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文檔簡(jiǎn)介
1、壓瘡的愈合,林靜靜,,,,黑龍江農(nóng)墾總醫(yī)院康復(fù)科,Company Logo,,,,學(xué)習(xí)目標(biāo),Company Logo,,,,第一節(jié) 傷口愈合的基本過(guò)程,傷口修復(fù)階段 炎癥期--------增生期---------修復(fù)期或者重塑期一 炎癥期 :時(shí)間為組織受到傷害開(kāi)始,生理?xiàng)l件下持續(xù)3-6天1 止血過(guò)程: 釋放血管活性物質(zhì)--血管收縮血小板凝結(jié)激活凝血系統(tǒng)(5-10Min
2、)--- 纖維蛋白形成纖維蛋白網(wǎng)2 炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn): 炎性發(fā)紅發(fā)熱、炎性滲出、疼痛。 吞噬示意圖3吞噬作用和免疫應(yīng)答 時(shí)間:受損2-4h后,吞噬細(xì)胞開(kāi)始移入傷口,吞噬并消化異物。如傷口床干凈,大約維持3-4天,如傷口有感染或
3、有壞死物,則炎癥期會(huì)延長(zhǎng)使傷口愈合延遲。免疫應(yīng)答在傷口愈合過(guò)程中起著重要的作用,手術(shù)創(chuàng)傷、感染營(yíng)養(yǎng)不良、大面積燒傷(>50%)、電輻射損傷、腸源性或腎源性疾病及免疫抑制治療后,可導(dǎo)致系統(tǒng)缺陷和功能不足,易引起傷口局部和全身感染,使傷口愈合不良。,Company Logo,,二 增生期: 順序(肉芽組織--血管--膠原蛋白,時(shí)間為創(chuàng)傷后48小時(shí),持續(xù)2-3周1 新生血管和血管化 過(guò)程:血管壁內(nèi)皮細(xì)胞突破基底膜分裂形成血管
4、芽,血管芽形成桐廬逐步形成血管分支、血管網(wǎng)、毛細(xì)血管環(huán)。每日增長(zhǎng): 0.1-0.6mm需要時(shí)間: 1-4天 作 用 :供應(yīng)血氧和營(yíng)養(yǎng)的基礎(chǔ),注意要點(diǎn):使之處于濕潤(rùn)狀態(tài),避免機(jī)械性損傷。 血管再生示意圖2 肉芽組織形成 始于傷后3-4d,取決于新生血管的形成時(shí)間。當(dāng)肉芽增多時(shí),逐漸形成紅色肉芽床,是為愈合過(guò)程良好的標(biāo)志。3
5、 成纖維細(xì)胞的活動(dòng) 產(chǎn)生:巨噬細(xì)胞及血小板刺激成纖維細(xì)胞產(chǎn)生。時(shí)間:傷后5-6天,成纖維開(kāi)始合成膠原蛋白。膠原蛋白的合成=脯氨酸氧化+賴氨酸氧化+VC 氧 鐵,Company Logo,,修復(fù)期或者重塑期時(shí)間:傷后2-3周,可持續(xù)2年左右。過(guò)程:傷口收縮----上皮形成----瘢痕形成1 傷口收縮 成纖維細(xì)胞分為纖維細(xì)胞和肌纖維細(xì)胞,由肌纖維細(xì)胞拉緊傷口邊緣進(jìn)行收縮。始于傷后2-3d,每天0.6-0.6mm,持續(xù)
6、14d左右。5-HT、血管緊張素,植皮對(duì)傷口收縮有影響。2上皮形成 上皮形成是傷口愈合過(guò)程結(jié)束的標(biāo)志。形成過(guò)程:表皮受損后缺乏大量產(chǎn)抑素細(xì)胞,導(dǎo)致外抑素細(xì)胞下降刺激基底層細(xì)胞有絲分裂活性升高。缺點(diǎn):深層傷口直徑超過(guò)2cm通常無(wú)法在14d內(nèi)愈合,直徑超過(guò)20cm往往需要植皮。3 瘢痕形成 傷口
7、愈合示意圖時(shí)間: 傷后1個(gè)月可形成。過(guò)程:成纖維細(xì)胞停止分裂,膠原纖維增多,出現(xiàn)瘢痕。 傷口愈合過(guò)程,Company L
8、ogo,第二節(jié) 傷口愈合的類型,一 直接愈合或者一期愈合 (圖4) 多見(jiàn)于創(chuàng)口較小、出血較少、組織破壞較輕、創(chuàng)緣整齊、無(wú)感染、經(jīng)黏合或者縫合后創(chuàng)面對(duì)合嚴(yán)密的傷口。 特點(diǎn): 愈合過(guò)程中肉芽組織形成較少,完全愈合后僅留下一條線狀瘢痕,而且不會(huì)導(dǎo)致明顯的功能障礙 時(shí)間點(diǎn):24-48h 表皮再生可覆蓋傷口 5-6天 膠原纖維形成
9、 2-3周 完全愈合,Company Logo,,二 間接愈合或二期愈合 (圖1-5-3-2)多見(jiàn)于組織缺損較大、創(chuàng)緣不整、哆開(kāi)、無(wú)法整齊對(duì)合、創(chuàng)面壞死較多、出血重、伴有感染,與一期的不同:1 只有感染被 控制或者壞死組織被清除以后再生才能開(kāi)始2傷口大,收縮明顯,需要生出大量的肉芽組織3 時(shí)間較長(zhǎng),常伴有明顯瘢痕形成,Company Logo,,三 痂下愈合 (圖1-5-3-3)痂的形成:傷口表面血液,滲
10、出液以及壞死物質(zhì)凝固后,水分被蒸發(fā),形成痂。特點(diǎn):1 較無(wú)痂者所耗時(shí)間長(zhǎng)。 2表皮組織先將痂溶解, 然后在生長(zhǎng)。缺點(diǎn):如痂下滲出物較多或感染時(shí),不利于滲出物排出,導(dǎo)致感染加重,不利于愈合。,Company Logo,第三節(jié) 影響傷口愈合的因素,一 全身因素1 年齡老化老年人各組織細(xì)胞本身再生能力減弱,血管老化導(dǎo)致血液供應(yīng)減少,組織成纖維細(xì)胞周期延長(zhǎng)導(dǎo)致導(dǎo)致傷口愈合時(shí)間延長(zhǎng)。注意:
11、 護(hù)理60歲以上,特別是70歲以上病人的傷口時(shí),應(yīng)特別注意糾正營(yíng)養(yǎng)不良,預(yù)防傷口感染,尤其是多重感染以及傷口裂開(kāi),Company Logo,,2營(yíng)養(yǎng)不良(1)蛋白質(zhì)缺乏蛋白質(zhì)缺乏會(huì)使細(xì)胞組織再生不良或者緩慢,尤其蛋氨酸缺乏時(shí),常導(dǎo)致組織細(xì)胞再生障礙,肉芽組織形成不良,纖維細(xì)胞減少導(dǎo)致膠原纖維合成減少(2)維生素缺乏維生素的減少如VC會(huì)導(dǎo)致合成膠原功能發(fā)生障礙,影響轉(zhuǎn)化為纖維細(xì)胞,使其瘢痕減少,抗拉力強(qiáng)度弱,注意:創(chuàng)傷
12、后維生素C每天平均最低攝入量為100-300mg,另維生素A1 B2 B6以及鋅的含量也應(yīng)適當(dāng)增加。,Company Logo,,3用藥不當(dāng)(1)類固醇治療類固醇抑制傷口愈合,抑制毛細(xì)血管形成,成纖維細(xì)胞再生以及膠原合成,加速膠原纖維分解致使愈合不良建議:創(chuàng)傷4-5天內(nèi)杜絕使用此類藥物。(2)青霉胺可以與膠原α-肽鏈上的醛基結(jié)合干擾膠原分子間的交聯(lián)形成,導(dǎo)致膠原失去穩(wěn)定性加速膠原纖維的分解吸收,從而減弱膠原的抗拉力強(qiáng)度
13、。4 吸煙尼古?。菏剐?dòng)脈收縮,血流減慢,增加血小板粘附,形成血栓抑制紅細(xì)胞、纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的生成。CO:與血紅蛋白結(jié)合,導(dǎo)致血液攜氧力降低,影響傷口組織的氧供給。氰化物:抑制新陳代謝所必須的氧化酶系統(tǒng)和細(xì)胞間氧的傳送,導(dǎo)致愈合延緩、切增加感染率。5免疫力降低白細(xì)胞數(shù)目降低,蛋白質(zhì)攝取受損及相關(guān)免疫系統(tǒng)功能降低延長(zhǎng)傷口愈合時(shí)間。6凝血機(jī)制障礙 注意是血液系統(tǒng)疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性肝病、以及接受抗凝劑治療的患者,導(dǎo)致長(zhǎng)
14、時(shí)間無(wú)法凝固注意:此類只能用各種止血方法,如縫合止血、壓迫止血、止血藥或輸血。,Company Logo,,二 局部因素1 創(chuàng)面因素 (1)創(chuàng)面感染每平方厘米細(xì)菌數(shù)目大于10*5個(gè),傷口炎期會(huì)延長(zhǎng),表現(xiàn)為局部紅、腫、熱、痛,傷口滲液,有時(shí)會(huì)引起全身反應(yīng),如發(fā)熱、白細(xì)胞數(shù)目增加。(2)創(chuàng)面有異物(3)不正規(guī)換藥:會(huì)導(dǎo)致傷口內(nèi)肉芽水腫(4)無(wú)菌性毒性反應(yīng):機(jī)械作用下發(fā)生氧化反應(yīng),引起無(wú)菌性毒性反應(yīng)(5)局部脂肪液化:機(jī)械或者
15、高溫導(dǎo)致脂肪細(xì)胞內(nèi)因熱損傷發(fā)生病變,以及毛細(xì)血管由于凝固發(fā)生栓塞,導(dǎo)致血液供應(yīng)發(fā)生障礙,術(shù)后脂肪組織發(fā)生無(wú)菌性壞死形成較多滲液,影響傷口愈合。(6)局部組織過(guò)度水腫:會(huì)導(dǎo)致傷口縫合線張力加大,周圍組織收到壓迫,營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)運(yùn)輸受阻,到只剩杭口愈合速度減慢,甚至傷口列開(kāi)。,Company Logo,,2局部血液循環(huán)不良 影響組織細(xì)胞再生修復(fù),延滯愈合,不利于壞死物質(zhì)的吸收、運(yùn)輸和控制局部感染。3 神經(jīng)損傷 會(huì)導(dǎo)致局部血液供應(yīng)發(fā)生變
16、化,影響細(xì)胞再生。,Company Logo,,三 傷口愈合障礙的并發(fā)癥1 傷口破裂:多見(jiàn)于衰老患者或者傷口感染者。2 肉芽腫形成:傷口有異物。3 外傷型表皮樣囊腫:皮膚表白發(fā)生層進(jìn)入傷口導(dǎo)致,可形成角質(zhì)的囊腫。4 贅肉:肉芽組織過(guò)度生長(zhǎng)導(dǎo)致。5 漿液瘤形成:創(chuàng)傷區(qū)有空腔,充滿血液血清以及淋巴,當(dāng)血細(xì)胞崩解時(shí)由纖維性結(jié)締組織覆蓋形成。6 瘢痕疙瘩形成:傷口愈合過(guò)程中過(guò)度瘢痕形成,包括肥厚性瘢痕和瘢痕疙瘩。7
17、頑固性難愈合性皮膚潰瘍形成:牟雪化學(xué)物理代謝障礙導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作的皮膚潰瘍。8 潰瘍癌變:,Company Logo,第四節(jié) 促進(jìn)傷口愈合的因素,一 脂肪組織1 脂肪組織(1)瘦素:直接作用于血管內(nèi)皮細(xì)胞促進(jìn)血管再生與成纖維生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子具有協(xié)同作用。(2)抵抗素:含有半胱氨酸,可誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞的再生和遷移,促進(jìn)毛細(xì)血管腔的形成。(3)生長(zhǎng)因子:包括多個(gè)生長(zhǎng)因子家族,可促進(jìn)血管再生以及肉芽的形成。(4)炎性細(xì)胞因子
18、:脂肪組織可分泌多種炎性細(xì)胞分子,可有助于清除壞死組織擴(kuò)大修復(fù)。2脂肪來(lái)源性干細(xì)胞 2001年首次成功分離,可促進(jìn)創(chuàng)面愈合并分化形成血管、內(nèi)皮、表皮,促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖,修復(fù)組織缺損。,Company Logo,,二 細(xì)胞凋亡1凋亡與壞死的區(qū)別,Company Logo,,2細(xì)胞凋亡在創(chuàng)傷愈合中的作用(1)時(shí)間:①傷后12d,炎性細(xì)胞開(kāi)始出現(xiàn)凋亡現(xiàn)象,②傷口閉合后,肉芽組織開(kāi)始凋亡。③傷后12d后,肌成纖維細(xì)胞開(kāi)始凋亡
19、,20天時(shí)打到峰值。(2)意義:是生命的基本現(xiàn)象,調(diào)節(jié)膠原合成與降解之間的平衡,促進(jìn)瘢痕的增生,加速傷口的愈合,,Company Logo,第五節(jié) 傷口愈合的評(píng)價(jià),一 主觀評(píng)價(jià)1評(píng)價(jià)依據(jù)(1)傷口顏色:傷口基底課件紅色肉芽組織,無(wú)壞死組織和黑痂,有新生上皮組織覆蓋(2)傷口周圍皮膚溫度:表面無(wú)皮膚溫增高現(xiàn)象。(3)傷口的柔韌性:創(chuàng)傷表面有彈性,無(wú)凹陷感或腫脹感。,Company Logo,,二 客觀評(píng)價(jià)1 組織病理學(xué)分析
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