咽科學(xué)講課

1、咽科學(xué) (pharynx),自貢市第四 人民醫(yī)院,耳鼻咽喉科 鐘磊,咽的定義,咽(pharynx)上起顱底下至第六頸椎平面，長(zhǎng)約12cm，前后扁平，上寬下窄，略呈漏斗形的粘膜肌性管，下端相當(dāng)于環(huán)狀軟骨下緣與食道口相連，是呼吸道和消化道上端的共同通道。,咽正中矢狀切面圖,咽的分部,鼻咽 nasopharynx,位于顱底與軟腭游離緣平面之間，平對(duì)第1、2頸椎。頂后壁交界處粘膜下有腺

2、樣體。兩側(cè)下鼻甲平面后端約1～1.5cm處有咽鼓管咽口、咽鼓管圓枕、咽隱窩pharyngeal recess，其上方近顱底破裂孔（鼻咽癌好發(fā)部位，由此侵入顱底）。,口咽 oropharynx,口腔向后方的延續(xù)部，介于軟腭與會(huì)厭上緣平面之間，平對(duì)第2～3頸椎體。前：咽峽（通口腔）：上方懸雍垂和軟腭游離緣，下方舌背，兩側(cè)舌腭弓和咽腭弓，其間為扁桃體窩，（腭）扁桃體位于其中。構(gòu)成一環(huán)形狹窄通道。兩側(cè)

3、咽腭弓的后方有縱形條索狀淋巴組織，名咽側(cè)索。咽后壁淋巴濾泡，舌扁桃體。,,喉咽laryngopharynx,又稱下咽，位于會(huì)厭上緣與環(huán)狀軟骨下緣平面之間，向下連接食管。平對(duì)第3～6頸椎。喉口：由會(huì)厭、杓會(huì)厭皺襞和杓狀軟骨所圍成。梨狀窩（pyriform sinus)：在喉口兩側(cè)，喉上神經(jīng)內(nèi)支經(jīng)此入喉分布于粘膜下（表麻）。唾液潴留處。環(huán)后隙（postcricoid space）：兩側(cè)梨狀窩之間與環(huán)狀軟骨板后方的間隙。其下即為食

4、管入口，有環(huán)咽肌環(huán)繞。會(huì)厭谷（溪）、梨狀窩，常為異物存留處。,,咽壁的構(gòu)造,咽壁分為四層：,外膜層,一、粘膜層（與臨近粘膜連續(xù)，但功能不同）：鼻咽—假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，內(nèi)有杯狀細(xì)胞，含混合腺?？谘?、喉咽—復(fù)層鱗狀上皮，含豐富的粘液腺和漿液腺，有大量的淋巴組織，共同構(gòu)成咽淋巴環(huán)。二、纖維層：由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，上方附麗于枕骨底部、顳骨巖部，上厚下薄，兩側(cè)的纖維結(jié)締組織在咽后壁正中線形成堅(jiān)韌的咽縫（pharyngeal raphe

5、），為咽縮肌附著處。,三、肌肉層（分三組）：1、咽縮肌組： 咽上、中、下三對(duì)橫（斜）行縮肌，止于咽縫。由上而下依次收縮，將食物壓入食管。2、提咽肌組： 莖突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌，三對(duì)縱形咽提肌。收縮時(shí)使咽、喉上提，協(xié)助完成吞咽動(dòng)作。3、腭帆肌組： 腭帆提肌、腭帆張肌、咽腭肌、舌腭肌和懸雍垂肌，共五對(duì)。啟閉各咽口。 四、外膜層：系頰咽筋膜的延續(xù)，覆蓋于咽縮肌之外，由結(jié)締組織所組成。,筋膜間隙,既可將病變局限

6、于一定范圍之內(nèi)，又為病變的擴(kuò)散提供了途徑。上：顱底下：舌骨大角內(nèi)：以頰咽筋膜及咽縮肌與扁桃體相隔外：下頜骨升支、翼內(nèi)肌、腮腺包囊的深面后：頸椎前筋膜,一、咽后隙（retropharyngeal space)：位于椎前筋膜與頰筋膜之間上：顱底。下：上縱隔（平對(duì)第一、第二胸椎平面）。雙側(cè)：以薄層筋膜和咽旁隙相隔。中間：被咽縫分隔為左右兩部分。 3歲以下小孩（咽后淋巴結(jié)感染）形成咽后膿腫，多偏于一側(cè)。二、咽旁隙（par

7、apharyngeal space)：位于咽外側(cè)壁和翼內(nèi)肌筋膜之間，形如錐體。以莖突及其附著肌分為前隙（較小，扁桃體炎癥可擴(kuò)散到此隙，盧德維氏頸炎）和后隙（較大，咽部感染可向此隙蔓延，敗血癥）。,咽的淋巴組織,咽淋巴環(huán)（waldeyer環(huán))：１、內(nèi)環(huán)：由腭扁桃體、腺樣體、舌扁桃體、咽鼓管扁桃體、咽側(cè)索以及咽后壁淋巴濾泡等組成。２、外環(huán)：由咽后淋巴結(jié)、下頜角淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、頦下淋巴結(jié)等構(gòu)成。內(nèi)、外環(huán)內(nèi)部和之間，通過淋巴管彼此相

8、通。內(nèi)環(huán)淋巴流向頸部淋巴結(jié)。咽部感染或腫瘤可擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移到相應(yīng)的頸部外環(huán)淋巴結(jié)。鼻咽癌－－咽后淋巴結(jié)－－頸上深淋巴結(jié)群。口咽部－－下頜角淋巴結(jié)－－頸深中淋巴結(jié)群。喉咽部－－穿過甲狀舌骨膜?,咽扁桃體又稱腺樣體，位于鼻咽頂壁和后壁交界處，形如半個(gè)剝開的桔子，表面不平，有5－6條縱形溝裂，易為細(xì)菌存留，腺樣體出生時(shí)就有，6－7歲最大 ，10歲后開始萎縮，其與咽壁間無(wú)包膜，故不易徹底切除。,腭扁桃體：俗稱扁桃體，位于舌腭弓與咽腭弓圍

9、成的扁桃體窩內(nèi)，左右各一。扁桃體為淋巴組織構(gòu)成，外側(cè)包裹一層包膜，內(nèi)側(cè)游離面為覆蓋鱗狀上皮的粘膜。粘膜向扁桃體實(shí)質(zhì)陷入形成6～20個(gè)隱窩，易為細(xì)菌存留而產(chǎn)生感染灶。其上端－－半月襞，下端－－三角襞。外側(cè)包膜與咽腱膜間有疏松結(jié)締組織－－潛在間隙，扁桃體周圍隙－－扁桃體周圍炎或膿腫。,扁桃體的血管和神經(jīng)：血供十分豐富，動(dòng)脈5支，均來自頸外動(dòng)脈分支。1、腭降動(dòng)脈（上頜動(dòng)脈的分支） 2、腭升動(dòng)脈（面動(dòng)脈的分支） 3、面

10、動(dòng)脈扁桃體支（分布于扁桃體實(shí)質(zhì)）4、咽升動(dòng)脈扁桃體支5、舌背動(dòng)脈（舌動(dòng)脈）靜脈：靜脈血先流入包膜外靜脈叢?咽靜脈叢和舌靜脈?匯入頸內(nèi)靜脈神經(jīng)：由咽叢、三叉神經(jīng)第二支（上頜神經(jīng)）以及舌咽神經(jīng)的分支支配,咽部的血管、神經(jīng)及淋巴,動(dòng)脈（來自頸外動(dòng)脈）：咽升動(dòng)脈甲狀腺上動(dòng)脈腭升動(dòng)脈扁桃體動(dòng)脈舌背動(dòng)脈腭降動(dòng)脈靜脈：咽靜脈叢?翼叢?面靜脈?頸內(nèi)靜脈神經(jīng)：第九、十對(duì)顱神經(jīng)，交感神經(jīng)?咽叢,咽的生理學(xué),一、呼吸功能（調(diào)節(jié)

11、空氣）二、吞咽功能（反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)，不能中止）三、言語(yǔ)形成（共鳴）四、防御和保護(hù)功能（咽反射）五、調(diào)節(jié)中耳氣壓功能（咽鼓管咽口開放）六、扁桃體的免疫功能（細(xì)胞和抗體）,解放軍第89醫(yī)院 唐少松,急性咽炎,,病因,1、病毒感染 柯薩奇病毒、腺病毒、副流感病毒多見。2、細(xì)菌感染 鏈球菌、葡萄球菌劑肺炎鏈球菌多見。3、環(huán)境因素 高溫、粉塵、刺激性氣味等。,臨床表現(xiàn),先咽部干燥，灼熱、粗糙感；繼咽痛明顯；全身癥狀

12、輕。 咽側(cè)索受累時(shí)疼痛可發(fā)射至耳部。,診斷,病史+體查口咽黏膜呈急性彌漫性充血、腫脹。咽后壁淋巴濾泡隆起，表面可見黃白色點(diǎn)狀滲出物。懸雍垂及軟腭水腫。下頜下淋巴結(jié)腫大，壓痛。鼻咽及喉咽也可見急性充血，嚴(yán)重者可見會(huì)厭水腫。,,,治療,1、病因治療 復(fù)方硼砂溶液含漱，各種含片含服?？共《舅幬铩Ｈ戆Y狀較重的可靜滴抗病毒及抗生素藥物。2、注意休息，多飲水及進(jìn)食流質(zhì)。,慢性咽炎,,病因,（1）局部因素：急性咽炎反復(fù)發(fā)作；各種鼻病及呼吸道

13、慢性炎癥；煙酒過度；粉塵；有害氣體刺激及辛辣食物。（2）全身因素：貧血；消化不良；下呼吸道慢性炎癥；心血管疾病；內(nèi)分泌功能紊亂；維生素缺乏及免疫功能低下。,分型,1、慢性單純性咽炎2、慢性肥厚性咽炎3、萎縮性咽炎與干燥性咽炎,,,臨床表現(xiàn),全身癥狀不明顯，咽部異物感、癢感、灼熱感、干燥感和微痛感。常有黏稠的分泌物附著于咽后壁，使患者晨起時(shí)出現(xiàn)刺激性咳嗽，伴惡心。無(wú)痰或有顆粒狀藕粉樣分泌物咳出。萎縮性咽炎有時(shí)可咳出帶臭味的痂皮。

14、,診斷,病史+體查需排除良、惡性腫瘤。,治療,（1）去除病因，增強(qiáng)體質(zhì)。（2）中醫(yī)中藥，宜滋陰降火。 （3）局部治療。,,休息一下,,急性扁桃體炎,定義,1.急性扁桃體炎是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，是很常見的咽部疾病。多發(fā)生于兒童及青年，多見春秋。,病因,急性扁桃體炎主要致病菌：乙型溶血性鏈球菌致病條件：機(jī)體抵抗力下降，如受涼、過勞、煙酒過度等傳播方式：飛沫或直接接觸,病理,1.急性卡他性扁桃體炎2.急性濾泡性扁桃體炎

15、3.急性隱窩性扁桃體炎,,化膿性,臨床表現(xiàn),1.全身癥狀：起病急，畏寒、高熱、頭痛、乏力等，小兒較重。2.局部癥狀：劇烈咽痛，放射至耳部，伴吞咽困難。,3.檢查： 全身：急性病容 局部：咽部粘膜彌漫性充血，以扁桃體及兩腭弓嚴(yán)重。腭扁腫大，表面見膿點(diǎn)或假膜。下頜角淋巴結(jié)腫大。,并發(fā)癥,1.局部并發(fā)癥：扁桃體周膿腫，急性中耳炎，急性鼻炎和鼻竇炎等2.全身并發(fā)癥：急性風(fēng)濕熱、關(guān)節(jié)炎、心肌炎、腎炎。機(jī)制：3型變態(tài)反

16、應(yīng)。,治療,1.一般治療：隔離，休息。2.抗生素：主要療法。首選青霉素，2～3天不見好轉(zhuǎn)，改用其他藥物。酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3.局部治療：含漱液漱口。4.中醫(yī)中藥5.手術(shù)：已有并發(fā)癥者，在急性炎癥消退后行扁桃體切除術(shù)。,慢性扁桃體炎,定義,1.急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作2.扁桃體隱窩引流不暢，窩內(nèi)細(xì)菌、病毒滋生感染,病因,主要致病菌：鏈球菌和葡萄球菌發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制不明，與反復(fù)急性發(fā)作及自身變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。,病理,1.增生型：腺

17、體肥大2.纖維型：腺體萎縮3.隱窩型：有膿栓或囊腫,臨床表現(xiàn),1.急性扁桃體炎發(fā)作史。2.平時(shí)自覺癥狀少，可有咽干、發(fā)癢、異物感等；小兒過度肥大可引起呼吸不暢；全身反應(yīng)有消化不良、低熱、頭痛、乏力等。3.檢查：扁桃體和舌腭弓慢性充血，隱窩口見點(diǎn)狀物。扁桃體大小不定，常與周圍組織粘連。下頜角淋巴結(jié)腫大。,鑒別診斷,1.扁桃體生理肥大：無(wú)自覺癥狀。2.扁桃體角化癥：隱窩口上皮過度角化。表現(xiàn)為白色尖形砂粒樣，不易去除，擦去留出血

18、創(chuàng)面。3.扁桃體腫瘤：活檢。,并發(fā)癥,病灶性扁桃體炎的概念 慢性扁桃體炎在身體受涼受潮、全身衰弱、內(nèi)分泌紊亂、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)等情況下，易形成病灶，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、腎炎等。此時(shí)稱之為病灶性扁桃體炎。 注意2點(diǎn)：,1.詢問病史：有反復(fù)急性發(fā)作史。病灶感染通過急性發(fā)作表現(xiàn)。2.實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉、抗鏈球菌溶血素“O”、心電圖等。,治療,1.非手術(shù)療法：（1）抗菌藥、免疫療法、增強(qiáng)免

19、疫力的藥物等。（2）局部涂藥、灌洗等。（3）增強(qiáng)體質(zhì)。2.手術(shù)療法：扁桃體切除術(shù)。,扁桃體切除術(shù),適應(yīng)證,1.反復(fù)急性發(fā)作或多次并發(fā)扁桃體周膿腫。2.過度肥大妨礙吞咽、呼吸、發(fā)聲。3.成為病灶或與鄰近器官病變有關(guān)。4.白喉帶菌者保守治療無(wú)效。5.扁桃體良性腫瘤與扁桃體一并切除，惡性腫瘤慎重。6.某些手術(shù)的前期手術(shù)，如莖突截短術(shù)。,禁忌證,1.急性炎癥時(shí)2.造血系統(tǒng)疾病及有凝血機(jī)制障礙者3.嚴(yán)重全身疾病4.呼吸道及其