感染性發(fā)熱

1、埃博拉出血熱Ebola hemorrhagic fever,概述,埃博拉原本是非洲扎伊爾(Zaire)境內(nèi)的一條小河,稱(chēng)埃博拉河(Ebola River)。1976年11月，沿埃博拉河二岸的一些村莊暴發(fā)了一種致命的出血熱， 在很短的時(shí)間里， 被確診的感染者達(dá)到318名，其中88%的患者相繼死亡。在該病暴發(fā)后6個(gè)月， 研究人員在電鏡下發(fā)現(xiàn)了致病因子-埃博拉病毒。,歷史回顧,1976年7～11月，蘇丹報(bào)告284例患埃博拉出血熱，151

2、例死亡；同年9～10月，剛果318人發(fā)病，280人死亡1977年和1979年，剛果和蘇丹埃博拉出血熱再次爆發(fā)1989年，美國(guó)弗吉尼亞州的萊斯頓檢疫實(shí)驗(yàn)室在獼猴身上分離出了埃博拉病毒萊斯頓亞型1989年至1996年，美國(guó)和意大利從菲律賓進(jìn)口的猴子中發(fā)生了若干次埃博拉萊斯頓亞型爆發(fā)1994年至2003年，科特迪瓦、加蓬、烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比里亞、南非均有埃博拉出血熱爆發(fā)的報(bào)道,目前埃博拉出血熱的流行地區(qū),,,病原

3、學(xué),生物分類(lèi)：絲狀病毒科（Filiviridae）形態(tài)結(jié)構(gòu)：呈長(zhǎng)絲狀體，可呈桿狀、絲狀、“L”形等多種形態(tài)；長(zhǎng)度平均1000nm, 直徑70-90nm；有脂質(zhì)包膜，包膜上有呈刷狀排列的突起，主要由病毒糖蛋白組成基因組織：不分節(jié)段的單股負(fù)鏈RNA，大小為18.9 kb，編碼7個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和1個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白,Le virus Ebola pris en photographie au microscope électronique

4、,,Proteins,病原學(xué),細(xì)胞培養(yǎng)可在人、猴、豚鼠等哺乳類(lèi)動(dòng)物細(xì)胞中增殖, 其中Vero-98、Vero-E6、Hela-229 細(xì)胞最敏感病毒接種后, 6-7 小時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞病變, 表現(xiàn)為細(xì)胞圓化、皺縮, 細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)纖維狀或顆粒狀結(jié)構(gòu)的包含體給獼猴接種埃博拉病毒后可產(chǎn)生與人類(lèi)疾病相似的癥狀體征并引起死亡在鳥(niǎo)類(lèi)、爬行類(lèi)、節(jié)肢動(dòng)物和兩棲類(lèi)動(dòng)物細(xì)胞內(nèi)不能復(fù)制在倉(cāng)鼠與豚鼠中，需多次傳代才能引起死亡,病原學(xué),病毒亞型埃博拉-扎伊

5、爾（Ebola-Zaïre）：能夠致人類(lèi)疾病埃博拉-蘇丹（Ebola-Sudan）：能夠致人類(lèi)疾病埃博拉-科特迪瓦（Ebola-Côte d’Ivoire）：能夠致人類(lèi)疾病埃博拉-萊斯頓（Ebola-Reston）：唯一起源于亞洲的絲狀病毒，對(duì)人不致病，但對(duì)非人靈長(zhǎng)類(lèi)有高度感染性不同亞型毒力不同, Ebola-Zaïre毒力最強(qiáng), 人感染后病死率最高, Ebola-Sudan次之, Ebola-C&

6、#244;te d’Ivoire對(duì)黑猩猩有致死性, 對(duì)人的毒力較弱Ebola-Reston對(duì)非人靈長(zhǎng)類(lèi)動(dòng)物有致死性, 而人感染后不發(fā)病,病原學(xué),環(huán)境抗力在室溫下穩(wěn)定，60 ℃ 1小時(shí)大部分病毒被滅活對(duì)紫外線、γ射線、甲醛、次氯酸、酚類(lèi)等消毒劑和脂溶劑均敏感,流行病學(xué),流行過(guò)程傳染源：感染埃博拉病毒的人和非人靈長(zhǎng)類(lèi)均可為本病傳染源；埃博拉病毒的自然儲(chǔ)存宿主及其在自然界的自然循環(huán)方式尚不清楚，蝙蝠可能在維持埃博拉病毒在熱帶森林的存在中

7、充當(dāng)重要角色傳播途徑：接觸傳播是本病最主要的傳播途徑，病人或動(dòng)物的血液及其他體液均具有高度的傳染性。其他傳播途徑包括氣溶膠傳播、注射傳播、性傳播。粘膜皮膚小的破損也是病毒入侵的門(mén)戶。易感人群：人類(lèi)對(duì)埃博拉病毒普遍易感。發(fā)病主要集中在成年人，因?yàn)槌赡耆伺c患者接觸機(jī)會(huì)多有關(guān),流行病學(xué),主要危險(xiǎn)因素與病人密切接觸1995年扎伊爾的流行中， 27例原發(fā)病例的確73名家庭成員中發(fā)生繼發(fā)感染28例（16%）， 其中夫妻間繼發(fā)45%，非夫妻成員

8、中繼發(fā)率14%；12例病人與患者嘔吐物或大便有過(guò)直接接觸；17例病人曾與病人共用一張床，78個(gè)家庭與原發(fā)病人無(wú)接觸者未見(jiàn)發(fā)病。,Where does Ebola hide?,2002- 蝙蝠埃博拉病毒可感染蝙蝠埃博拉病毒基因存在于肝和脾蝙蝠感染后不出現(xiàn)癥狀可以在體內(nèi)支持病毒復(fù)制成為傳播的中間宿主,流行病學(xué),流行特征人群分布：尚無(wú)資料表明不同性別間存在發(fā)病差異時(shí)間分布：長(zhǎng)期觀察指出，埃博拉出血熱發(fā)病無(wú)明顯的季節(jié)性地區(qū)分布：

9、主要流行在非洲的烏干達(dá)、剛果、加蓬、蘇丹、科特迪瓦、利比里亞、南非等國(guó)家。我國(guó)目前尚未發(fā)現(xiàn)埃博拉出血熱患者,,發(fā)病機(jī)制,病毒進(jìn)入機(jī)體后，可能在局部淋巴結(jié)首先感染單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和其他單核吞噬細(xì)胞一些感染的單核吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)移到其他組織，當(dāng)病毒釋放到淋巴或血液中，可以引起肝臟、脾臟以及腎上腺上皮細(xì)胞和成纖維細(xì)胞感染的單核吞噬細(xì)胞同時(shí)被激活，釋放大量的細(xì)胞因子和趨化因子，包括腫瘤壞死因子（TNF）細(xì)胞因子和趨化因子等細(xì)胞活性物質(zhì)可增加血

10、管內(nèi)皮細(xì)胞的通透性，誘導(dǎo)表達(dá)內(nèi)皮細(xì)胞表面粘附和促凝因子，以及組織破壞后血管壁膠原暴露，釋放組織因子等，最終導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血,病理解剖,主要病理改變是皮膚、黏膜、臟器出血很多器官可以見(jiàn)到灶性壞死，但是以肝臟、淋巴組織最為嚴(yán)重肝細(xì)胞點(diǎn)、灶樣壞死是本病最顯著的特點(diǎn)，可見(jiàn)小包涵體和凋亡小體,Ebola infected liver hepatocytes,,臨床表現(xiàn),臨床經(jīng)過(guò)潛伏期：5-14天，平均6天，其中埃博拉-蘇丹亞型潛伏期比扎

11、伊爾亞型長(zhǎng)初期：急性起病，表現(xiàn)為高熱、畏寒、頭痛、肌痛、惡心、結(jié)膜充血及相對(duì)緩脈；2-3天后可有嘔吐、腹痛、腹瀉等，半數(shù)患者有咽痛及咳嗽。持續(xù)4-5天極期：可出現(xiàn)神志的改變?nèi)缱d妄、嗜睡等，可出現(xiàn)麻疹樣皮疹，以肩部、手心和腳掌多見(jiàn)，數(shù)天后消退并脫屑,部分患者可較長(zhǎng)期地留有皮膚改變。重癥患者可出現(xiàn)咯血，鼻衄、口腔、結(jié)膜下、胃腸道、陰道及皮膚出血或血尿。持續(xù)5-7天恢復(fù)期：非重癥者發(fā)病后兩周內(nèi)恢復(fù),臨床表現(xiàn),臨床特點(diǎn)最顯著的表現(xiàn)為低血

12、壓、休克和面部水腫，還可出現(xiàn)DIC、電解質(zhì)和酸堿的平衡失調(diào)等50%以上患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血，并可因出血、肝腎功能衰竭及致死性并發(fā)癥而死亡；90%的死亡患者在發(fā)病后12天(7-14天)內(nèi)死亡急性期并發(fā)癥有心肌炎、細(xì)菌性肺炎等。由于病毒持續(xù)存在于精液中，也可引起睪丸炎、睪丸萎縮等遲發(fā)癥,Within days the body begins to haemorrhage from every orifice,,實(shí)驗(yàn)室檢查,一般檢查血常規(guī)：

13、早期白細(xì)胞減少，第7病日后上升，并出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板可減少尿常規(guī)：早期可有蛋白尿生化檢查：AST和ALT升高，且AST升高大于ALT,實(shí)驗(yàn)室檢查,血清學(xué)檢查血清特異性IgM抗體檢測(cè)多采用IgM捕捉ELISA法檢測(cè)；血清特異性IgG抗體采用ELISA、免疫熒光等方法檢測(cè)血清特異性IgM、IgG抗體最早可在起病后7～10天檢出，但多數(shù)患者抗體出現(xiàn)于起病后10～14天IgM抗體可維持3個(gè)月，IgG抗體可維持很長(zhǎng)時(shí)間IgG抗體

14、檢測(cè)主要用于血清流行病學(xué)調(diào)查；IgM抗體可作為近期感染的血清流行病學(xué)調(diào)查，但不能滿足早期診斷的需要,實(shí)驗(yàn)室檢查,病原學(xué)檢測(cè)抗原檢測(cè)：由于埃博拉出血熱有高滴度病毒血癥，可采用ELISA等方法檢測(cè)血清病毒抗原。免疫熒光法應(yīng)用也很廣泛，它可從感染動(dòng)物肝、脾中檢測(cè)病毒抗原核酸檢測(cè)：采用RT-PCR等核酸擴(kuò)增方法檢測(cè)。一般發(fā)病后一周內(nèi)的病人血清中可檢測(cè)到病毒核酸病毒分離：采集發(fā)病一周內(nèi)患者血清標(biāo)本，用Vero細(xì)胞進(jìn)行病毒分離培養(yǎng),診斷,診斷

15、依據(jù)。流行病學(xué)資料：來(lái)自于疫區(qū)，或3周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，或有與病人、感染動(dòng)物接觸史臨床表現(xiàn)：起病急、發(fā)熱、牙齦出血、鼻出血、結(jié)膜充血、瘀點(diǎn)和紫斑、血便及其他出血癥狀；頭疼、嘔吐、惡心、腹瀉、全身肌肉或關(guān)節(jié)疼痛等實(shí)驗(yàn)室檢查：①病毒抗原陽(yáng)性；②血清特異性IgM抗體陽(yáng)性；③恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；④從患者標(biāo)本中檢出埃博拉病毒RNA；⑤從患者標(biāo)本中分離到埃博拉病毒,診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)疑似病例：具有上述流行病學(xué)史和

16、臨床表現(xiàn)確診病例：疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢測(cè)陽(yáng)性者 由于該病癥狀廣泛，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，臨床癥狀很難與其他病毒性出血熱相區(qū)別，僅憑癥狀難以診斷， 必須從病人血樣中檢測(cè)到特異性抗原（或抗體）和/或分離到病毒才能確診。 但確診試驗(yàn)只能在專(zhuān)門(mén)的實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，由于送檢樣品也可能是致命性的，所以實(shí)驗(yàn)室必須具備高度的防護(hù)條件。,診斷,鑒別診斷病毒性出血熱：馬爾堡出血熱、克里米亞剛果出血熱、拉沙熱和腎綜合征出血熱等鉤端

17、螺旋體病傷寒、斑疹傷寒惡性瘧疾 重型病毒性肝炎,治療,支持治療：首先需要隔離病人。臥床休息，少渣易消化半流質(zhì)飲食，保證充分熱量病原治療：抗病毒治療尚無(wú)定論補(bǔ)液治療：充分補(bǔ)液，維持有效血容量，加強(qiáng)膠體液補(bǔ)充如白蛋白、低分子右旋糖酐等，預(yù)防和治療低血壓休克抗炎治療：應(yīng)用甘草酸制劑出血治療：止血和輸血，新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子，預(yù)防DIC控制感染：及時(shí)發(fā)現(xiàn)繼發(fā)感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果應(yīng)用抗生素腎功能衰竭的治療：及時(shí)行血液