感染性心包膜炎

1、感染性心內(nèi)膜炎,講授內(nèi)容,1.概述2.發(fā)病機(jī)制3.病理4.臨床表現(xiàn)5.輔助檢查6.診斷和鑒別診斷7.治療,概述,感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE） 為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成 瓣膜為最常受累部位,急性 亞急性 中毒癥狀 明顯 輕 病程 進(jìn)展迅速 數(shù)周至數(shù)月 感染遷移 多見(jiàn)

2、 少見(jiàn) 病原體 金黃色葡萄球菌 草綠色鏈球菌,,,,感染性心內(nèi)膜炎分類(lèi)： 自體瓣膜心內(nèi)膜炎 人工瓣膜心內(nèi)膜炎 靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎,1、血流動(dòng)力學(xué) (下游）,贅生物形成,,發(fā)病機(jī)制,2、非細(xì)菌性血栓心膜炎 NBTE 內(nèi)皮受損—血小板聚集—血小板微血栓和纖維蛋白沉積—非細(xì)菌贅生物形成（常見(jiàn)于湍流區(qū)、瘢痕處、內(nèi)膜受損區(qū)）,發(fā)病機(jī)制,3、短暫性菌血癥 各

3、種感染或細(xì)菌寄居的皮膚黏膜的創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致暫時(shí)性菌血癥循環(huán)中的細(xì)菌如定居在無(wú)菌性贅生物上，感染性心內(nèi)膜炎即可發(fā)生,發(fā)病機(jī)制,4、細(xì)菌感染無(wú)菌性贅生物 發(fā)生菌血癥之頻度和循環(huán)中細(xì)菌的數(shù)量和細(xì) 菌黏附于無(wú)菌性贅生物的能力。 草綠色鏈球菌 口腔 血流 成為亞急性感染性心膜炎最常見(jiàn)的致病菌,發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,高速射流形成湍流,菌血癥,,病理（微生物不斷繁殖、釋放）,一、心內(nèi)感染和局

4、部擴(kuò)散： ① 瓣膜破損，穿孔，腱索斷裂 ，瓣膜關(guān)閉不全 ② 心肌膿腫，乳頭肌斷裂，室間隔穿孔二、贅生物碎片脫落致栓塞： ① 動(dòng)脈栓塞致組織器官梗死，膿腫 ② 膿毒性栓子栓塞動(dòng)脈形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,三、血源性播散：形成遷移性膿腫四、免疫系統(tǒng)激活： ① 脾大 ② 腎小球腎炎 ③ 關(guān)節(jié)炎、心包炎、微血管炎,病理（微生物不斷繁殖、釋放）,臨床表現(xiàn),一、發(fā)熱：最常見(jiàn)二、心臟雜音：多變?nèi)?、周?chē)w征：（已不多見(jiàn)） 微

5、血管炎或微栓塞： 瘀點(diǎn)；Roth斑；Oslar結(jié)節(jié)；Janeway損害,瘀點(diǎn)：以鎖骨以上皮膚及口腔、瞼結(jié)膜常 見(jiàn),指和趾甲下線狀出血,Roth斑:視網(wǎng)膜卵圓出血斑，中央為白色,Osler結(jié)節(jié)指（趾）墊處紅紫色痛性結(jié)節(jié),Janeway損害手掌、足底無(wú)痛性出血斑,臨床表現(xiàn),四、動(dòng)脈栓塞： 體循環(huán)動(dòng)脈栓塞；肺栓塞五、感染的非特異性癥狀： 脾大；貧血；杵狀指（趾）,并發(fā)癥,,,腎動(dòng)脈栓塞 腎小球

6、腎炎 腎膿腫,腎臟,,,心力衰竭 心肌膿腫 急性心肌梗死 化膿性心包炎 心肌炎,心臟,,,神經(jīng)系統(tǒng),腦栓塞 腦細(xì)菌性動(dòng)脈瘤 腦出血中毒性腦病 腦膿腫 化膿性腦膜炎,并發(fā)癥,,,主動(dòng)脈腦內(nèi)臟四肢,細(xì)菌性動(dòng)脈瘤,,,肝脾,遷移性膿腫,實(shí)驗(yàn)室檢查,一、常規(guī)檢查 血液 WBC、NE ；ESR 尿液 二、免疫學(xué)檢查三、血培養(yǎng)：最重要！ 抗生素應(yīng)用前陽(yáng)性率高,,

7、,,實(shí)驗(yàn)室檢查,四、X線檢查五、心電圖六、超聲心動(dòng)圖：贅生物、瓣膜病變、心內(nèi)并發(fā)癥,診斷和鑒別診斷,IE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性；主要癥狀：發(fā)熱；主要體征：雜音多變和栓塞；超聲心電圖和血培養(yǎng)是診斷IE的兩大基石,Duke診斷標(biāo)準(zhǔn),主要診斷標(biāo)準(zhǔn)血培養(yǎng)陽(yáng)性：兩次不同時(shí)間檢出同一典型的IE致病菌。超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜返流,次要診斷標(biāo)準(zhǔn),易感因素：基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史發(fā)熱，體溫≥38℃血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性

8、動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜瘀點(diǎn)及Janeway損害免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osler結(jié)節(jié)、Roth斑及類(lèi)風(fēng)濕因子陽(yáng)性致病微生物感染證據(jù),,2項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)＋1項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn),,確診條件,疑診條件,鑒別診斷,風(fēng)濕熱 SLE 敗血癥,治 療,抗微生物藥物治療原則早期應(yīng)用：3次血培養(yǎng)后即開(kāi)始治療充分用藥：殺菌性、大劑量、長(zhǎng)療程（4-6w）靜脈用藥為主病原

9、微生物不明時(shí)：急性者針對(duì)金葡菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌均有效廣譜抗生素病原微生物已分離時(shí)，據(jù)藥敏結(jié)果,已知致病微生物金黃色葡萄球菌（急性者的常見(jiàn)致病菌）萘夫西林+氨芐西林如青霉素過(guò)敏或無(wú)效者，用頭孢曲松如青霉素或頭孢素?zé)o效者，可用萬(wàn)古霉素,治 療,草綠色鏈球菌(亞急性者的常見(jiàn)致病菌)青霉素 敏感 首選青1200萬(wàn)u-1800萬(wàn)u/d，4-6周 或者加慶大霉素

10、 耐藥 青霉素加慶大、萬(wàn)古霉素真菌感染 兩性霉素B或氟康唑,治 療,對(duì)癥支持治療 外科手術(shù)治療,治 療,外科治療的主要適應(yīng)證由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭盡管積極抗生素治療情況下，仍有持續(xù)敗血癥再發(fā)栓塞,治 療,預(yù)后,死亡率高；死亡原因：心力衰竭、腎衰竭、栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤破裂、嚴(yán)重感染,預(yù)防口腔、上呼吸道手術(shù)或操作 針對(duì)草綠色鏈球菌： 阿莫西林、氨芐西林、克林霉素、頭孢氨芐