司克高位復(fù)雜性肛瘺的

1、高位復(fù)雜性肛瘺的外科治療,司 克,肛瘺又叫肛門直腸瘺，是肛管或直腸因病理原因形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，一般由內(nèi)口、瘺管和外口三個(gè)部分組成。其特征為瘺管內(nèi)口多位于肛竇內(nèi)，管道穿過肛門直腸周圍組織，外口位于肛周皮膚。肛瘺是常見的肛管直腸疾病，在我國約占肛管直腸病發(fā)病人數(shù)的1.67％～3.6％，國外約占8％～25％．多發(fā)于20~40的年齡段，男女之比例約5～6:1。,病因,肛腺隱窩感染是目前公認(rèn)的肛瘺發(fā)病學(xué)說。肛瘺與肛周膿腫

2、分別屬于肛周間隙化膿性感染的兩個(gè)病理階段，肛瘺是肛周膿腫發(fā)展的一種結(jié)局。其病理過程為：肛周膿腫成膿后，經(jīng)肛周皮膚或肛管直腸粘膜破潰或切開出膿。膿液充分引流后，膿腔隨之逐漸縮小，膿臟壁結(jié)締組織增生，使膿腔縮窄，形成或直或彎的管道，即成肛瘺。其反復(fù)發(fā)作的原因有：,1．內(nèi)口和原發(fā)感染病灶繼續(xù)存在。 2．腸內(nèi)容物不斷的從內(nèi)口進(jìn)入瘺管，形成長(zhǎng)期慢性炎癥及反復(fù)感染，管壁呈纖維化難以閉合。 3．瘺管多在不同高度穿過肛門括約肌，局部炎

3、癥刺激等因素可造成肌肉痙攣，影響引流。 4．外口窄小，時(shí)閉時(shí)潰，造成引流不暢，并可形成新的支管。,分類,肛瘺的分類是以外括約肌深部劃線為標(biāo)志，主管道經(jīng)過此線以上為高位，在此線以下為低位，只有單一的內(nèi)口、瘺管、外口稱單純性，有兩個(gè)或兩個(gè)以上內(nèi)口、或瘺管、或外口稱復(fù)雜性。 1．低位單純性肛瘺 2．低位復(fù)雜性肛瘺 3．高位單純性肛瘺 4．高位復(fù)雜性肛瘺,癥狀,肛瘺絕大多數(shù)是由肛管直腸周圍膿腫發(fā)

4、展而來，其主要表現(xiàn)如下： 1．流膿 2．疼痛 3．瘙癢 4．排便不暢 5．全身癥狀,檢查,1．視診：外形、外口。 2．觸診：肛外觸診、肛內(nèi)觸診 定律 (Salmonlow)(Goodsallrule) 3．探針檢查 4．肛鏡檢查。 5．管道染色檢查。 6．X線檢查。 7．B超檢查。 8．

5、CT檢查。 9．病理檢查。,目的在于了解肛瘺內(nèi)、外口的位置和數(shù)目，瘺管的走行及與括約肌的關(guān)系，病變的性質(zhì)、范圍等。,診斷,區(qū)別單純性、復(fù)雜性，高位、低位。注意全身合并病。,鑒別診斷,1．肛門周圍化膿性疾?。?1) 化膿性汗腺炎。 2) 肛門周圍毛囊炎和癤腫。 2．肛門周圍竇道。 3．骶尾部畸胎瘤。 4．會(huì)陰部尿道瘺。 5．骶尾部骨髓炎。

6、6．骶髂骨骨結(jié)核。 7．肛管直腸癌。,治療,肛瘺的治療以手術(shù)為主，手術(shù)治療成功的關(guān)鍵在于正確處理內(nèi)口及瘺管近端，即徹底切除感染的肛隱窩，肛門腺導(dǎo)管、肛門腺，同時(shí)也要注意最小甚至不切斷外括約肌，其治療原則是將瘺管全部切開，必要時(shí)將瘺管周圍瘢痕組織同時(shí)切除，使傷口自基底向上逐漸愈合，愈合瘢痕越小越好，手術(shù)方式包括肛瘺切除或切開術(shù)、瘺管切除二次切開術(shù)，單純掛線療法，以及切開配合掛線療法等。通過這些治療手段以達(dá)到切除內(nèi)口和消除管道的目的

7、，因此，上述手術(shù)方式對(duì)于低位瘺管的治療是有效的。,高位肛瘺則不同，因主管道通過外括約肌深部或肛提肌，所以瘺管內(nèi)口與主管道內(nèi)端不居同處，并管道的深度越深，其走行越復(fù)雜。因此就形成獨(dú)特的表現(xiàn)： 其一，由于肛周膿腫范圍廣泛，肛門直腸收縮環(huán)區(qū)可以發(fā)生纖維化硬變現(xiàn)象，其程度和范圍與管道的復(fù)雜與單純，管道距肛道的遠(yuǎn)近和病程的長(zhǎng)短有關(guān)，前者硬變范圍廣。 其二，切除內(nèi)口與消除主管道內(nèi)端均屬重要，不能只切除內(nèi)口而遺留管道

8、內(nèi)端的盲腔，特別是高位復(fù)雜性馬蹄形肛瘺更要注意。見于人體的生理功能需要及高位肛瘺的特殊性，因此高位復(fù)雜性肛瘺是目前臨床上治療肛瘺的一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)。,上面所提到的治療肛瘺的手術(shù)方式，多采用的是開放術(shù)式治療，存在組織缺損大，愈合時(shí)間長(zhǎng)，肛門局部血循環(huán)不良，肛門變形明顯，空腔不能完全閉合，肛門功能下降等問題。因此解決這些問題就成了治療高位復(fù)雜性肛瘺的重要環(huán)節(jié)。,植皮術(shù)在治療高位復(fù)雜性肛瘺中的應(yīng)用的體會(huì),1．皮片移植術(shù) 方法：

9、 1)肛瘺切除術(shù)：手術(shù)前一天晚及手術(shù)當(dāng)日晨各清潔灌腸一次．術(shù)前8小時(shí)禁飲食，硬膜外麻醉，取截石位，先亍解痿管走行分布，再用探針從外靠口探查到內(nèi)口后，按瘺管走向切開瘺管及內(nèi)口，清除肛隱窩、肛腺導(dǎo)管及肛腺后，粘膜部分以“O”號(hào)羊腸線縫合，肛管皮膚以“l(fā)”號(hào)絲線縫合，不留死腔。徹底切除瘺管及分支，但不宜過深，以避免脂肪組織溢出．嚴(yán)密止血后，雙氧水沖洗，無菌紗布包扎。手術(shù)后，每日利福平、慶大霉素等抗生素紗布濕敷，口服抗生素。,

10、2)皮片移植術(shù)：術(shù)前準(zhǔn)備同肛瘺切除術(shù)．1周后，在硬膜外麻醉下行肉芽創(chuàng)面刮除、大塊網(wǎng)狀植皮術(shù)。取截石位，常規(guī)消毒后，刮除創(chuàng)面的肉芽組織至纖維板層，大腿內(nèi)側(cè)滾軸取皮機(jī)切取中厚皮片，供皮區(qū)凡±林紗布包扎，將取之皮片制作成篩狀植入術(shù)區(qū)創(chuàng)面，“1”號(hào)絲線縫合皮緣，紗布打包加壓包扎。術(shù)后禁食48小時(shí)，全身抗炎．植皮創(chuàng)面2～3天換藥，7天拆線，9天出院。,注意事項(xiàng),1．內(nèi)口的位置一定要判斷準(zhǔn)確，并一定要切除肛隱窩、肛腺及肛腺導(dǎo)管，粘膜出血要

11、嚴(yán)密止血。 2．徹底清除竇道及其他感染組織，特別是肛周間隙部的死腔，只有處理徹底才能使肉芽組織新鮮，血供良好，植入的皮片成活率才高。 3．創(chuàng)面肉芽組織要求新鮮，毛細(xì)血管豐富，但要刮除水腫的肉芽組織達(dá)纖維板層，正確的處理創(chuàng)面與皮片的成活有直接的關(guān)系。,4．皮片要求為中厚的大塊皮片，制成網(wǎng)狀，以節(jié)約皮片，并便干引流，皮片過厚(全厚片，)成活率差，過薄組織攣縮外形差。 5．外留縫皮線時(shí)應(yīng)留l／3的線為長(zhǎng)線，用這

12、些長(zhǎng)的線將無菌敷料加壓打結(jié)包扎在皮片上使得皮片和肉芽面緊密粘合，不留死腔，這樣才能保證皮片的血供，以防缺血性壞死。,缺點(diǎn),雖然植皮術(shù)的應(yīng)用在臨床上取得了較好的效果，但是還有不能滿足臨床需要的方面。 1)瘺管切除術(shù)和游離植皮術(shù)需要分次實(shí)施，病人需要兩次上手術(shù)臺(tái)，治療的方便性不理想。 2)皮片的血供差，抗感染的能力就差，而手術(shù)區(qū)域易被糞便污染，影響植皮的成活率，所以術(shù)前必須做好局部與全身的準(zhǔn)備。,2．肌皮瓣移植術(shù),方法：

13、 術(shù)前準(zhǔn)備同肛瘺切除術(shù)，硬膜外麻醉，取截石位，先了解瘺管走行分布，再用探針從外靠口探查到內(nèi)口后，從外口向瘺管內(nèi)注射“亞甲藍(lán)”，以亞甲藍(lán)作引導(dǎo)，按瘺管走向切開瘺管，充分切除病變組織，切除或修整瘢痕及堅(jiān)硬的腔壁組織以使局部變軟，切除病變的肛竇及內(nèi)口的粘膜，包恬與內(nèi)口相鄰的肛隱窩，顯露出內(nèi)、外括約肌，然后根據(jù)瘺口的位置、病變組織切除的多少，采取不同的肌皮瓣移植，術(shù)中必須注意盡可能保存括約肌和粘膜，粘膜部分以“0”號(hào)可吸收線縫合，

14、括約肌以“1”號(hào)可吸收線縫合，注意要保持肛緣的完整性，在臀大肌靠進(jìn)肛門一側(cè)設(shè)計(jì)移植的皮瓣，皮瓣不能有張力，設(shè)計(jì)移植的皮瓣的時(shí)候，注意血管的走行，依次縫合至皮膚，不能留有死腔，肛門口放置肛管引流管，皮瓣處方置3～4個(gè)負(fù)壓引流管，以保持組織粘合。,術(shù)后全身抗炎、止血，禁食5天，創(chuàng)面每日換藥，第3天拔去付壓引流管，第5天撥去肛管引流管，第10天拆線出院。,肌皮瓣移植治療高位復(fù)雜性肛瘺的手術(shù)有很好的臨床療效，其優(yōu)點(diǎn)有：,1．肌皮瓣有豐富的血液供

15、應(yīng)，抗感染能力強(qiáng)．易成活，同時(shí)能吸收膿腔分泌物及壞死組織。起到內(nèi)引流作用，使死腔逐漸消失； 2．蒂肌皮瓣填塞死腔； 3．利用肌皮瓣阻斷內(nèi)外創(chuàng)面間的交通，使肌瓣在腸腔與病灶之間起到屏障作用，防止糞便污染創(chuàng)面而促進(jìn)其愈合；,4．手術(shù)后消除瘢痕愈合，肛門瘢痕、變形均很輕，保持了較好的柔軟性； 5．制作肌瓣所需要的是臀大肌靠進(jìn)肛門一側(cè)的肌束，無大的血管及神經(jīng)，因此，在手術(shù)過程中無須顧慮對(duì)血管、神經(jīng)的損傷。,結(jié) 論