大劑量acei在心衰患者中的應(yīng)用

1、大劑量ACEI在心衰患者中的應(yīng)用,,CASE,患者韓X，男，62歲活動(dòng)后胸痛半年，夜間有呼吸困難既往史：有高血壓數(shù)十年危險(xiǎn)因素：高血壓、吸煙查體：BP170/96mmHg，兩肺可及濕啰音，心率110次/分，律齊，心尖區(qū)可及2/6級(jí)SM，雙下肢I(xiàn)I°可凹陷水腫,輔檢,心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯胸片：主動(dòng)脈心臟 肺淤血心臟彩超：LVDd 65mm，EF 41%頭顱CT：陳舊性腦梗塞TNI 0.04ng/m

2、l，BNP 426pg/ml腎功能：肌酐152umol/L，尿酸542umol/L，肝功能 ：總膽紅素24.5umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶74 IU/L。,心電圖：竇速、完全左束支傳導(dǎo)阻滯,,,,,入院時(shí)胸片,5個(gè)月后在鼓樓復(fù)查胸片,,,ACEI的循證依據(jù)（一）,Grag等32項(xiàng)臨床試驗(yàn)薈萃分析 ACEI 3870例 安慰劑及對(duì)照組3235例 結(jié)果:ACEI顯著改善預(yù)后 總死亡率 ↓ 23%

3、 （P＜0.01） 死亡或住院率↓ 35% （P＜0.01） 左室功能不全的無癥狀者較少發(fā)至：癥狀性心 衰或因心衰惡化而住院,ACEI的循證依據(jù)（二）,5項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（12763例）薈萃分析結(jié)果：ACEI使有癥狀心衰患者 死亡率 ↓ 因心衰住院 ↓ 再梗死率 ↓其效益獨(dú)立于年齡、性別、左室功能狀況以及基線是

4、否使用利尿劑、阿司匹林、β受體阻滯劑,ACEI臨床應(yīng)用（一）,1、全部慢性心衰患者必須應(yīng)用，包括階段B和無癥狀，以及LVEF＜40%~45%者，終身應(yīng)用2、ACEI和β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用,ACEI臨床應(yīng)用（二）,3、禁忌癥：曾有致死性不良反應(yīng)，如嚴(yán)重血管性水腫所致的喉頭水腫、無尿性腎衰、妊娠婦女，雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄 慎用情況：血肌酐＞3mg/dl(265.2umol/L) 高鉀血

5、癥（＞5.5mmol/L） 低血壓（SBP＜90mmHg）,ACEI臨床應(yīng)用（三）,4、劑量：從小劑量開始，逐漸遞增，直至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,,,Summary of all end points,Amlodipine ? perindopril better,Atenolol ? thiazide better,0.50,0.70,1.00,1.45,Primary Non-fatal

6、 MI (incl silent) + fatal CHDSecondaryNon-fatal MI (exc. Silent) +fatal CHDTotal coronary end pointTotal CV event and proceduresAll-cause mortalityCardiovascular mortalityFatal and non-fatal strokeFatal and non-

7、fatal heart failure,,,,,,2.00,,,,,0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05),Unadjusted HR (95% CI),,培哚普利8 mg顯著減少心血管疾病死亡率,Bjo

8、rn Dahlof et al. Lancet 2005;366:895-906,,心血管死亡, 心肌梗死 或成功復(fù)蘇的心跳驟停聯(lián)合終點(diǎn) (%),Placebo annual event rate: 2.4%,EUROPA研究的主要研究終點(diǎn),EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-788.,SECURE研究證實(shí): 應(yīng)用ACEI的靶劑量可進(jìn)一步降低頸動(dòng)脈中層內(nèi)膜厚度，降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn),

9、Progression Mean Max IMT Slope (mm/y),0.022,0.018,Placebo (n=227),Ramipril 2.5 mg/d (n=232),0.014,Ramipril 10 mg/d (n=234),37% Relative ReductionP=.028 vs Plac,Effect of Ramipril Was Significant After Adjustment for BP

10、 and Hx Hypertension,Lonn et al. Circulation. 2001;103:919-925.,共入組360例伴蛋白尿或慢性腎功能不全的非糖尿病患者隨機(jī)接受常規(guī)劑量貝納普利10mg/d或滴定至最適劑量（平均20mg/d，10-40mg/d），或者常規(guī)劑量氯沙坦50mg/d或滴定至最適劑量（平均100mg/d，50-200mg/d）治療，平均隨訪3.7年,ROAD研究：循證劑量顯著提高臨床預(yù)后,Fan F

11、an Hou, et al. J Am Soc Nephrol 18: 1889–1898, 2007,最適劑量治療組更顯著降低腎臟主要終點(diǎn),ACEI臨床應(yīng)用（四）,5、應(yīng)用過程的監(jiān)測：（1）起始治療后1~2周測血壓、血鉀、腎功能 肌酐增高＜30%為預(yù)期反應(yīng) 肌酐增高＞30%~50%為異常反應(yīng)，停藥或減 量（2）不要加用鉀鹽或者保鉀利尿劑（3）并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI