《基本醫(yī)療制度》講座課件

1、基本醫(yī)療保險制度介紹,內 容 概 要,一、我國醫(yī)療保險制度變革歷程二、現(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度概況三、醫(yī)療保險管理服務中的主要問題與對策,一、我國醫(yī)療保險制度變革歷程,4,,20世紀50年代,公費醫(yī)療制度適用于機關和事業(yè)單位工作人員,適用于企業(yè)職工勞保醫(yī)療制度,農(nóng)村合作醫(yī)療制度適用于農(nóng)村居民,改革前的醫(yī)療保障體系,公費、勞保醫(yī)療的弊端,缺乏穩(wěn)定的醫(yī)療基金來源醫(yī)療費用增長過快，財政不堪重負對醫(yī)療供需雙方缺乏有效的費用制約機制，

2、醫(yī)療衛(wèi)生資源浪費嚴重醫(yī)療保障覆蓋面窄管理和服務的社會化程度低缺乏風險互助共濟功能,不限藥費,一全人家看吃病藥,,,2005年建立城市 醫(yī)療救助制度,職工基本醫(yī)療保險,,醫(yī)療保障體系的改革,“三縱”即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，這3個制度居于“三橫”的中間一層，是基本醫(yī)療保障體系的主體部分?！暗讬M”主要針對困難群眾，通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助和社會慈善捐助進行補充?！绊敊M”針對群眾更高

3、的醫(yī)療需求，通過補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險來滿足。,現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障體系,二、現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度概況,1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險,覆蓋范圍城鎮(zhèn)所有用人單位職工及退休人員 企業(yè)(國有、集體、外商投資、私營） 機關單位 事業(yè)單位 民辦非企業(yè)單位靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工社會保險法其他規(guī)定 領取失業(yè)保險金人員 在華就業(yè)的外國人,覆蓋范圍

4、 所有從業(yè)人員，也就是說，所有用人單位，包括企業(yè)、機關、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加職工基本醫(yī)療保險。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、非公有制經(jīng)濟組織從業(yè)人員也被納入職工基本醫(yī)療保險范圍。,湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保情況,,參保人數(shù),截止2012年底，全省職工醫(yī)療保險參?？側藬?shù)達到797.6萬人，其中農(nóng)民工31.1萬人,湖南省職工醫(yī)療保險基本情況,,,繳費人數(shù)（在職）548.85萬人，占參保人數(shù)69.14％；非繳費人數(shù)（

5、退休）248.75萬人，占參保人數(shù)30.86％；繳費人數(shù)與非繳費人數(shù)之比為2.21：1。,城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險籌資,籌資原則以收定支，收支平衡，略有節(jié)余。籌資標準 由用人單位和職工共同繳納。 2001年7月以前全省均為6%+2%，省直2001年7月調整為7%+2%，2005年5月調整為8%+2%，2009年為應對金融危機單位繳費比例由8% 調整為7% （隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作適當調整。各統(tǒng)籌地區(qū)稍有差異）

6、。,,繳費基數(shù),用人單位以上年度本單位職工工資總額為繳費基數(shù)。用人單位職工年平均工資總額為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工年平均工資總額300％以上部分不作繳費基數(shù)；低于60％的，以60％為基數(shù)繳納。,,工資總額,工資總額是指各單位在一定時期內直接支付給本單位全部職工的勞動報酬總額。工資總額的計算應以直接支付給職工的全部勞動報酬為根據(jù)。由下列六個部分組成：1、計時工資；2、計件工資；3、獎金；4、津貼和補貼；5、加班加點工資；6、特殊情況下支付的工

7、資。,《關于工資總額組成的規(guī)定 》（1990年1月1日國家統(tǒng)計局令第1號發(fā)布 ）,,職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險分為兩部分，一部分用于建立統(tǒng)籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30%左右，具體比例由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。,資金用途,,原則上按以下比例劃入個人帳戶：45歲以下按本人上年度工資總額的0.7%；46歲以上到退休前的按1.2

8、%；退休人員按繳費單位上年度職工平均工資的3.4%，但本人退休費高于繳費單位上年度職工年平均工資的，按本人上年度退休費的3.4％左右劃入個人帳戶 。,個人賬戶劃撥比例,一般特殊病種,醫(yī)療保險待遇,,,尿毒癥，腎移植術后，惡性腫瘤放化療等重大疾病,,,,,門診醫(yī)療,,,,門診特殊病種,,,通過個人帳戶資金或參保人員自付,一般特殊病種,,,,,經(jīng)審批，特門可以納入統(tǒng)籌基金支付,醫(yī)療保險待遇,,醫(yī)療保險待遇,1、起付標準：就是通常所說的統(tǒng)籌基

9、金給付的“門檻費”，指統(tǒng)籌基金在支付參保職工住院醫(yī)療費之前，由參保人員按規(guī)定需先用個人帳戶或現(xiàn)金支付的費用?！伴T檻費”不是參保人額外承擔的費用，而是其住院醫(yī)療費用的一部分?！伴T檻費”以下的住院費用由個人全額承擔，“門檻費”以上的住院費用統(tǒng)籌基金與個人共同承擔，并且由統(tǒng)籌基金支付大部分。原則上控制在當?shù)芈毠つ昶骄べY的１０％左右。,1、起付標準：年度內兩次或多次住院的，以醫(yī)院等級最高的一次確定起付標準，具體標準見下表。,省本級基本醫(yī)療保

10、險起付標準表,,,2、最高支付限額： 在一個自然年度內，參保人的住院費用(包括允許基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的門診醫(yī)療費用)中在扣除自費、個人先負擔費用、起付標準后，累計達到上年度昆明地區(qū)職工平均工資的4倍。原則上控制在統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的４倍左右。到2012年底，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內報銷比例已達到83%，實際報銷比例達到76%左右。,3、報銷標準扣除不納入報銷范圍費用和起付線后，根據(jù)費用金額大小，實行分段按比例支付

11、。,省本級基本醫(yī)療保險自付比例表,注：退休人員各段自付比例均為在職人員的60%。,,4 、特殊門診補助只是一種補助，而不是補足。其原則是：遵循科學分類、堅持對癥治療、定期復查病情、康復不再享受、統(tǒng)籌適當補助、費用共同分擔。做到“重病多補、小病少補、治愈不補”。,特殊病門診補助的定義,,,特殊病門診補助（以下簡稱“特門”）是在建立統(tǒng)帳結合的醫(yī)療保險制度過程中，為減輕部分參?；颊邆€人負擔，減少門診擠住院現(xiàn)象的發(fā)生，針對少數(shù)病情較重、病程

12、較長、門診治療費用較大的參?；颊邔嵭械拈T診醫(yī)療費的部分補助。,,目前納入省直醫(yī)療保險特殊門診補助的病種共計35種，具體如下：,,醫(yī)保病人到定點初審醫(yī)院醫(yī)保科獲取審核結果、領取《門診特殊病種專用病歷》,享受特門補助,,提供資料：單位介紹信，《醫(yī)保診療手冊》，門診病歷，有關住院病歷資料，一寸照片2張,定點醫(yī)院初審,醫(yī)保局審核,定點醫(yī)院,由定點醫(yī)院統(tǒng)一申報，醫(yī)保局每半年組織有關臨床專家審核,醫(yī)保局將審核結果及《專用病歷》返回定點初審醫(yī)院醫(yī)?？?/p>

13、,,省人民醫(yī)院湘雅醫(yī)院省腫瘤醫(yī)院省腦科醫(yī)院,向定點醫(yī)院提交申請表進行初審：,,,,特殊門診申報程序,由單位醫(yī)保專管員攜有關資料直接報醫(yī)保局，醫(yī)保局組織有關專家及時（每月一次）審核，審核通過后立即進行特殊病種登記，并辦理《門診特殊病種專用病歷》，即可享受特門補助。,尿毒癥、腎移植術后、惡性腫瘤放化療三大病種特門審批“綠色通道”；,,5、不能納入報銷范圍費用 1）全自費項目。“三個目錄”即基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄

14、和醫(yī)療服務設施標準目錄規(guī)定外的費用，如超標床位費，全自費藥品和診療項目費等； 2）部分自費項目。屬于三個目錄內，但需部分自付的費用，如乙類藥品和特檢、特治項目的個人需按比例自付部分費用。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(一)服務項目類 1．掛號費、院外會診費、病歷工本費等； 2．出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優(yōu)質優(yōu)價費、自請?zhí)貏e護士等特需醫(yī)療服務(如：點名手術、點時手術、點名會診、點名檢查、點名護理、加臺手術

15、、電話預約看病、家庭醫(yī)療保健服務、特殊病房費等)。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(二)非疾病治療項目類 1．各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術等(如：割六指、單眼皮改雙眼皮、斜視矯正術、原唇變薄術、矯治口吃、治療雀斑、老人斑、色素沉著、腋臭、脫發(fā)、白發(fā)所發(fā)生的醫(yī)療費、脫痣、穿耳、平疣、美容、潔齒、鑲牙、牙列不整矯治、色斑牙治療、假發(fā)的費用等)。 2．各種減肥、增胖、增高項目的一切費用。 3．各種健康體檢、婚前

16、檢查、游泳體檢、出境體檢費以及出國工作、探親、考察、進修、講學期間所發(fā)生的醫(yī)療藥品費用。 4．各種預防、保健性的診療項目(如：各種疫苗、預防眼藥、預防接種、疾病普查、疾病跟蹤隨防費等)。 5．各種醫(yī)療鑒定、醫(yī)療咨詢(如：心理咨詢、健康咨詢、疾病預測費等)。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(三)診療設備及醫(yī)用材料類 1．應用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、眼科準分子激光治療儀、人體信息診斷儀器等現(xiàn)有的和新開展的大型醫(yī)療設

17、備進行的檢查、治療費用(有規(guī)定的按規(guī)定執(zhí)行)。 2．眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具。 3．各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械(如：按摩器、殘廢車、各種家用檢測治療儀器、彈性繃帶、畸形鞋墊、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、腎托、宮托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、拐仗、藥枕、藥墊、墊敷袋、神功元氣袋等費用)。 4．省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(四)治療項目類

18、1．各類器官或組織移植的器官源或組織源(燒傷病人皮膚移植除外)。 2．近視眼矯形術。 3．氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。,醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付費用的診療項目范圍,(五)其他 1．各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項目(如：男性不育、女性不孕檢查、治療費，鑒定性病檢查、治療費，違反計劃生育的一切醫(yī)療費用)。 2．各項科研的藥物和儀器的臨床驗證項目。 3．住院期間加收的一切保險費(包括安裝心臟起搏器等

19、各種人造器官移植手術的保險費)。,2 、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,參保范圍 城鎮(zhèn)中不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生（包括大學生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，都可以參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。,,籌資標準 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資機制。政府對所有參保的城鎮(zhèn)居民給予補助，個人適當繳費，2013年不低于60元，對于享受最低生活保障的人等困難群體政府再給予補貼。2013年各級財政對居民醫(yī)保參保補

20、助標準為不低于人均280元，到2015年財政補助將達到人均360元。,,待遇標準 居民醫(yī)?；鹬饕糜谥Ц蹲≡汉筒糠珠T診大病醫(yī)療費用，并設有起付線和封頂線。近年來，大部分地區(qū)建立了居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌，逐步將門診常見病、多發(fā)病納入保障范圍。2012年底，多數(shù)地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例達到70%以上，實際報銷比例60%左右。,覆蓋范圍,農(nóng)村居民多數(shù)以家庭為單位參加自愿參加一般以縣（市）為單位進行統(tǒng)籌,3 、新型農(nóng)村

21、合作醫(yī)療,以政府資助為主2013年人均財政補助標準280元2015年人均財政補助標準提高到360元個人繳費為輔2013年人均個人繳費60元,資金籌集,三、醫(yī)保管理服務中的主要問題與對策,1、醫(yī)保、醫(yī)院、患者關系問題2、醫(yī)療保險基金支付壓力較大3、參保人員感覺個人負擔較重4、住院醫(yī)療中的均次費用問題,1、醫(yī)保、醫(yī)院、患者關系問題,三者之間的關系,醫(yī)院,醫(yī)保,,,,,,,購買醫(yī)院醫(yī)療服務,提供有償醫(yī)療服務,代表參保人員購買醫(yī)療

22、服務、監(jiān)督醫(yī)療行為,提供有償醫(yī)療服務,患者,保障基本醫(yī)療待遇,參加醫(yī)保,,醫(yī)保與參?；颊叩闹饕?主要是參?；颊邔︶t(yī)保政策缺乏全面了解，以及較高的醫(yī)療期望與基本醫(yī)療保障有限的報銷政策之間的矛盾?；颊咴诰歪t(yī)時，希望醫(yī)院為其提供的服務越多、越高檔、個人自付越少越好，而目前醫(yī)保政策只保障基本醫(yī)療，醫(yī)院只能嚴格按照醫(yī)保政策和有限的支付標準進行治療。,,解決矛盾的辦法 醫(yī)保管理部門應加大醫(yī)保政策宣傳力度, 簡化辦事手續(xù),提高工作效率

23、。醫(yī)保管理部門通過培訓、咨詢、在醫(yī)院設立宣傳板等多種渠道宣傳醫(yī)保政策, 特別是容易混淆的政策,盡可能讓參保人員在發(fā)生醫(yī)療費用之前, 就大致了解自己應當承擔的比例, 從而減少不必要的矛盾。,,醫(yī)院與患者的主要矛盾醫(yī)療信息不對稱與患者醫(yī)療預期療效之間的矛盾醫(yī)院、醫(yī)生逐利行為與參?；颊叩膫€人負擔之間的矛盾醫(yī)生與患者對醫(yī)保政策的理解程度不同和宣講力度不夠導致的矛盾。,,解決矛盾的辦法醫(yī)務人員應積極主動地維護患者的生命健康權、平等權、知情

24、同意權、參與權和隱私權。掌握醫(yī)保政策，加大對患者醫(yī)保政策的宣傳力度醫(yī)院必須堅持公益性和社會效益原則，在醫(yī)保制度約束下，合理爭取經(jīng)濟效益。,,醫(yī)院與醫(yī)保之間的主要矛盾一是醫(yī)?；鸬挠邢扌耘c醫(yī)療服務的無限性之間的矛盾。二是參?；颊呔驮\數(shù)量的不確定性與醫(yī)保量化指標的固定性之間的矛盾。三是醫(yī)保機構審核的局限性和患者病情的復雜性變化性之間的矛盾。,,解決矛盾的辦法醫(yī)保機構與醫(yī)院簽訂明確的醫(yī)療保險服務協(xié)議，規(guī)定合理保障范圍，醫(yī)療機構嚴格

25、執(zhí)行。醫(yī)院應配合和接受醫(yī)保機構對醫(yī)保基金使用的審核和監(jiān)督，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?。醫(yī)療保險機構作為基金的提供方應加快建立對醫(yī)療機構提供服務的約束體系和激勵機制。,2、醫(yī)療保險基金支付壓力較大,主要原因一是退休人員比例偏高，導致劃入個人帳戶比例高，統(tǒng)籌基金占總收入的比例偏低。,二是人均繳費基數(shù)上升速度低于社會平均工資增長速度，征繳相對減少。,,,三是新醫(yī)改以來，醫(yī)保待遇水平持續(xù)提高，基金壓力不斷增大。 全省職工醫(yī)保住院率增長情

26、況 全省歷年職工醫(yī)保住院人次,（單位：萬人次）,,職工醫(yī)保支付情況,全省職工醫(yī)保個人自付比例變化情況,歷年全省職工醫(yī)?；鹬С鲈鲩L圖（單位:億元）,,四是醫(yī)療機構擴張，醫(yī)療費用上漲快，均次住院費用與住院率持續(xù)增長。 全省2008年、2009年、2010年、2011年、2012年均次住院醫(yī)療費分別6218元、6394元、6757元、7279元、7272元。五是醫(yī)療機構違規(guī)騙取、套取醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象層出不窮。 過度醫(yī)

27、療、掛床住院、分解住院、診斷升級、降低入院指征標準、冒名住院、虛假診療等現(xiàn)象在一些醫(yī)院不同程度地存在，直接導致基金流失。,,確保醫(yī)?；鹌椒€(wěn)運行的措施 1、嚴格核定基數(shù)、依法依規(guī)征繳。 2、加強監(jiān)督管理、嚴防基金流失。 3、積極推行醫(yī)療保險付費方式改革與總額控制。,3、參保人員感覺個人負擔較重,主要原因一是醫(yī)療資源配置不盡合理，醫(yī)院盲目追求醫(yī)療設備的檔次和醫(yī)院的硬件規(guī)模，重檢查、多檢查轉嫁醫(yī)療成本。 二是部分醫(yī)生唯利是

28、圖，為拿回扣，超醫(yī)保藥品目錄開高檔藥、進口藥、高價藥，增加患者負擔。三是醫(yī)院為應對醫(yī)?？己?，要求住院患者門診購藥或繳費轉移費用指標。四是藥品價格虛高不下，過度醫(yī)療、濫用藥物，藥占比居高不下。,從葛蘭素史克看跨國藥企如何在華行賄,,,,,,,國內藥企的相關費用情況,根據(jù)同花順I(yè)find數(shù)據(jù)統(tǒng)計，2012年140家上市藥企的累計銷售費用高達498億元，遠遠超過他們創(chuàng)造的同期凈利潤310億元。恒瑞醫(yī)藥2012年營業(yè)收入只有54億元，而銷

29、售費用高達23億元；華潤三九營業(yè)收入只有69億元，銷售費用是22億元。2012年年報顯示，上市公司中新藥業(yè)、益佰制藥、昆明制藥、同仁堂和東北制藥，2012年凈利潤分別是4.4億元、3.3億元、1.82億元、5.7億元和1488萬元，而同期會議費用分別是4.7億元、2.95億元、2.72億元、2.17億元和2.1億元。,,7月23日，央視新聞1+1報道了漳州市紀委查處的醫(yī)生腐敗案件：“從今年年初至今，他們用了近半年的時間，共發(fā)現(xiàn)市直區(qū)縣

30、73家醫(yī)院涉嫌醫(yī)療腐敗，包括22家二級以上的醫(yī)院，無一幸免、全部涉案。案件涉及到全市1088名醫(yī)務人員、133名行政管理人員?！卑盖橹饕褪浅运幤返幕乜邸６嗖閹状?，堅持查幾年，漳州的醫(yī)院就不會有醫(yī)生了。,,醫(yī)保患者住院如何少花錢１.小病到低級別的定點醫(yī)院就醫(yī)既可少付起付線金額 ，又可增加報銷比例２.住院期間一定要索要、保管好“一日清單”避免虛報虛增費用。３.超目錄用藥或自費診療項目一定要經(jīng)過本人或家屬簽字同意。４.提防個別定點醫(yī)

31、院分解住院的違規(guī)行為。５.住院期間醫(yī)療費用應盡可能通過住院賬戶結算費用。６.符合條件的參保人員可選擇特殊門診治療。,4、住院醫(yī)療中的均次費用問題,次均住院費用　是指某定點醫(yī)院全年所有住院病人在該院住院發(fā)生費用的平均數(shù)。為控制不合理費用、避免浪費，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)各定點醫(yī)院歷年醫(yī)保病人均次費用的發(fā)生情況，與定點醫(yī)院以《協(xié)議》的形式約定《協(xié)議》期內全部參保住院人員的均次費用，而不是規(guī)定某個參保患者在該醫(yī)院本次住院只能花那么多的錢。