基本醫(yī)療制度講座

1、基本醫(yī)療保險制度介紹,內(nèi) 容 概 要,一、我國醫(yī)療保險制度變革歷程二、現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度概況三、醫(yī)療保險管理服務中的主要問題與對策,一、我國醫(yī)療保險制度變革歷程,4,,20世紀50年代,公費醫(yī)療制度適用于機關和事業(yè)單位工作人員,適用于企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度,農(nóng)村合作醫(yī)療制度適用于農(nóng)村居民,改革前的醫(yī)療保障體系,公費、勞保醫(yī)療的弊端,缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源醫(yī)療費用增長過快，財政不堪重負對醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費用制約機制，

2、醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務的社會化程度低缺乏風險互助共濟功能,不限藥費,一全人家看吃病藥,,,2005年建立城市 醫(yī)療救助制度,職工基本醫(yī)療保險,,醫(yī)療保障體系的改革,“三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這3個制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?！暗讬M”主要針對困難群眾，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進行補充?！绊敊M”針對群眾更高

3、的醫(yī)療需求，通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。,現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系,二、現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度概況,1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員 企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營） 機關單位 事業(yè)單位 民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法其他規(guī)定 領取失業(yè)保險金人員 在華就業(yè)的外國人,覆蓋范圍

4、 所有從業(yè)人員，也就是說，所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險范圍。,湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保情況,,參保人數(shù),截止2012年底，全省職工醫(yī)療保險參?？?cè)藬?shù)達到797.6萬人，其中農(nóng)民工31.1萬人,湖南省職工醫(yī)療保險基本情況,,,繳費人數(shù)（在職）548.85萬人，占參保人數(shù)69.14％；非繳費人數(shù)（

5、退休）248.75萬人，占參保人數(shù)30.86％；繳費人數(shù)與非繳費人數(shù)之比為2.21：1。,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資,籌資原則以收定支，收支平衡，略有節(jié)余?；I資標準 由用人單位和職工共同繳納。 2001年7月以前全省均為6%+2%，省直2001年7月調(diào)整為7%+2%，2005年5月調(diào)整為8%+2%，2009年為應對金融危機單位繳費比例由8% 調(diào)整為7% （隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作適當調(diào)整。各統(tǒng)籌地區(qū)稍有差異）

6、。,,繳費基數(shù),用人單位以上年度本單位職工工資總額為繳費基數(shù)。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額300％以上部分不作繳費基數(shù)；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。,,工資總額,工資總額是指各單位在一定時期內(nèi)直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。工資總額的計算應以直接支付給職工的全部勞動報酬為根據(jù)。由下列六個部分組成：1、計時工資；2、計件工資；3、獎金；4、津貼和補貼；5、加班加點工資；6、特殊情況下支付的工

7、資。,《關于工資總額組成的規(guī)定 》（1990年1月1日國家統(tǒng)計局令第1號發(fā)布 ）,,職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。,資金用途,,原則上按以下比例劃入個人帳戶：45歲以下按本人上年度工資總額的0.7%；46歲以上到退休前的按1.2

8、%；退休人員按繳費單位上年度職工平均工資的3.4%，但本人退休費高于繳費單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費的3.4％左右劃入個人帳戶 。,個人賬戶劃撥比例,一般特殊病種,醫(yī)療保險待遇,,,尿毒癥，腎移植術后，惡性腫瘤放化療等重大疾病,,,,,門診醫(yī)療,,,,門診特殊病種,,,通過個人帳戶資金或參保人員自付,一般特殊病種,,,,,經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付,醫(yī)療保險待遇,,醫(yī)療保險待遇,1、起付標準：就是通常所說的統(tǒng)籌基

9、金給付的“門檻費”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費之前，由參保人員按規(guī)定需先用個人帳戶或現(xiàn)金支付的費用。“門檻費”不是參保人額外承擔的費用，而是其住院醫(yī)療費用的一部分?！伴T檻費”以下的住院費用由個人全額承擔，“門檻費”以上的住院費用統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右。,1、起付標準：年度內(nèi)兩次或多次住院的，以醫(yī)院等級最高的一次確定起付標準，具體標準見下表。,省本級基本醫(yī)療保

10、險起付標準表,,,2、最高支付限額： 在一個自然年度內(nèi)，參保人的住院費用(包括允許基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用)中在扣除自費、個人先負擔費用、起付標準后，累計達到上年度昆明地區(qū)職工平均工資的4倍。原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的４倍左右。到2012年底，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例已達到83%，實際報銷比例達到76%左右。,3、報銷標準扣除不納入報銷范圍費用和起付線后，根據(jù)費用金額大小，實行分段按比例支付

11、。,省本級基本醫(yī)療保險自付比例表,注：退休人員各段自付比例均為在職人員的60%。,,4 、特殊門診補助只是一種補助，而不是補足。其原則是：遵循科學分類、堅持對癥治療、定期復查病情、康復不再享受、統(tǒng)籌適當補助、費用共同分擔。做到“重病多補、小病少補、治愈不補”。,特殊病門診補助的定義,,,特殊病門診補助（以下簡稱“特門”）是在建立統(tǒng)帳結合的醫(yī)療保險制度過程中，為減輕部分參?；颊邆€人負擔，減少門診擠住院現(xiàn)象的發(fā)生，針對少數(shù)病情較重、病程

12、較長、門診治療費用較大的參?；颊邔嵭械拈T診醫(yī)療費的部分補助。,,目前納入省直醫(yī)療保險特殊門診補助的病種共計35種，具體如下：,,醫(yī)保病人到定點初審醫(yī)院醫(yī)?？偏@取審核結果、領取《門診特殊病種專用病歷》,享受特門補助,,提供資料：單位介紹信，《醫(yī)保診療手冊》，門診病歷，有關住院病歷資料，一寸照片2張,定點醫(yī)院初審,醫(yī)保局審核,定點醫(yī)院,由定點醫(yī)院統(tǒng)一申報，醫(yī)保局每半年組織有關臨床專家審核,醫(yī)保局將審核結果及《專用病歷》返回定點初審醫(yī)院醫(yī)保科

13、,,省人民醫(yī)院湘雅醫(yī)院省腫瘤醫(yī)院省腦科醫(yī)院,向定點醫(yī)院提交申請表進行初審：,,,,特殊門診申報程序,由單位醫(yī)保專管員攜有關資料直接報醫(yī)保局，醫(yī)保局組織有關專家及時（每月一次）審核，審核通過后立即進行特殊病種登記，并辦理《門診特殊病種專用病歷》，即可享受特門補助。,尿毒癥、腎移植術后、惡性腫瘤放化療三大病種特門審批“綠色通道”；,,5、不能納入報銷范圍費用 1）全自費項目?！叭齻€目錄”即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄

14、和醫(yī)療服務設施標準目錄規(guī)定外的費用，如超標床位費，全自費藥品和診療項目費等； 2）部分自費項目。屬于三個目錄內(nèi)，但需部分自付的費用，如乙類藥品和特檢、特治項目的個人需按比例自付部分費用。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(一)服務項目類 1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等； 2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、加臺手術

15、、電話預約看病、家庭醫(yī)療保健服務、特殊病房費等)。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(二)非疾病治療項目類 1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等(如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術、原唇變薄術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)的費用等)。 2．各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。 3．各種健康體檢、婚前

16、檢查、游泳體檢、出境體檢費以及出國工作、探親、考察、進修、講學期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費用。 4．各種預防、保健性的診療項目(如：各種疫苗、預防眼藥、預防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費等)。 5．各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢(如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等)。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(三)診療設備及醫(yī)用材料類 1．應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設

17、備進行的檢查、治療費用(有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行)。 2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。 3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元氣袋等費用)。 4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(四)治療項目類

18、1．各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。 2．近視眼矯形術。 3．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(五)其他 1．各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用)。 2．各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目。 3．住院期間加收的一切保險費(包括安裝心臟起搏器等

19、各種人造器官移植手術的保險費)。,2 、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,參保范圍 城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。,,籌資標準 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。政府對所有參保的城鎮(zhèn)居民給予補助，個人適當繳費，2013年不低于60元，對于享受最低生活保障的人等困難群體政府再給予補貼。2013年各級財政對居民醫(yī)保參保補

20、助標準為不低于人均280元，到2015年財政補助將達到人均360元。,,待遇標準 居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц蹲≡汉筒糠珠T診大病醫(yī)療費用，并設有起付線和封頂線。近年來，大部分地區(qū)建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步將門診常見病、多發(fā)病納入保障范圍。2012年底，多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例達到70%以上，實際報銷比例60%左右。,覆蓋范圍,農(nóng)村居民多數(shù)以家庭為單位參加自愿參加一般以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌,3 、新型農(nóng)村

21、合作醫(yī)療,以政府資助為主2013年人均財政補助標準280元2015年人均財政補助標準提高到360元個人繳費為輔2013年人均個人繳費60元,資金籌集,三、醫(yī)保管理服務中的主要問題與對策,1、醫(yī)保、醫(yī)院、患者關系問題2、醫(yī)療保險基金支付壓力較大3、參保人員感覺個人負擔較重4、住院醫(yī)療中的均次費用問題,1、醫(yī)保、醫(yī)院、患者關系問題,三者之間的關系,醫(yī)院,醫(yī)保,,,,,,,購買醫(yī)院醫(yī)療服務,提供有償醫(yī)療服務,代表參保人員購買醫(yī)療

22、服務、監(jiān)督醫(yī)療行為,提供有償醫(yī)療服務,患者,保障基本醫(yī)療待遇,參加醫(yī)保,,醫(yī)保與參?；颊叩闹饕?主要是參保患者對醫(yī)保政策缺乏全面了解，以及較高的醫(yī)療期望與基本醫(yī)療保障有限的報銷政策之間的矛盾?；颊咴诰歪t(yī)時，希望醫(yī)院為其提供的服務越多、越高檔、個人自付越少越好，而目前醫(yī)保政策只保障基本醫(yī)療，醫(yī)院只能嚴格按照醫(yī)保政策和有限的支付標準進行治療。,,解決矛盾的辦法 醫(yī)保管理部門應加大醫(yī)保政策宣傳力度, 簡化辦事手續(xù),提高工作效率

23、。醫(yī)保管理部門通過培訓、咨詢、在醫(yī)院設立宣傳板等多種渠道宣傳醫(yī)保政策, 特別是容易混淆的政策,盡可能讓參保人員在發(fā)生醫(yī)療費用之前, 就大致了解自己應當承擔的比例, 從而減少不必要的矛盾。,,醫(yī)院與患者的主要矛盾醫(yī)療信息不對稱與患者醫(yī)療預期療效之間的矛盾醫(yī)院、醫(yī)生逐利行為與參?；颊叩膫€人負擔之間的矛盾醫(yī)生與患者對醫(yī)保政策的理解程度不同和宣講力度不夠?qū)е碌拿堋?,解決矛盾的辦法醫(yī)務人員應積極主動地維護患者的生命健康權、平等權、知情

24、同意權、參與權和隱私權。掌握醫(yī)保政策，加大對患者醫(yī)保政策的宣傳力度醫(yī)院必須堅持公益性和社會效益原則，在醫(yī)保制度約束下，合理爭取經(jīng)濟效益。,,醫(yī)院與醫(yī)保之間的主要矛盾一是醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務的無限性之間的矛盾。二是參保患者就診數(shù)量的不確定性與醫(yī)保量化指標的固定性之間的矛盾。三是醫(yī)保機構審核的局限性和患者病情的復雜性變化性之間的矛盾。,,解決矛盾的辦法醫(yī)保機構與醫(yī)院簽訂明確的醫(yī)療保險服務協(xié)議，規(guī)定合理保障范圍，醫(yī)療機構嚴格

25、執(zhí)行。醫(yī)院應配合和接受醫(yī)保機構對醫(yī)保基金使用的審核和監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。醫(yī)療保險機構作為基金的提供方應加快建立對醫(yī)療機構提供服務的約束體系和激勵機制。,2、醫(yī)療保險基金支付壓力較大,主要原因一是退休人員比例偏高，導致劃入個人帳戶比例高，統(tǒng)籌基金占總收入的比例偏低。,二是人均繳費基數(shù)上升速度低于社會平均工資增長速度，征繳相對減少。,,,三是新醫(yī)改以來，醫(yī)保待遇水平持續(xù)提高，基金壓力不斷增大。 全省職工醫(yī)保住院率增長情

26、況 全省歷年職工醫(yī)保住院人次,（單位：萬人次）,,職工醫(yī)保支付情況,全省職工醫(yī)保個人自付比例變化情況,歷年全省職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L圖（單位:億元）,,四是醫(yī)療機構擴張，醫(yī)療費用上漲快，均次住院費用與住院率持續(xù)增長。 全省2008年、2009年、2010年、2011年、2012年均次住院醫(yī)療費分別6218元、6394元、6757元、7279元、7272元。五是醫(yī)療機構違規(guī)騙取、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象層出不窮。 過度醫(yī)

27、療、掛床住院、分解住院、診斷升級、降低入院指征標準、冒名住院、虛假診療等現(xiàn)象在一些醫(yī)院不同程度地存在，直接導致基金流失。,,確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的措施 1、嚴格核定基數(shù)、依法依規(guī)征繳。 2、加強監(jiān)督管理、嚴防基金流失。 3、積極推行醫(yī)療保險付費方式改革與總額控制。,3、參保人員感覺個人負擔較重,主要原因一是醫(yī)療資源配置不盡合理，醫(yī)院盲目追求醫(yī)療設備的檔次和醫(yī)院的硬件規(guī)模，重檢查、多檢查轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療成本。 二是部分醫(yī)生唯利是

28、圖，為拿回扣，超醫(yī)保藥品目錄開高檔藥、進口藥、高價藥，增加患者負擔。三是醫(yī)院為應對醫(yī)?？己?，要求住院患者門診購藥或繳費轉(zhuǎn)移費用指標。四是藥品價格虛高不下，過度醫(yī)療、濫用藥物，藥占比居高不下。,從葛蘭素史克看跨國藥企如何在華行賄,,,,,,,國內(nèi)藥企的相關費用情況,根據(jù)同花順I(yè)find數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2012年140家上市藥企的累計銷售費用高達498億元，遠遠超過他們創(chuàng)造的同期凈利潤310億元。恒瑞醫(yī)藥2012年營業(yè)收入只有54億元，而銷

29、售費用高達23億元；華潤三九營業(yè)收入只有69億元，銷售費用是22億元。2012年年報顯示，上市公司中新藥業(yè)、益佰制藥、昆明制藥、同仁堂和東北制藥，2012年凈利潤分別是4.4億元、3.3億元、1.82億元、5.7億元和1488萬元，而同期會議費用分別是4.7億元、2.95億元、2.72億元、2.17億元和2.1億元。,,7月23日，央視新聞1+1報道了漳州市紀委查處的醫(yī)生腐敗案件：“從今年年初至今，他們用了近半年的時間，共發(fā)現(xiàn)市直區(qū)縣

30、73家醫(yī)院涉嫌醫(yī)療腐敗，包括22家二級以上的醫(yī)院，無一幸免、全部涉案。案件涉及到全市1088名醫(yī)務人員、133名行政管理人員?！卑盖橹饕褪浅运幤返幕乜?。多查幾次，堅持查幾年，漳州的醫(yī)院就不會有醫(yī)生了。,,醫(yī)保患者住院如何少花錢１.小病到低級別的定點醫(yī)院就醫(yī)既可少付起付線金額 ，又可增加報銷比例２.住院期間一定要索要、保管好“一日清單”避免虛報虛增費用。３.超目錄用藥或自費診療項目一定要經(jīng)過本人或家屬簽字同意。４.提防個別定點醫(yī)

31、院分解住院的違規(guī)行為。５.住院期間醫(yī)療費用應盡可能通過住院賬戶結算費用。６.符合條件的參保人員可選擇特殊門診治療。,4、住院醫(yī)療中的均次費用問題,次均住院費用　是指某定點醫(yī)院全年所有住院病人在該院住院發(fā)生費用的平均數(shù)。為控制不合理費用、避免浪費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)各定點醫(yī)院歷年醫(yī)保病人均次費用的發(fā)生情況，與定點醫(yī)院以《協(xié)議》的形式約定《協(xié)議》期內(nèi)全部參保住院人員的均次費用，而不是規(guī)定某個參保患者在該醫(yī)院本次住院只能花那么多的錢。