科學安全合理輸血院內講課

1、內容：,目前臨床輸血現狀輸血相關風險輸血相關的法律法規(guī)合理輸血,目前臨床輸血現狀,我國用血量每年平均以10%的速度遞增志愿無償獻血尚未成為公民 的自覺行動獻血網點偏少，在商業(yè)區(qū)設立獻血點往往 遭到商家的集體抵制（商家認為放血意味著降價）血站所能采到的血液有時難以滿足臨床需求，“血荒”時有所聞,目前臨床輸血現狀,輸血風險不容忽視，特別是輸血后 引起的肝炎和艾滋病時有發(fā)生，有 人稱之為：“血禍”！個別臨床醫(yī)師

2、仍憑經驗輸血，不重視 節(jié)約用血自體輸血、控制性降壓等血液保護技術 尚未普遍開展,目前臨床輸血現狀,紅細胞輸注指征偏寬搭配性輸血較為普遍 （紅細胞與血漿搭配輸注）“冷鏈”保護意識差,目前臨床輸血現狀,很多醫(yī)院的輸血流程不規(guī)范，配血報告單 陳舊(項目不全)手術科室不按《臨床輸血技術規(guī)范》附件三“手術及創(chuàng)傷輸血指南”規(guī)定輸血臨床輸血管理委員會未發(fā)揮應有的作用： 有組織但缺少活動，醫(yī)院制定的輸血規(guī)章制度

3、缺少培訓，未使醫(yī)、護、技三方人人皆知Rh(D)陰性及其他稀有血型患者普遍缺少 應急用血措施,目前臨床輸血現狀,輸血教育滯后 沒有形成獨立的專業(yè)學科教育體系 臨床醫(yī)師對輸血的認識深度？醫(yī)、教、研水平與其他學科有差距輸血科的地位 ？,,,警示：,輸血具有潛在風險合理輸血能夠救命，不合理輸血則可能奪去 患者的生命因此，應對患者的臨床病情和實驗室檢查結果 進行仔細評估

4、， 嚴格掌握輸血適應證，不可輕率進行輸血！,輸血相關的醫(yī)療風險,免疫性輸血風險感染性輸血風險容量性輸血風險,輸血存在風險,,,構成輸血風險的因素,輸血不良反應的發(fā)生 輸血相關疾病的發(fā)生 選擇的血液不適用于患者 無同型血輸注而延誤治療,減少輸血風險的措施,從低危險性獻血者中采集血液  嚴格篩查血液 加強臨床合理用血的管理,減少輸血風險的措施,盡量少輸或不輸血 積極開展成分輸血 積極開展自體輸血,減少輸

5、血風險的措施,嚴格遵守法律法規(guī)和相關規(guī)定制定并執(zhí)行相關制度 臨床護士正確采集血標本 輸血科正確驗收、交接和保存血標本,減少輸血風險的措施,嚴格輸血前檢驗的操作和流程 嚴格獻血員和受血者血液檢驗的操作流程 嚴格配血報告單填寫，嚴格控制發(fā)血過程 臨床護士嚴格按規(guī)程執(zhí)行輸血 嚴格臨床輸血反應的處理和上報流程,明確合理輸血目的,輸血的目的,輸血的目的,除了這2個目的以外的輸血 即為不合理輸血,,,提高血液的攜氧能力,

6、糾正止凝血功能異常,,,,,輸血對醫(yī)學發(fā)展的貢獻,輸血是醫(yī)學發(fā)展史上的重要里程碑輸血是最早獲得成功的組織移植輸血是現代支持治療不可替代的醫(yī) 療手段輸血是未來醫(yī)學的重要研究課題,近代輸血醫(yī)學關注的焦點,不斷提高輸血療效開展成分輸血科學合理用血成分輸血的體外誘導及修飾（血型、配血？）降低輸血風險,技術層面的發(fā)展,經血傳播病原體、免疫血液學、 核酸檢測技術血液病原體滅活、白細胞濾除、 γ-射線照射等血液處理技

7、術,管理層面的發(fā)展,有償賣血—義務獻血—實施無償獻血， 根除利益驅動性供血實施體系化質量管理，最大限度杜絕 失誤事件的發(fā)生,臨床輸血相關法規(guī),中華人民共和國獻血法（1998） 第36條：醫(yī)療機構對臨床用血必須進行 核查。 第16條：醫(yī)療機構臨床用血應當制定用 血計劃，遵循合理科學原則。 國家鼓勵臨床用血新技術的研

8、 究和推廣,臨床輸血相關法規(guī),醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（1999） 第5條：醫(yī)療機構應當設立臨床輸血 管理委員會，負責臨床用血的 規(guī)范管理和技術指導。 第6條：二級以上醫(yī)院設立輸血科（血 庫），負責計劃、儲血、制度執(zhí)行 情況檢查、參與臨床診斷、治療與 科研,

9、臨床輸血相關法規(guī),臨床輸血技術規(guī)范（2000） 總則；輸血申請；受血者血樣采集 與送檢；交叉配血；血液入庫、核對、 儲存；發(fā)血；輸血；附件1~9,現代輸血的理念,各類血液成分的適應癥、指征和輸注量相關病例的輸血治療成分輸血科學、合理用血,成份輸血定義,將全血分離，制備成各種高濃度、高純度的血 液成份制品。 根據病情需要有針對性地輸注不同的血液成份，稱為成份輸血。,成份輸血的優(yōu)越性,И

10、715; 高效 􀂋 安全 􀂋 易于保存 􀂋 節(jié)約血液資源,國內外常規(guī)成份輸血概況,上海:紅細胞35.18% 血小板30.99%血漿29.52% 冷沉淀3.97%白細胞0.13% 全血0.21%日本：(2005)紅細胞35.26% 血小板46.93%血漿17.77% 全血0.04%美國：紅細

11、胞42.89% 血小板39.96%血漿11.96% 冷沉淀4.69% 全血0.5%,臨床合理用血原則,􀂋“不可替代時選擇”原則􀂋滿足生理需要原則􀂋風險規(guī)避原則,合理科學輸血,現代輸血理念各類血液成分的適應癥、指征和輸注量相關病例的輸血治療大量失血的輸血的搶救輸血不良反應的處理程序及回報制度,紅細胞輸血,可供臨床選擇的紅細

12、胞制品： 1. 懸浮紅包移去上層血漿加入添加劑 2.少白細胞紅細胞（過濾去白） 3.洗滌紅細胞反復用生理鹽水洗滌 4.冰凍紅細胞20%甘油-120℃ 40%甘油-65℃以下 5.輻照紅細胞25-30Gy r-射線照射,紅細胞輸注適應癥,因血紅蛋白水平降低導致的血液向 組織供氧不足的病理狀態(tài)。 急性失血

13、 慢性貧血,急性失血的紅細胞輸注指征及劑量,小量失血 中度失血 大量失血 重癥失血 估計失血量（ml) 4000 占全身血量% 80 輸血指征 － ＋ ＋ ＋ RBC輸注劑量 (200ml/ 單位

14、) 3-5單位 5-15單位 >15 單 位 其它制品 晶體溶液 晶體溶液 晶體+膠體 晶體+膠體 膠體溶液 FFP、冷沉淀 FFP、冷沉淀

15、 血小板 血小板臨床輸血技術規(guī)范附件3：,Hb>100g/L可以不輸 Hb<70g/L 應考慮輸Hb70~100g/L

16、根據心肺代償功能、 有無代謝率增高及年齡等因素決定。,紅細胞輸注指征及劑量,舉 例：男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細胞前Hb為60g/L。 期望達到的Hb值為100g/L 60×0.07×(100-60) 輸注紅細胞單位數= =7個單位

17、 24該患者應輸200ml全血制備的紅細胞制品 7 個單位。,,,,紅細胞輸注療效的評估,輸注紅細胞后24小時該查患者Hb值，計算血紅蛋白恢復值 血紅蛋白恢復率＝ ×100％

18、 輸入Hb總量療效評估 ： 􀀩 血紅蛋白恢復率>80% 顯效 血紅蛋白恢復率>50-79% 有效 血紅蛋白恢復率20－49％ 效果不佳 血紅蛋白恢復率<20％ 無效注：Wt 患者體重(Kg) V每公斤體重的血

19、容量，成人0.07L/Kg.BW，嬰幼兒0.08L/Kg .BW 每單位紅細胞Hb總量按24g計(200ml全血制備),Wt x V x(期望Hb值－輸注前Hb值),,紅細胞輸注效果不佳或無效的對策,􀂋 活動性出血灶 控制出血灶􀂋 貧血病因未除 加強病因治療􀂋 免疫血液學因素 專家會診,全血并不“全”,血液離開血循環(huán)要與

20、抗凝保存液混合，發(fā)生了“保存損害”保存液是針對紅細胞設計的，4℃只能保存紅細胞，對其他成分無保存作用血小板離體后需要在22±2℃振蕩條件下保存白細胞中的粒細胞是短命細胞，離體后8小時功能喪失，很難保存凝血因子Ⅷ和Ⅴ不穩(wěn)定，需要在﹣18℃以下保存,全血的缺點,大量輸全血可使循環(huán)超負荷全血輸入越多，病人的代謝負擔越重全血容易產生同種免疫，不良反應多全血中除紅細胞外，其余成分含量低，有些已喪失功能，療效差。全血是寶貴

21、的社會資源，盲目輸注全血是資源浪費,血小板輸血,可供選擇的血小板制品： 常規(guī)濃縮血小板􀂋 多人份合并濃縮血小板􀂋 單采血小板􀂋 少白細胞血小板,血小板輸注適應癥,􀂋 血小板生成障礙􀂋 急性血小板減少􀂋 血小

22、板功能失常,血小板輸注指征,血小板計數 >5×1010/L 無須輸注血小板計數 1-5×1010/L 酌情輸注血小板計數10- 10 10 /L 可以不輸 ：10×1010/L， 血小板數 5 -10 10 /L 一般不需輸注 4：5×1010/L， 血小板數 1￣5 10 10 /L 可考慮輸注 5×1010/L，

23、 血小板數 <0.5 -10 10 /L 立即輸注 0.5×1010/L，,血小板輸注劑量：,輸注血小板數＝(期望達到的血小板數－輸注前血小 板數) ×體表面積×2.5 注： 體重(Kg)＋身高(cm)－160 體表面積(㎡)=1＋

24、 1002.5為每㎡體表面積含血量（L） 血小板計數單位 血小板數/L,,血小板輸注療效評估,血小板輸注回收率 (輸注后血小板計數－輸注前血小板計數)&#

25、215;W×0.07PPR = 輸入血小板總數(1011)×F注：輸注前后血小板換算成1011F 血小板通過脾臟后實際進入循環(huán)血液的矯正系數脾功能正常者F=0.62無脾患者F=0.91脾腫大患者F=0.23,,血小板輸注療效評估,在無脾臟疾病或脾功能正常時： 輸注后1小時 PPR≥0.60 或輸注后24小時PPR≥

26、0.50 效果顯著 輸注后1小時 PPR≥0.3-0.6 或輸注后24小時PPR≥0.20-0.50 輸注有效

27、 輸注后1小時 PPR≥0.3 或輸注后24小時PPR≤0.20 輸注無效,血小板輸注無效的原因和預防,原因： 非免疫性：脾抗、高熱、感染、DIC等； 免疫性：HLA、血小板免疫性抗原、ABO、RH系統(tǒng) 原因導致的抗原抗體免疫反

28、應發(fā)生的幾率：30-70% （其中80%是HLA同種免疫）預防： 嚴格控制預防性輸注 選擇機采單一血小板 選擇機采少白細胞血小板,對輸注無效的處理：,選擇合適的供血者： HLA相配合的血小板 血小板特異性抗原相合的供血者靜脈注射丙種球蛋白血漿置換（例：免疫性血小板減少性疾病）,血漿輸注,血漿制品:新鮮冰凍血漿(FFP)

29、 經隔離延遲復檢并發(fā)放的FFP(放置至少90天，直到供者下次獻血做復檢)S／D方法滅活病毒的混合血漿(以500～2500人份混合，滅活病毒后經無菌過濾分裝于200ml袋內冰凍)、亞甲藍光照滅活病毒血漿（一人份∕代）。普通冰凍血漿,新鮮冰凍血漿(FFP)的特點,該制品是取新鮮全血于6～8小時內離心將血漿分出，并迅速冰凍成塊。這樣一種制備方法幾乎保存了血液中所有的凝血因子。多數血站將FFP制成200m1、100m1、50m1的不同規(guī)

30、格。,血漿輸注,新鮮冰凍血漿(FFP) FFP臨床使用始于1941年，最初用于補充患者血容量，現在FFP臨床適應證非常有限，FFP具有輸血并發(fā)癥及輸血傳播疾病的風險，因此對其臨床適用證要從嚴掌握。 在國內濫用FFP情況嚴重。這與科學合理用血背道而馳。,常見血漿輸注適應癥,獲得性凝血因子缺乏 先天性凝血因子缺乏 血漿置換注： 1、血漿不是維

31、持血液膠體滲透壓、擴充血容量的最 佳途徑 2、糾正低蛋白血癥的首選制劑是白蛋白,血漿輸注劑量,補充凝血因子15－20ml/Kg.BW 血漿置換 按治療需要酌定,血漿置換術,適應癥自身免疫性疾病 (重癥肌無力、肺腎綜合征、SLE、 急進性腎炎等) 藥物、毒物、毒素中毒 (洋地黃、有機磷等、內毒素) 急性肝、腎功能衰竭

32、,血漿置換適應癥：,血液?。?ABO血型不匹配的骨髓移植 自身免疫性溶血病 免疫性血小板減少性疾病 TTP血栓性血小板減少性紫癜 妊娠期紅細胞同種異體免疫 輸血引起的急性溶血,血漿置換適應癥：,其它及神經系統(tǒng)疾?。?重癥肌無力 格林巴利

33、 高粘滯度綜合癥 中毒性肝炎 新生兒溶血病,血漿置換術原理：,移除血漿中的致病因子 （抗體、毒素、代謝產物等） （導入正常的血漿成分、凝血因子等）,血漿置換量：,置換全身血漿 清除率≥60% 置換全身血漿量2倍 清除率≥80% 全身血漿(ml)=體重(kg)×70(1-Hct) 常規(guī)：

34、 1-3L／次 每次間隔1-2天 3－5次為一療程,血漿（FFP）的不合理應用,FFP和全血一樣，具有傳播艾滋病、 乙型肝炎、丙型肝炎及其他輸血傳 播疾病的危險。 不適當和無效輸注禁忌！ 此種輸注只會置患者于嚴重的輸血 傳播疾病的危險之中，卻不能提供任何臨 床療效。,血漿（FFP）的不合理應用,1．與紅

35、細胞重組后應用 2．用于擴容 3．補充營養(yǎng) 4．促進傷口愈合 5．治療免疫缺陷,限制急性失血患者的輸血,對于急性失血病人的首要目標是維持心輸出量（CO），其次才是糾正貧血要維持CO，輸血就不是有效途徑，Hb可能通過增加肺血管阻力指數阻礙右心室射血因此，在低血容量病人的早期擴容階段，不應該選擇輸血，而要選擇無細胞的復蘇液－晶體或膠體液,限制急性失血患者的輸血,認識上的誤區(qū)是： ⒈ 術前無明顯貧血的手

36、術失血600ml↓不輸血有顧慮； ⒉ 明知術中失血不多也要輸點血以?！捌桨病?。 必須明確的問題是： ⒈ 如無心肺疾患，病人對貧血耐受力強； ⒉ 對于能耐受的貧血，用輸血治療不合理； ⒊ 骨髓功能正常時，補充均衡營養(yǎng)，Hb短期內恢復； ⒋ 輸血有風險，決定是否輸血應權衡利弊。,限制急性失血患者的輸血,強調下列幾點： ⒈考慮擴容對肺的影響時，擴容液的總量、肺毛細血管內壓和有無合并感染，比選擇擴容液種類更為重要；

37、 ⒉關鍵是擴容時要加強循環(huán)動力學監(jiān)測; ⒊創(chuàng)傷合并感染者應選用晶體液為主的擴容液； ⒋非外傷病人，如擇期手術患者適合以膠體液為主的擴容液; ⒌不輕意用血漿擴容或治療低蛋白血癥; ⒍大量輸血可輸全血，但不是非用不可。,限制急性失血患者的輸血,大量輸血時病理性出血(滲血)的常見原因：㈠低體溫（最常見，最易被忽視） 低體溫(35℃↓)→血小板降低或功能受損、凝血因子活性↓ →出血。㈡持續(xù)性

38、低血壓和低灌注﹙補液擴容太遲、太慢、太少！﹚ 低血壓和低灌注持續(xù)30min～1h組織缺氧和酸中毒→凝血 系統(tǒng)激活→DIC。,限制急性失血患者的輸血,㈢肝病 凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、蛋白S合成↓ 肝病 纖溶亢進（抑制物合成↓） 脾功能亢進，血小板↓ 大量輸庫血或紅細胞→出血更加嚴重。㈣稀釋性血小板↓ 大量失血并

39、輸入大量庫血→稀釋性血小板↓。 輸血量達1、2、3個自身血容量時， 自身血剩余量分別為37%、15%和5%。 輸血量＞1.5個自身血容量時血小板↓， 血小板<50×109/L伴微血管出血應輸血小板。,限制急性失血患者的輸血,㈤稀釋性凝血因子↓ 輸血量＞2個自身血容量→凝血因子↓→出血。 PT或APTT＞正常對照1.5倍應輸FFP。 凝血

40、因子達到止血所需要的活性水平為正常濃度的30%。 FFP劑量要足，10～15ml/kg。 文獻報道：稀釋性血小板↓比稀釋性凝血因子↓更為多見。,輸血不良反應的處理程序,臨床輸血不良反應 停止輸血組織搶救通知輸血科同時抽取患者血樣送輸血科輸血科同時檢測原始及新抽取患者血樣復檢ABO及RH，交叉配血，無誤告知臨床復核結果。如ABO及RH血型造成的輸血反應、立即通知臨床及領導，積極組織搶救

41、。必要時做全血置換。懷疑供血者血液污染及溶血問題，可通知血站，醫(yī)院領導，輸血科及臨床。在不離病人視線的情況下封存血袋被查。輸血反應由臨床填寫輸血反應單，輸血科將表格送血站，最終檢測結果反饋臨床如病歷備案。,大力提倡自體輸血,自體輸血： 是用患者自己的血液或血液成分滿足本人手術或緊急情況時需要的一種輸血療法。 有三種方式： 稀釋式自體輸血 貯存式自體輸血 回收式自體輸血

42、,稀釋式自體輸血(ANH),ANH(acute normovolemic hemodilution) 是指急性正常血容量血液稀釋， 即患者在術前快速放血，同時補充 晶體液和/或膠體液以達到正常血容 量的血液稀釋。,稀釋式自體輸血(ANH),適應證 凡估計術中失血過多，術前Hb＞110g/L，無明顯肝功能障礙及心肺疾患。 ANH患者的選擇標準： * 估計失血量≥1500

43、ml(相當于血容量的30%) * 術前Hb≥120g/L(在正常血容量條件下) * 心電圖正常及心肌功能正常 * 無限制性/阻塞性肺部疾患 * 無腎臟疾病 * 無未經治療的高血壓及肝硬化 * 無凝血異常,貯存式自體輸血(PABD),PABD(Preoperative autologous blood donation) 是自身輸血的方式之一，即把自己本身的血液預先貯存起

44、來，以備將來需要時應用。,貯存式自體輸血(PABD),適應證 * 美國血庫協(xié)會(AABB)標準規(guī)定只要術前 Hb≥110g/L，Hct≥0.33的患者均可 應用PABD * 常用于全髖關節(jié)置換術，血管外科手術， 心臟外科手術或胸外科手術 * PABD無年齡及體重限制，無并發(fā)癥的孕 婦也可應用(但不建議常規(guī)

45、應用) * 兒科患者在對其身體狀況充分評價及采血量作出 適當調整后可進行PABD,回收式自體輸血,(salvaged blood autotransfusion)回收式自體輸血，是自身輸血的方式之一，即將術中和術后的出血經過處理再回輸給患者。按回收時間不同分為： * 術中回收式自體輸血 * 術后回收式自體輸血 * 創(chuàng)傷時回收式自體輸血 是自身輸血的方

46、式之一，即將術中和術后的出血經過處理再 回輸給患者。按回收時間不同分為： * 術中回收式自體輸血 * 術后回收式自體輸血 * 創(chuàng)傷時回收式自體輸血,回收式自體輸血,一、適應證 * 預計術中出血＞1000ml的擇期手術 * 肝脾閉合性損傷破裂、宮外孕破裂等 內臟大出血 * 血源供應不足時的戰(zhàn)傷、外傷手術,回收式自體輸血,二、禁忌證 * 惡性腫瘤手術，術