感染性胸腔積液

1、感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進展感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進展首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院孫永昌孫永昌這節(jié)課我們講感染性胸腔積液（肺炎旁積液）診治進展。感染性胸腔積液這兒當然我們臨床上有很多的病原菌的感染了，像病毒、細菌，還有非典型病原體等等。在這兒感染性胸腔積液是特指細菌，感染引起的胸腔積液，不包括結核、病毒、非典型病原體等引起的胸腔積液。這種感染胸腔積液我們又稱肺炎旁積液。肺炎旁積液的概念，指任

2、何繼發(fā)于肺炎（細菌性或病毒性）或肺膿腫引起的胸腔積液。在這兒剛才我提到了，一般病毒性的這個比較少見，我們臨床上也很少有能明確診斷的，在這兒我們就專指是細菌或者肺膿腫引起的胸腔積液。肺炎旁積液是一個概念。另外我們還有一個膿胸的概念，膿胸就指胸膜腔有膿液，稱為膿胸。第三個概念叫腹部性肺炎旁積液，需要有創(chuàng)操作，例如置管引流治療的肺炎旁積液，或者細菌培養(yǎng)陽性的肺炎旁積液，我們稱之為復雜性的肺炎旁積液。當然如果這個肺炎旁積液不需要置管引流，細菌培

3、養(yǎng)是陰性的，單純的抗感染治療就能治好的，這種肺炎旁積液我們就稱為單純的肺炎旁積液。這三個概念，大家要熟悉。肺炎旁積液實際上在臨床上我們很多，但是有時候有一些病例我們可能會認識不到，你像上一節(jié)課我曾經給大家舉過一個例子，一個肺炎旁積液，被誤診為結核性胸膜炎。在我們以前調查的這一組668例因為胸腔積液住院的病人當中，肺炎旁積液占了4.7%。下面我還是通過一個病例給大家介紹一下肺炎旁積液診斷中的一些診斷要點。這是一個40歲的男性患者，主訴是因

4、為咳嗽10天，發(fā)熱、胸痛3天?；颊?0天前出現咳嗽，咯少量白色、黃色，黃白粘痰，未予重視。3天前發(fā)燒，體溫最高達到了39.3度，自己服用退燒藥后無效，而且出現了左側的胸痛，深呼吸或者轉動體位的時候加重，所以到我們醫(yī)院來就診，胸片就發(fā)現左側的胸腔積液為進一步診治收入院。我們看一下，門診檢查他的血常規(guī)，白細胞明顯的升高，達到了19.1610的9次方，中性粒細胞81.6%。大家可以看到這個血象，再結合臨床表現就想到這個病人是一個急性是一個白細

5、胞，就是以中性粒細胞增多為主的一個積液，生化里邊告訴我們，第一個糖非常的低，LDH又非常高。這種情況下，實際上就看到這種胸腔積液的特點，就告訴我們，結合他的臨床急性起病，就是一個肺炎旁積液。剛才在上一節(jié)課提到，胸腔積液診斷和鑒別診斷的時候，我們提到葡萄糖明顯的降低，見于肺炎旁積液和類風濕。另外大家可以提到一個問題，ADA明顯的升高，剛才上一節(jié)課給大家講ADA增高的意義的情況，最多見的是結核，另外在肺炎旁積液里就是膿胸、類風濕、淋巴瘤，這

6、些病ADA也可以明顯升高，實際上這個病例ADA明顯升高是反應了肺炎旁積液。下邊我就既然提到了這兩個典型的病例，后邊就對這個肺炎旁積液和膿胸的情況做一個大致的介紹。實際上肺炎旁積液如果不及時處理的話，發(fā)展成膿胸以后，治療就非常困難了。而且總體上它的死亡率高達20%。所以早期診斷，積極的治療非常重要。所以但是我們目前臨床上我相信也有不少的肺炎旁積液最初被誤認為，會誤診為結核而治療而無效，最后發(fā)展成膿胸，這樣的情況在臨床上也不少見。引起肺炎旁

7、積液的細菌，最早期主要是肺炎鏈球菌，現在肺炎鏈球菌的比例呀有下降，但是金黃色葡萄糖球菌的比例有增高，特別是耐藥菌的出現，使得這種金黃色葡萄球菌引起的肺炎旁積液的并發(fā)癥和死亡率都有明顯的升高。另外厭氧菌，還有革蘭氏陰性桿菌的發(fā)生率也有升高。在革蘭氏陰性桿菌中比較常見的，你像大腸桿菌、銅綠假單胞菌、流感嗜血桿菌，克雷伯桿菌，就是比較常見的一些革蘭性桿菌引起這個肺炎旁積液。另外這個厭氧菌的分離率呀升高，高達76%的病例厭氧菌都有，但是我們目前

8、臨床上并沒有常規(guī)的采取嚴格的厭氧菌培養(yǎng)。所以我們臨床實際情況中，發(fā)現厭氧菌陽性的病例并不是這么多。這張表是給大家介紹一下病因學的分布，這兒，就說，引起這個膿胸肺炎旁積液它比較常見于有基礎病的患者。這兒提到一些基礎病，像慢性心臟病、肝臟疾病、神經系統(tǒng)疾病、慢性腎衰竭、糖尿病、CUPD，這些病都是臨床上常見的一些慢性疾病，這些慢性疾病就病人發(fā)生肺部感染以后，就容易出現肺炎旁積液。它的細菌，剛才我已經提到那些，一些引起胸腔積液的細菌，這項研究