心衰患者的液體管理

1、心力衰竭患者的液體管理,承德市中心醫(yī)院 郭靖濤,左心衰竭：肺循環(huán)淤血：進行性勞力性呼吸困難?夜間陣發(fā)性呼吸困難?端坐呼吸?急性肺水腫,,心衰的癥狀,右心衰竭：體循環(huán)淤血，腹脹納差，惡心嘔吐，頸靜脈充盈，肝頸靜脈回流征陽性，肝臟腫大，水腫,胸水、腹水,紫紺。,心衰的癥狀,液體潴留的評估,癥狀：勞力性呼吸困難，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，心慌心悸，尿量減少，腹脹 查體：體重增加（短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標），頸靜脈怒張（

2、最可靠的容量超載體征），雙下肢或全身水腫，腹水胸水。 輔助檢查：肺部啰音，胸片提示肺淤血、肺水腫，心界擴大，BNP升高。,1、護士2、患者3、家屬,準確記錄出入量,1、量杯2、注食器3、食品電子稱4、彈簧秤5、量表,量具及量表,記24h出入量,,正常成人每日水的出入量平衡量,,監(jiān)測體重,每日測定體重以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留； 如在3天內(nèi)體重突然增加2 kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(可為隱性水腫

3、) , 需加大利尿劑劑量。,限 鈉,心衰患者的潴鈉能力明顯增強，限鈉攝入很重要 要避免成品食物，因這種食物含鈉量較高 鈉鹽攝入: 輕度心衰2～3 g/d 中-重度心衰患者應＜2 g/d 慎用鹽代用品 (尤其腎功不全者)，因常富含鉀鹽，可致高血鉀癥,出現(xiàn)低鈉血癥時,缺鈉性低鈉血癥發(fā)生于大量利尿后，屬容量減少性低鈉血癥，患者可有體位性低血壓，尿少而比重高，治療應予補充鈉鹽。

4、 稀釋性低鈉血癥又稱難治性水腫，見于心衰進行性惡化者，此時鈉、水有潴留，而水潴留多于鈉潴留，故稱高容量性低鈉血癥，患者尿少而比重低，治療應嚴格限制入水量，并按利尿劑抵抗處理。,,心力衰竭的藥物治療： 標準治療的藥物 利尿劑 ACEⅠ／ARB β-受體阻滯劑 洋地黃制劑（重要輔助）,利尿劑的適應證 所有心衰患者，有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑，且應在出現(xiàn)水鈉潴留的早期應

5、用。 ＮＹＨＡ心功能Ⅰ級患者一般不需應用利尿劑。 應用利尿劑后心力衰竭癥狀得到控制 ,臨床狀態(tài)穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。,,利尿劑的選擇 僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭患者 ,可選用噻嗪類 ,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪 100ｍｇ/ｄ已達最大效應 (劑量 效應曲線已達平臺期 ) ,再增量亦無效。  有明顯液體潴留 ,特別當伴有腎功能受損時宜選用袢利尿劑 。袢利尿劑

6、的劑量與效應呈線性關系 ,故劑量不受限制。  利尿劑不能作為單一治療，一般應和ACEI及β-受體阻滯劑聯(lián)合應用。  合理使用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物取得成功的關鍵因素之一。,,（一） 用量不足 液體潴留，降低ACEⅠ反應； 增加使用β-受體阻滯劑的危險（二）不恰當?shù)拇髣┝?血容量不足 低血壓 腎功能不全,出現(xiàn)低血壓時,無液體潴留,且有氮質(zhì)血癥(

7、利尿劑過量、血容量減少)----應減少利尿劑劑量 有持續(xù)液體潴留 (心衰惡化:終末器官灌注不足)-----應繼續(xù)利尿,慢性心衰急性加重期,,對利尿劑的反應 取決于藥物濃度和進入尿液的時間 輕度心衰對小劑量利尿劑即可反應好，因其從腸道吸收快，到達腎小管的速度也快 隨心衰加重(腸管水腫/小腸低灌注)，藥物吸收延遲，且腎血流和腎功減低，藥物轉(zhuǎn)運受損---需加大利尿劑劑量 最終出現(xiàn)利尿劑抵抗,,利尿劑抵抗時

8、 常伴有心衰癥狀惡化 對策為: 呋塞米靜脈注射40 mg，繼以持續(xù)靜脈滴注（10～40 mg/h） 2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用，或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物如多巴胺100～250μg/min,心衰液體管理過程中的注意事項,1.滴速：嚴格掌握“心衰病人輸液不能快”這一重要原則，心臟病人20-30滴/min，而嚴重心衰病人：成人≤20滴/min，嬰幼兒≤10滴/min；最好用泵。2.密切監(jiān)測尿量、體重、血鉀等電解質(zhì)

9、、還要注意酸堿及滲透壓的平衡。,3.負平衡管理：應用強效排鈉利尿劑時不要過嚴控制鈉鹽攝入，過分嚴格控制鈉鹽，可導致低鈉血癥；更難糾正。4.稱體重：早餐前、穿相同的衣服、排空二便，通常使體重每日下降0.5-1kg左右；,心衰液體管理過程中的注意事項,5.難治性心衰患者嚴格控制液體入量：24小時總入量宜控制在1500ml。 24小時補液量宜控制在補液量+800ml。每日出入量應依據(jù)臨床和床旁胸片所示肺水腫的程度而定，間質(zhì)性肺水腫應負500

10、－1000ml，肺泡性肺水腫應負1000－1500ml，極度肺泡性肺水腫（大白肺）時24小時負平衡1500－2000ml。,心衰液體管理過程中的注意事項,6.利尿劑的劑量應當根據(jù)病人的每天記錄的尿量和體重加以調(diào)整，如體重增加超過0.5kg/d，則可能要增加利尿劑的劑量，特別是在1－3天內(nèi)體重增加2kg，則要問病人是否喝水過多？或尿量減少？而分別加以處理。,心衰液體管理過程中的注意事項,7.利尿治療的目標是消除體液潴留的癥狀和體征（頸靜脈

11、怒張、肺部羅音和周圍水腫消失）。,心衰液體管理過程中的注意事項,長期維持, 監(jiān)測體重 一旦病情控制（肺部啰音消失、水腫消退、體重穩(wěn)定）,  即以最小有效量長期維持。 在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。 每日體重的變化是最可靠的檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。,小 結 心衰患者的液體情況需要患者、家屬、醫(yī)生、護士共同管理。 要監(jiān)測出入量、體重、癥狀、體征，維持電解質(zhì)、酸堿、滲