真實(shí)、完整，同時(shí)保管好病歷資料，這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定義務(wù)。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,最高院根據(jù)各地法院匯總的案例后歸納出病歷中主要存在下列主要問題：,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,1、篡改病歷：醫(yī)療糾紛發(fā)生后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用掌握病歷的條件，對(duì)病歷中的關(guān)鍵內(nèi)

11、容進(jìn)行篡改，以達(dá)到有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論。這是當(dāng)前患者強(qiáng)烈不滿的地方，也是社會(huì)各界要求舉證責(zé)任倒置的主要理由之一。2、后補(bǔ)病歷：醫(yī)療機(jī)構(gòu)將原始病歷中的關(guān)鍵部分隱藏，事后再補(bǔ)作病歷。3、夾雜其他患者的病歷：簡(jiǎn)單地說就是在患者A的病歷本中出現(xiàn)患者B的病歷，因住院病歷是由院方制作并保管，所以這一問題的出現(xiàn)很可能是院方的責(zé)任心或工作態(tài)度所致，患者往往會(huì)出現(xiàn)不同的解讀。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,4、檢查結(jié)果無依據(jù)：即病歷中記錄了某項(xiàng)檢查結(jié)果

12、的數(shù)據(jù)，但無相應(yīng)的報(bào)告單、化驗(yàn)單與之對(duì)應(yīng)。5、對(duì)醫(yī)療行為未予記錄：即對(duì)實(shí)際實(shí)施的醫(yī)療行為在病歷中未予記錄。如某患者因耳疾在醫(yī)院住院治療并接受手術(shù)。在術(shù)后換藥時(shí)，醫(yī)生將患者的聽小骨取出后又放回，但在當(dāng)日的病歷中，對(duì)此未予記錄。鑒定機(jī)構(gòu)確定院方“換藥中處置不當(dāng)，取出聽小骨且未充分履行對(duì)患者的告知義務(wù)，雖然不是患者右耳感音神經(jīng)性耳聾發(fā)生的直接原因，但是促成醫(yī)患雙方考慮再行手術(shù)探查的主要原因”。從這個(gè)例子可以看出，院方所漏記的醫(yī)療行為并非可記

13、可不記的行為，而是與患者的病情、權(quán)利有密切關(guān)系的行為，這種醫(yī)療行為是不應(yīng)該被遺漏的。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,6、涂改不符合規(guī)定?！恫v書寫規(guī)范》中規(guī)定：書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。而實(shí)踐中上述規(guī)定中所禁止的方法，特別是“涂”的方法被普遍使用。7、記錄時(shí)間有誤。比如根據(jù)病歷記錄，某次會(huì)診發(fā)生在患者出院之后，最為典型的例子莫過于某次用藥發(fā)生在患者死亡之后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的解釋一

14、般為筆誤，但在訴訟中患者不僅提出這些異議，甚至根據(jù)這些異議提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)在偽造病歷。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,8、病歷記錄與實(shí)際情況不符。比如，某病歷記錄給患者輸血1200ml，訴訟中原告提出實(shí)際輸血量為1000ml，院方對(duì)此表示認(rèn)可。再比如，某病歷記錄給患者靜點(diǎn)羅氏芬14天，庭審中患者認(rèn)為靜點(diǎn)的天數(shù)最多也就10天，院方也認(rèn)可實(shí)際靜點(diǎn)的天數(shù)為10天，并表示病歷中寫成14天系筆誤。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,9、病歷內(nèi)容不全：比如，有手術(shù)同意

15、書但沒有麻醉同意書；住院病歷中無護(hù)理記錄；病例中記錄全麻下拆線，但無患者全麻同意書。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般解釋為病歷在裝訂過程中存在遺漏，而患者則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)并未向其履行相應(yīng)的告知義務(wù)，或認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在故意隱瞞有問題的病歷。10、非醫(yī)護(hù)人員制作的病歷：指不具有醫(yī)生或護(hù)士資格的人員制作的病歷。實(shí)踐中這類人員為醫(yī)學(xué)院的在讀學(xué)生，或剛剛到醫(yī)院工作，尚未進(jìn)行醫(yī)師、護(hù)士資格注冊(cè)的人?！恫v書寫規(guī)范》規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過

16、在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員審閱、修改并簽名。而在實(shí)踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經(jīng)審閱便直接成為病歷的情況。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,11、病歷中有相互予盾的內(nèi)容：比如，對(duì)同一時(shí)間的尿量、排便次數(shù)、血壓、體溫或輸液量的記錄在體溫單、護(hù)理記錄、查房記錄上有不同的數(shù)據(jù)。像胡啟和案中同天由三位醫(yī)生出具的《出院記錄》中記載的內(nèi)容如果一致，還會(huì)形成訴訟嗎？12、簽名問題：主要是患者提出醫(yī)護(hù)人員的簽名非其本人所簽。另外對(duì)機(jī)打簽名提出

17、異議。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,對(duì)于病歷存在的問題，患者提出病歷異議的，法院一般應(yīng)采取以下的處理方法：,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,1、對(duì)不能成立的異議不予采信，一般有三種情況：一是患者所提異議不符合《病歷書寫規(guī)范》的規(guī)定。如原告方認(rèn)為被告醫(yī)院所提供的住院病歷中缺少“患者心理治療記錄”，但這一異議未被法院采信，原因在于根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》的要求，患者心理治療記錄不是住院病歷必須具備的內(nèi)容。但心理科？二是患者所提異議實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療行為的異

18、議而非病歷的異議。比如患者提出，患者為有高血壓、糖尿病的老年患者，病歷中所記錄的醫(yī)院對(duì)其使用阿司匹林進(jìn)行抗凝治療，屬于用藥不當(dāng)。對(duì)于此類異議，法院會(huì)明確告知當(dāng)事人此類問題不屬于病歷問題，而屬于應(yīng)由鑒定機(jī)構(gòu)依鑒定程序去解決的醫(yī)學(xué)專業(yè)問題。三是對(duì)所提異議未提供相應(yīng)的證據(jù)。在醫(yī)療糾紛案件中對(duì)病歷的異議要提供相應(yīng)的證據(jù)，屬于患者一方應(yīng)承擔(dān)的舉證責(zé)任，如其不能提供相應(yīng)的證據(jù)，就要承擔(dān)不利后果。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,2、異議成立從而否定所對(duì)應(yīng)

19、病歷的真實(shí)性，即異議對(duì)應(yīng)的病歷不能作為鑒定的依據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要承擔(dān)因不能鑒定而導(dǎo)致的不利的法律后果。比如夾雜其他患者病歷的問題，患者甲的病歷出現(xiàn)了患者乙的病歷，顯然患者乙的病歷不能成為鑒定依據(jù)。再如病歷中藥品的使用時(shí)間發(fā)生在患者死亡后，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能對(duì)該記錄屬于筆誤向法庭提供相應(yīng)的證據(jù)，那么對(duì)于該藥使用所記錄的病歷就不能成為鑒定的依據(jù)。,病歷不規(guī)范應(yīng)否擔(dān)責(zé)？,3、異議成立但并直接否定病歷的真實(shí)性。這是異議成立后對(duì)病歷處理的主要方式。