膽道疾病病人的護(hù)理外科護(hù)理學(xué)

1、腹部疾病病人的護(hù)理,膽道疾病病人的護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),掌握： Charcot三聯(lián)征、Reynolds五聯(lián)征的定義，膽囊結(jié)石及急性膽囊炎、膽管結(jié)石及急性膽管炎的臨床表現(xiàn)、處理原則，T管引流的護(hù)理。熟悉： 膽囊結(jié)石及急性膽囊炎、膽管結(jié)石及急性膽管炎的病因和病理。 了解： 膽道疾病病人的護(hù)理評估,解剖生理概要,圖例,解剖結(jié)構(gòu),,,Vater壺腹：胰頭后面的膽總管溝，斜行進(jìn)入十二指腸第二段后內(nèi)側(cè)壁，70％的人在此處與胰管

2、匯合成膨大的壺腹,開口于十二指腸球部。,,膽總管末端和胰管末端的環(huán)形平滑肌與膽胰壺腹周圍的環(huán)形平滑肌 一起合稱為Oddi括約肌，又稱膽胰壺腹括約肌，具有控制膽汁和胰液排放的作用。進(jìn)食時，Oddi括約肌松弛，膽汁和胰液流入十二指腸；不進(jìn)食時Oddi括約肌收縮，關(guān)閉其圍繞的管道。,膽囊的生理功能,,濃縮和儲存膽汁 排出膽汁 分泌功能-每日分泌粘液性物質(zhì)，保護(hù)粘膜。,,膽汁功能：排泄各種肝代謝產(chǎn)物；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂

3、類；促進(jìn)膽固醇和各種脂溶性維生素的吸收；中和胃酸刺激腸蠕動抑制腸道內(nèi)致病菌生長繁殖,膽石癥和膽道感染,膽道結(jié)石,細(xì)菌入侵繁殖,膽汁淤積,,膽道炎癥,膽囊炎,一、病因和病理二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查四、處理原則,,,,,1、病因⑴ 膽囊管梗阻⑵ 細(xì)菌感染⑶ 其他2、病理⑴ 急性單純性膽囊炎⑵ 急性化膿性膽囊炎⑶ 壞疽性膽囊炎⑷ 膽囊穿孔⑸ 慢性膽囊炎,,根據(jù)膽囊內(nèi)有無結(jié)石可將膽囊炎分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽

4、囊炎，結(jié)石性膽囊炎多由于結(jié)石引起膽囊管梗阻、膽汁淤積，繼發(fā)細(xì)菌感染而發(fā)病；非結(jié)石性膽囊炎較少，是由于膽囊排空障礙或致病菌血行傳播而引起。,1、癥狀腹痛：常出現(xiàn)典型的膽絞痛，表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加重并向右肩背部放射；消化道癥狀：食欲不振，腹脹不適伴惡心、嘔吐；發(fā)熱，少數(shù)病人可出現(xiàn)黃疸；2、體征Murphy（墨菲）征陽性，右上腹可能觸及腫大的膽囊，并有壓痛和肌緊張。,,,,,,(Murphy征)急性膽囊炎病人平臥，檢查者站在

5、病人右側(cè)，用左手拇指置于膽囊點(diǎn)（膽囊點(diǎn)在腹直肌外緣與肋弓交界處），其余四指放在肋骨上，囑病人深吸氣，由于膽囊隨肝下移與拇指相碰，病人因疼痛而突然屏氣，為陽性?！　∧剖险鳛樵\斷膽囊疾病重要體格檢查實驗，急慢性膽囊炎，膽石癥均可出現(xiàn)墨菲氏征陽性。,,1、實驗室檢查白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，血清轉(zhuǎn)氨酶、AKP升高，血清膽紅素升高等。2、影像學(xué)檢查B超檢查等膽道疾病的首選項目。檢查前病人應(yīng)禁食12小時，禁飲4小時。,,1、非手術(shù)

6、療法采用鎮(zhèn)痛、解痙、抗炎治療。2、手術(shù)療法結(jié)石性膽囊炎最終需手術(shù)治療，主要采用膽囊切除術(shù)，疑伴有膽總管結(jié)石者需探查膽總管。,膽石癥,一、臨床表現(xiàn)二、輔助檢查三、處理原則,,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為膽石癥主要與膽道感染和代謝異常等因素有關(guān),后退,膽道感染,,代謝異常,,后退,膽石易發(fā)的部位,,,,膽囊結(jié)石,肝內(nèi)膽管結(jié)石,肝外膽管結(jié)石,,肝管分叉處,膽囊結(jié)石及膽囊炎,肝外膽管結(jié)石及膽管炎,肝內(nèi)膽管結(jié)石,1.膽絞痛,,疼痛位于上腹部或右上腹部，

7、呈陣發(fā)性，可向肩胛背部放射,2.惡心、嘔吐等消化道癥狀,3.發(fā)熱,4.黃疸 與膽管梗阻有關(guān),5.墨菲（Murphy）征陽性,6.右上腹局部壓痛和肌緊張,后退,當(dāng)結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時可致典型的膽管炎癥狀,,,疼痛的癥狀不明顯，可有下胸部、右肩胛下區(qū)放射痛，全身癥狀重,,,Mirizzi綜合征（Mirizzisyndrome）作為膽囊頸或膽囊管結(jié)石及其炎癥所引起的膽管梗阻性疾病，在臨床上并不常見。各家對Mirizzi綜合征的定義尚未達(dá)成

8、一致。1905年Kehr報道了膽囊管結(jié)石嵌頓及其炎癥所引起的肝總管梗阻是梗阻性黃疸的少見原因。1940年阿根廷醫(yī)生PabloMirizzi根據(jù)術(shù)中膽道造影提出“肝管有生理括約肌功能”的報道，并于1948年根據(jù)術(shù)中膽道造影結(jié)果首次報道并描述了由膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓壓迫肝總管引起的梗阻性黃疸，稱之為解剖功能綜合征，命名為Mirizzi綜合征。其所指的Mirizzi綜合征是由于肝總管受到結(jié)石的刺激引起肝總管括約肌收縮，從而導(dǎo)致肝總管梗阻，肝

9、總管無器質(zhì)性改變。,,膽囊積液-粘液性物質(zhì)積存于膽囊肝內(nèi)膽管結(jié)石-一般無黃疸。其他：膽源性胰腺炎等,1.B超檢查：是膽道系統(tǒng)疾病檢查的首選方法，注意：檢查前12小時禁食、4小時禁飲2.膽囊造影3.經(jīng)皮行肝膽管穿刺造影（PTC）,4.經(jīng)皮肝穿刺膽道置管引流術(shù)（PTCD）5.經(jīng)十二指腸鏡逆行性胰膽管造影（ERCP）6.CT檢查,處理原則,膽囊結(jié)石： 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù)肝外膽管結(jié)石： 膽總管切開取石加T管

10、引流術(shù)、 膽腸吻合術(shù)、 Oddi括約肌成形術(shù)、 經(jīng)內(nèi)鏡Oddi括約肌切開取石術(shù),處理原則,肝內(nèi)膽管結(jié)石： 高位膽管切開取石、去除肝內(nèi)病灶膽囊炎: 經(jīng)腹膽囊切除術(shù)或腹腔鏡膽囊切除術(shù) 膽囊造口術(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎： 膽總管切開減壓加T管引流術(shù),急性梗阻性化膿性膽管炎 （AOSC）,膽道梗阻---急性膽

11、管炎-----梗阻未解除—膽道系統(tǒng)膿液形成—AOSC一、病因最常見膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲、膽管狹窄、膽管及壺腹部腫瘤等,二、臨床表現(xiàn)典型癥狀是在Charcot三聯(lián)征的基礎(chǔ)上出現(xiàn)休克和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制癥狀成為五聯(lián)征，即雷諾五聯(lián)征。劍突下有明顯壓痛和肌緊張。白細(xì)胞計數(shù)增高，核左移并出現(xiàn)中毒顆粒。,考點(diǎn),三、治療原則1、緊急手術(shù)行膽總管切開外引流。2、應(yīng)用大量抗生素控制感染，抗休克，全身支持療法。,膽道蛔蟲病,一、病因因驅(qū)蟲不

12、當(dāng)、發(fā)熱、胃腸道功能紊亂等原因，使蛔蟲向上竄動，經(jīng)十二指腸乳頭鉆入膽道，使奧狄（Oddi）括約肌痙攣引起劇痛和繼發(fā)感染，如堵塞胰管開口發(fā)生急性胰腺炎。,二、臨床表現(xiàn)1、癥狀劍突下方陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛，可向右肩部放射。伴嘔吐，有時嘔吐出蛔蟲。絞痛發(fā)作時十分劇烈，但間歇期可平息如常。如繼發(fā)感染則有畏寒發(fā)熱，血白細(xì)胞計數(shù)增高。B超檢查可顯示蛔蟲。2、體征體征輕微，腹軟，劍突右下方有輕度深壓痛。有梗阻和繼發(fā)感染時，肝腫大并有黃疸。膽

13、道蛔蟲病的臨床特點(diǎn)為癥狀與體征不相符。,三、治療原則1.非手術(shù)治療⑴ 解痙止痛：可用阿托品和哌替啶（度冷?。?。⑵ 利膽驅(qū)蟲：一般在癥狀消失后進(jìn)行?？捎弥兴帪趺?、阿司匹林、食醋等使蛔蟲靜止，減少其活動。⑶ 控制感染：運(yùn)用有效抗生素。⑷ 輸液支持：補(bǔ)充所需液體，以糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。,1．焦慮　與膽道疾病病情反復(fù)發(fā)作、對手術(shù)的擔(dān)憂等有關(guān)。2．疼痛　與膽石嵌頓、膽囊及Oddi括約肌痙攣、感染等有關(guān)。3．體溫過高　與細(xì)菌

14、毒素吸收有關(guān)。4．營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量　與食欲減退、高熱、嘔吐、感染等有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥 肝功能障礙、肝膿腫、急性胰腺炎、膽管狹窄、結(jié)石殘留、休克、膽道出血等。6.體液不足 與T管引流、嘔吐、感染性休克等有關(guān)。,【護(hù)理診斷及合作性問題】,【護(hù)理措施】,（一）一般護(hù)理1．體位　病人注意臥床休息，根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)捏w位，有腹膜炎者如不伴有休克，宜取半臥位。術(shù)后早期取平臥位，在血壓平穩(wěn)后取半臥位。,2．飲食護(hù)理　膽道疾

15、病病人對脂肪消化吸收能力低，而且常有肝功能損害，故應(yīng)給予低脂、高糖、高維生素易消化飲食。肝功能較好者可給富含蛋白質(zhì)的飲食。對病情較重，伴有急性腹痛者或惡心、嘔吐者，應(yīng)暫禁飲食，注意靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。,,3．對癥護(hù)理　黃疸病人皮膚瘙癢時可外用爐甘石洗劑止癢，溫水擦浴；高熱時物理降溫；重癥病人有休克時，應(yīng)積極進(jìn)行抗休克治療的護(hù)理；有腹膜炎者，執(zhí)行急性腹膜炎的有關(guān)護(hù)理措施。,,4．相關(guān)檢查護(hù)理　進(jìn)行膽道特殊檢查時，做好檢查前

16、及檢查后的相關(guān)護(hù)理。5．手術(shù)前護(hù)理　做好備皮、藥物皮試、配血等必要的術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理。,,（二）病情觀察術(shù)前注意病人生命體征及神志變化，膽道感染時，體溫升高，呼吸、脈搏增快；如果血壓下降、神志改變，說明病情危重。觀察腹痛的部位、性質(zhì)、有無誘因及持續(xù)時間，注意黃疸及腹膜刺激征的變化，觀察有無胰腺炎、腹膜炎等情況發(fā)生。及時了解輔助檢查結(jié)果，準(zhǔn)確記錄24小時液體出入量。術(shù)后注意病人神志、生命體征、尿量、黃疸、腹部癥狀和體征的觀察。,（三）治療

17、配合1．控制感染　遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，注意按時用藥、觀察藥物的毒副作用。2．解痙止痛護(hù)理　膽絞痛發(fā)作的病人，遵醫(yī)囑給予解痙止痛藥物，常用哌替啶50~100mg、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射；但勿使用嗎啡，因其能使Oddi括約肌痙攣，加重膽道梗阻。,T管引流的護(hù)理,示意圖,作用,護(hù)理措施,后退,1.引流膽汁和減壓，防止因膽汁排出受阻導(dǎo)致膽總管內(nèi)壓力增高、膽汁外漏而引起膽汁性腹膜炎；2.引流殘余結(jié)石，使膽道內(nèi)殘余結(jié)石，尤其是泥沙樣結(jié)石通過T

18、管排出體外3.支撐膽道，防止膽總管切口處瘢痕狹窄、管腔變小、粘連狹窄等4.經(jīng)T管溶石或造影等,后退,T管引流的目的,T管引流護(hù)理措施,1.妥善固定： 一般T管除縫線固定外，還應(yīng)在皮膚上加膠布固定。連接管不宜太短，嚴(yán)防因翻身、起床活動時牽拉而脫落。 2.保持引流通暢：病情允許時鼓勵病人下床，活動時引流袋可懸吊于衣服上，位置應(yīng)低于腹壁引流口高度，防止膽汁逆流引起感染。注意檢查T管是否通暢，避免引流管受壓、折疊、扭曲、阻塞，應(yīng)經(jīng)常

19、向遠(yuǎn)端擠捏。如有阻塞，應(yīng)用無菌生理鹽水緩慢沖洗，不可用力推注。,考 點(diǎn),3.觀察記錄膽汁量及性狀：注意觀察膽汁顏色、性狀，有無鮮血、結(jié)石及沉淀物。正常膽汁呈深綠色或棕黃色，較清晰，無沉淀物。顏色過淡或過于稀薄，說明肝功能不佳；混濁表示有感染；有泥沙樣沉淀物，說明有殘余結(jié)石。膽汁引流量一般每天300~700ml，量少可能因T管阻塞或肝功能衰竭所致，量過多應(yīng)考慮膽總管下端不通暢。,考 點(diǎn),4.觀察病人全身情況：如病人體溫下降，大便

20、顏色加深，黃疸消退，說明膽道炎癥消退，膽汁能順利進(jìn)入腸道；否則表示膽管下端尚不通暢。如有發(fā)熱和腹痛，出現(xiàn)腹膜刺激征，應(yīng)考慮膽汁滲漏致膽汁性腹膜炎的可能，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。,考 點(diǎn),5.拔管：T管一般放置2周左右，如無特殊情況可以拔管。拔管前必須先試行夾管1~2天，夾管時注意病人有無腹痛、發(fā)熱、黃疸等表現(xiàn)。若有以上現(xiàn)象，表示膽總管下端仍有阻塞，暫時不能拔管，應(yīng)開放T管繼續(xù)引流。若觀察無異常，可拔管。必要時可在拔管前行T管造影，以了