多發(fā)性創(chuàng)傷的救護楊仕清

1、多發(fā)性創(chuàng)傷的救護,瀘州市龍馬潭區(qū)中醫(yī)醫(yī)院楊仕清副主任醫(yī)師,基本概念,創(chuàng)傷指機械致傷因子導致的組織破壞和功能障礙多發(fā)性創(chuàng)傷指由一個致病因素導致的兩個或兩個以上解剖部位同時發(fā)生的創(chuàng)傷（如頭、胸、腹等），且至少有一個部位的創(chuàng)傷可能威脅生命,,嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷指創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）≥16分者Injury Severity Scale，ISS： 1974年Baker推出，針對6個損傷部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表）分為

2、1-5分，然后對三個損傷最重的臟器評分進行平方其平方之和即為ISS分值，分值范圍0—75分，分值越高損傷越重,,復合傷指兩個或兩個以上原因引起的損傷，典型的如原子彈爆炸所致的熱燒傷、沖擊傷、輻射傷多處傷是指同一解剖部位或臟器的兩處或兩處以上的創(chuàng)傷，如一個肢體有兩處以上的骨折，一個臟器有兩處以上的裂傷,,聯合傷從狹義上講是指胸腹聯合傷，因為胸腹兩個解剖位置僅以膈肌相隔，有時腹部傷是否累及胸部或胸部傷是否累及腹部在診斷上很困難，因

3、此，往往把此兩處傷稱為聯合傷從廣義上講聯合傷亦稱多發(fā)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷的流行病學特征,年齡：青壯年居多性別：男多于女時間：高溫炎熱季節(jié)是高發(fā)期每天14:00～20:00時段，發(fā)生率稍高致傷性質：交通事故占66.5%，致傷形式多為機械性損傷。其他為施工事故和高空墜落,傷情特點：閉合性損傷居多多各系統(tǒng)損傷發(fā)生率依次是運動、神經、呼吸、泌尿生殖和消化系統(tǒng)撞擊傷、擠壓傷、墜落傷、壓砸傷多見，而爆炸傷、切割傷、刺扎傷、絞窄傷較少見

4、院前時間：相對較長治療費用：平均留院就醫(yī)時間相對較長,多發(fā)性創(chuàng)傷臨床特點,應激反應嚴重，傷情變化快，死亡率高傷勢重，休克發(fā)生率高多合并嚴重低氧血癥傷情復雜，容易漏診和誤診處理順序需要考慮并發(fā)癥和感染發(fā)生率高,多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標準,表中有2項或2項,表中有2項或2項以上合并存在時，即為多發(fā)性創(chuàng)傷；但僅有上肢和下肢骨折合并者，為多發(fā)性骨折，不診斷為多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)性創(chuàng)傷死亡的三個高峰,①傷后數秒至數分鐘，多因顱腦、高位脊髓、心臟

5、或大血管損傷而立即死亡②傷后數分鐘至數小時，多因窒息、呼吸循環(huán)功能不全、未控制的大出血而早期死亡③傷后數天至數周內，多因感染或多器官衰竭等而晚期死亡,多發(fā)性創(chuàng)傷的救治模式,搶救→診斷→治療模式(救治檢查診斷同時進行)詳細的診斷和確定性治療必須是搶救工作獲得一定成效后再進行，絕不能因診斷而延誤搶救時機傷后“黃金一小時”，要突出“快、準、及時、高效”，應及時而準確全面估計傷情，有全局、整體觀念，及時處理危及患者生命的器官損傷?！?/p>

6、白金10分鐘”,,多發(fā)性創(chuàng)傷救治的整個過程包括：早期：搶救生命、復蘇中期：確定性手術、防治MODS和感染后期：矯正、治療各種后遺癥、畸形和康復嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷救治的時效性與整體性兩大專科特色是提高創(chuàng)傷救治水平的根本保證,多發(fā)性創(chuàng)傷的現場搶救,現場搶救目標不可定得過高在救治條件好的城市或郊區(qū)，現場急救任務限為：發(fā)現危重患者并將其移離險惡環(huán)境，10分鐘內完成初步緊急處理：清除口咽異物、加壓包扎制止外出血、肢體骨折簡單固定、建立靜脈

7、通道等；迅速轉運到有條件醫(yī)療機構強調現場過多救治不但無益，可能有害救治條件差的邊遠地區(qū)，不能立即轉運，則須就地長時間救護,多發(fā)性創(chuàng)傷的急診搶救,接診后迅速概要檢查伴有休克和呼吸衰竭患者，收集病史及查體應與復蘇同步，盡快查明危及生命的嚴重損傷診斷要求快、準、盡量少搬動，應在最短時間明確腦、胸、腹是否有致命性損傷“限制性液體復蘇”（limited fluid resuscitation）,多發(fā)性創(chuàng)傷手術時機與方式的選擇,區(qū)別輕重緩

8、急，優(yōu)先處理危及生命損傷；顱腦、胸、腹損傷是處理的重點廣泛腦挫裂傷、顱內血腫應迅速開顱減壓；同時伴有胸、腹腔大出血者，應同時進行胸、腹部同時受傷，可根據程度確定先后順序胸部重傷者先開胸；腹部重傷者做胸腔閉式引流后先開腹；胸、腹部傷均嚴重時，應同時分別開胸和開腹，盡量避免做胸腹聯合切口,,不累及大血管的肢體骨折，有條件可以在顱腦、胸、腹創(chuàng)傷處理后及時手術固定，但若傷情危重，則應待患者病情進一步穩(wěn)定后再處理對于嚴重創(chuàng)傷患者，應實

9、施“DCS”治療原則所謂“死亡三角”，即指特別嚴重的多發(fā)性創(chuàng)傷，常表現頑固性低體溫（＜35℃）、頑固性代謝性酸中毒(pH值＜7.30，血乳酸＞5mmol/L)和凝血障礙(PT、APTT超過正常50％)。此類患者必須按DCS原則實施“損傷控制性手術”(damage control operation，DCO),損傷控制外科,“損傷控制外科” (damage control surgery，DCS)DCS概念: 是近20年創(chuàng)傷外科領域提

10、出的極有實用價值的外科概念，包括采用簡便可行、有效、損傷較小的應急救命手術處理致命性創(chuàng)傷，進一步復蘇和計劃分期手術處理非致命性創(chuàng)傷的處理模式DCS目的: 挽救生命、控制污染、避免發(fā)生MODS，為計劃確定性手術贏得時機DCS三階段原則: 初始簡化手術、復蘇、確定性手術,,DCS具體內容：①立即手術，用最簡單的方法控制出血（填塞或縫合）和污染（破裂腸管處置、縫合、釘合，不做吻合），迅速結束手術，送ICU進一步復蘇；②ICU的加強監(jiān)護

11、治療，包括復蘇、糾正低溫、糾正凝血障礙和酸中毒，呼吸支持，放治MODS③當患者病情允許時確定性手術,,DCS適應癥：①損傷嚴重，如高能量的腹部鈍器傷、多發(fā)性腹部穿透傷，合并低血流動力狀態(tài)（包括低血壓、心動過速、心動過緩、精神狀態(tài)的改變）②合并復雜損傷，如重要的腹部血管損傷合并多發(fā)內臟損傷、多灶或多腔隙出血并內臟損傷、需要優(yōu)先處理的多部位嚴重損傷,,③其他主要因素，如嚴重的代謝性酸中毒、動脈血pH值＜7.30、低體溫＜35℃、復蘇和

12、手術時間大于90min、非出血性原因引起的凝血障礙和大量輸液（紅細胞＞10U）,“限制性液體復蘇”(limited fluid resuscitation)指對于嚴重胸腹部創(chuàng)傷患者，內出血尚未控制前，不主張“充分”輸液和快速提升血壓至正常水平，以免加重出血和血液過度稀釋(Hb＜70g/L或Hct＜0.2)，將SBP暫時維持在滿足重要臟器灌注的水平，手術止血后再按需要擴容，可以降低死亡率，延長生存時間待生命體征初步穩(wěn)定后，應對患者按系

13、統(tǒng)進行全面檢查。必要的輔助檢查應在此進行，但仍應少搬動,多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”,多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”,為什么要提出“限制性液體復蘇”？出血未控制，血液的過度稀釋會引起稀釋性凝血功能障礙，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易加重出血或引發(fā)再出血血液過度稀釋，血紅蛋白濃度降低，不利于氧的攜帶和運送，會減少組織氧供而引起代謝性酸中毒大量補液會造成肺水腫、肺間質水腫，不利于氧的彌散,多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”,“

14、限制性液體復蘇”適應癥：適用于活動性出血的休克患者，尤其適用于胸部和腹部創(chuàng)傷為主的有活動性出血的休克患者“限制性液體復蘇”目的：即尋求一個復蘇平衡點，既可以通過液體復蘇適當恢復組織器官的血流灌注，又不至于過多地擾亂機體的代償機制和內環(huán)境,多發(fā)性創(chuàng)傷“限制性液體復蘇”,“限制性液體復蘇”實施：對于非控制性出血效果優(yōu)于 “積極復蘇”(aggressive resuscitation)尚需確證：血壓控制多高，維持多長時間？一般認

15、為，若為合并顱腦損傷，SBP可控制在80～90mmHg；若合并顱腦損傷，為保證腦組織有足夠血液灌注， SBP可控制在100mmHg以上為保證臟器灌注，防治MODS，應盡采取控制出血措施，盡量縮短限制性液體復蘇持續(xù)時間，有效處理后盡快進行 “積極復蘇”,多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲復蘇”,“延遲復蘇”(delayed fluid resuscitation)指對有活動性出血的創(chuàng)傷失血性休克患者，主張在到達手術室徹底止血前，只給予適量的液體維持機體

16、基本需要，在手術徹底處理后再進行充分的復蘇，即所謂的“延遲復蘇”過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并發(fā)癥的危險,多發(fā)性創(chuàng)傷“延遲復蘇”,研究表明，“延遲復蘇”優(yōu)于“即刻復蘇” (immediate resuscitation)注意：延遲復蘇并不等于不復蘇，而應密切觀察病人的病情變化，給予適量的液體進行控制性復蘇，同時應積極控制出血，盡可能早地予以充分復蘇,急診情況下，仔細、準確和反復

17、體格檢查仍是判明傷情的重要手段，不應過分依賴輔助檢查,我們應該做些什么？,Pelvis（骨盆）Limb（四肢）Arteries（動脈）Nerve（神經）,應遵循的—搶救流程和要點,我們應該做些什么？,CPR ?氣道開放：清除口腔異物、氣管插管(切開)胸腔引流：氣胸、血胸、心包填塞,首先查明有無對患者生命構成迫在眉捷的危脅、需要立即處理的傷情，尤其應注意有無氣道梗阻、心跳呼吸驟停、張力性氣胸、開放性氣胸等，是否需要立即:,我們

18、應該做些什么？,開胸或開腹控制出血、探查開顱減壓,其次查明是否有大出血，尤其注意閉合性胸腹部外傷的隱性內出血，以及顱腦外傷，尤其注意可能導致腦疝發(fā)生的顱內高壓等，是否需要立即:,注意患者神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、體位、血壓、傷肢姿態(tài)，有無大小便失禁、衣服撕裂和血跡、嘔吐物的性狀等情況注意接診后患者衣服全部去除以保證充分暴露：動作盡量輕柔，盡可能少搬動注意保暖,我們應該做些什么？,失血量的估計,我們應該做些什么？,實驗室檢查和

19、特殊檢查項目包括：,我們應該做些什么？,動脈血氣血型和交叉配血血紅蛋白含量、血細胞比容、白細胞計數血小板計數、凝血酶原時間、D二聚體、3P乳酸或堿剩余肝功能腎功能、尿常規(guī)血糖心肌酶譜,應遵循的—搶救流程和要點,床旁ECG、X線攝片、B超傷情穩(wěn)定CT掃描,某些隱蔽性深部損傷初期臨床表現常不明顯。必須反復檢查、動態(tài)觀察。再次檢查重點包括：,我們應該做些什么？,腹膜后十二指腸破裂、胰、腎、部分結腸延遲性腹內、胸內、顱內出

20、血、遲發(fā)性氣胸,應遵循的—搶救流程和要點,需要動態(tài)監(jiān)護：意識、瞳孔、刺痛反應（注意脊髓損傷？）動脈搏動、瘀點瘀斑尿量、引流管引流量HR、BP、RR、SpO2、TWBC、RBC、Hb、BPC、LacCRP、ALB、PT、3P,Ventilation：保持呼吸道通暢和充分通氣供氧，特別是頭、頸、胸部外傷患者，保持呼吸道通暢必須占優(yōu)先地位Infusion：指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液Pulsation：指心泵功能監(jiān)測，注

21、意低容量性休克、創(chuàng)傷性休克可能合并心源性、阻塞性休克Control bleeding：緊急控制明顯的或隱蔽性出血,我們應該做些什么？,搶救程序—“VIPC”,Airway：保持呼吸道通暢；Breath：呼吸支持，充分供氧；Circulation：保證臟器灌注；Dysfunction：緊急控制出血，盡早手術止血或應用介入、微創(chuàng)等手段止血，積極進行臟器功能支持，防治多器官功能障礙,“黃金1小時”,“白金10分鐘”,搶救程序—“ABC