局麻藥的不良反應(yīng)與處理預(yù)案

1、局麻藥的不良反應(yīng)及處理,前言,局麻藥在手術(shù)與麻醉中的應(yīng)用較廣, 尤以普魯卡因、利多卡因、布比卡因和丁卡因最為常用。 由于此類藥物均具有一定毒性, 如應(yīng)用不慎或病人體質(zhì)較弱, 可發(fā)生不良反應(yīng), 由此而致命者屢有發(fā)生。 為安全計(jì), 施術(shù)者和麻醉者必須熟知局麻藥的不良反應(yīng)及其防治方法。,何為局麻藥?,局麻藥:在用藥局部能暫時(shí)地，完全和可逆性的阻斷 神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，在意識(shí)清醒的條件下，使局 部

2、的痛覺和感覺消失的藥物。,局麻藥的毒性反應(yīng),毒性反應(yīng)： （1）立即毒性反應(yīng)，病人個(gè)體對(duì)局麻藥的耐受有 很大的差別，當(dāng)應(yīng)用小劑量的局麻藥后數(shù)秒 鐘即可發(fā)生反應(yīng)，多見于注入血管所致。 （2）延遲性毒性反應(yīng)，給藥5-30min出現(xiàn)，由于過 量局麻藥注入血管外吸收所致，臨床癥狀有 差異

3、，主要為中樞神經(jīng)及心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)。,局麻藥的毒性反應(yīng),麻醉二部,局麻藥的毒性反應(yīng),局部不良反應(yīng)包括組織毒性、神經(jīng)毒性和細(xì)胞毒性反應(yīng)。 系因所用的局麻藥液的濃度過高, 與神經(jīng)接觸的時(shí)間過長(zhǎng), 或溶液pH值過低(酸性強(qiáng))所致。用創(chuàng)傷性的方法將高濃度的局麻藥液注入切口附近, 由于吸收不良和機(jī)械性壓迫可造成組織水腫。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應(yīng),高濃度的局麻藥與神經(jīng)纖維直接接觸,可致神經(jīng)損害。 雖然在臨床規(guī)定的范圍內(nèi)不會(huì)

4、造成永久性損害, 但大量高濃度的局麻藥液被吸收入血或直接注入血管內(nèi), 可影響紅細(xì)胞的攜氧能力并可降低機(jī)體細(xì)胞免疫力。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應(yīng),全身性不良反應(yīng)系因所用局麻藥超過規(guī)定劑量, 或雖未過量但將其注入血管內(nèi)或因病人體質(zhì)較差（高熱、休克、嚴(yán)重貧血、肝功障礙、甲亢以及維生素丙缺乏等）降低了對(duì)局麻藥的解毒能力所致。 局麻藥的全身性毒性反應(yīng)可分為興奮期與抑制期。,麻醉二部,受累系統(tǒng) 興奮期

5、 抑制期中樞神經(jīng) 頭暈?zāi)垦?、煩燥不?寡言少語(yǔ)、嗜睡昏迷 耳鳴眼花、激動(dòng)多言肌 肉 抽搐、震顫、驚厥 肌肉松弛循 環(huán) 血壓上升、心動(dòng)過速 血壓下降 心動(dòng)過緩或心跳停止呼 吸 深而快 淺而慢或呼吸停止消 化 流涎、惡

6、心嘔吐 ／,局麻藥全身毒性反應(yīng)的臨床表現(xiàn),麻醉二部,局麻藥與極量,局麻藥 用法 極量(mg) 起效時(shí)間(min) 作用時(shí)效(min),利多卡因,局部浸潤(rùn)表面麻醉神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯,300-50020040040－100150-400,1.02-510

7、-202-58-12,90-12060120-2409090-120,麻醉二部,局麻藥與極量,局麻藥 用法 極量(mg) 起效時(shí)間(min) 作用時(shí)效(min),布比卡因,局部浸潤(rùn)神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯,15020015-2050-225,15-3010-20,120

8、-240360-72075-200180-300,麻醉二部,局麻藥與極量,局麻藥 用法 極量(mg) 起效時(shí)間(min) 作用時(shí)效(min),羅哌卡因,神經(jīng)阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外腔阻滯,20010-15100-150,2-425-15,240-400180-210,麻醉二部,局麻藥的毒性

9、反應(yīng),高敏反應(yīng)系指發(fā)生不良反應(yīng)的個(gè)體對(duì)局麻藥極為敏感, 僅注入少量即引發(fā)了不良反應(yīng)。 必須指出, 此種反應(yīng)極為罕見, 有時(shí)將少量局麻藥注入血管內(nèi)( 抽吸可無回血) 所引發(fā)的毒性反應(yīng), 誤認(rèn)為高敏反應(yīng)。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應(yīng),,局麻藥中毒的影響因素:局部血供、藥物濃度、注藥速度、血管損傷、血漿中酯酶降低、肝、腎功能減退、嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥、維生素缺乏、饑餓體衰、誤入血管可使毒性反應(yīng)增加。粘膜麻醉及下呼吸道吸收幾乎近于靜脈注

10、射。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應(yīng),其他因素:1.大量的哌替啶易激發(fā)利多卡因的驚厥發(fā)作。 2.應(yīng)用三環(huán)抗抑郁藥或單胺氧化酶抑制藥者, 如在局麻藥中加入腎上腺素可發(fā)生嚴(yán)重高 血壓。 3.長(zhǎng)期用毛果蕓香堿，毒扁豆堿等膽堿酯酶 抑制藥點(diǎn)眼者，使用普魯卡因可發(fā)生意識(shí) 喪失和心血管虛脫。,麻醉二部,局麻藥的毒性反應(yīng),其他因素

11、: 4.長(zhǎng)期用B-受體阻滯藥者, 減少了利多 卡因的消除，而易于中毒。 5.兩種局麻藥混合應(yīng)用并無優(yōu)點(diǎn), 只能 促進(jìn)毒性反應(yīng)的發(fā)生。,麻醉二部,局麻藥與中樞毒性的關(guān)系,,中樞神經(jīng)毒性的增強(qiáng)因素,有高CO2血癥、酸中毒等。 原因是（1）高CO2血癥時(shí)腦血流增加，使局麻藥入 腦增多。 （2）因CO2彌散率

12、高于氧20倍，向神經(jīng)細(xì)胞 彌散，導(dǎo)致pH下降使更多的局麻藥積 聚在細(xì)胞內(nèi)。 （3）低氧血癥，使局麻藥的降解減慢也可 增強(qiáng)局麻藥的毒性。 （4）局麻藥效力越強(qiáng)，濃度越高，毒性越 大。,麻醉二部,局麻藥與心臟毒性的關(guān)系,,驚厥、高燒、低蛋

13、白血癥、高CO2血癥、酸中毒、低氧血癥的病人可增強(qiáng)局麻藥的心臟毒性。孕婦可增強(qiáng)其心臟毒性，但機(jī)制不明。,麻醉二部,局麻藥不良反應(yīng)的防治與處理,局麻藥的不良反應(yīng)主要是全身毒性反應(yīng)（98%）,故應(yīng)著重對(duì)此進(jìn)行防治。 其防治措施如下: 1.術(shù)前盡量糾正高熱、貧血及維生 素丙缺乏等異常狀態(tài)。 2.術(shù)前常規(guī)服用地西泮5－7.5mg

14、 3.盡可能應(yīng)用最低有效濃度的局麻 藥,切務(wù)超過限量。 4.避免幾種局麻藥混合應(yīng)用。,麻醉二部,局麻藥不良反應(yīng)的防治與處理,其防治措施如下: 5.如無禁忌證( 高血壓、心臟病、 甲亢、待產(chǎn)婦、6歲以內(nèi)小兒等)， 局麻藥液應(yīng)加入少量腎上腺素。

15、 6.注藥前作抽吸試驗(yàn), 以免注入血 管內(nèi)。 7.注藥過程中如病人發(fā)生興奮多言、 頭暈?zāi)垦?、耳鳴舌麻等早期毒性 反應(yīng)癥狀,應(yīng)暫停注藥。,麻醉二部,局麻藥不良反應(yīng)的防治與處理,一旦發(fā)生毒性反應(yīng)，其處理原則如下:1.立即停止注藥2.予以吸氧, 呼

16、吸抑制者行人工呼吸3.血壓下降時(shí)給予升壓藥，心率緩慢者靜脈注射阿托品。4.肌肉抽搐或驚厥者, 靜脈注射地西泮5~10mg或硫噴妥 鈉50~ 100mg,麻醉二部,局麻藥不良反應(yīng)的防治與處理,5.頻繁抽搐難以用上述藥物控制時(shí), 可給予肌肉松弛藥 同時(shí)行人工呼吸。6.發(fā)生躁動(dòng)或驚厥時(shí), 保護(hù)病人免遭意外損傷; 7.心跳停止時(shí), 立即作胸外按壓及人工呼吸。,麻醉二部,局麻藥不良反應(yīng)的防治與處理,雖然類過敏反應(yīng)的發(fā)生率僅占局麻藥

17、不良反應(yīng)的2%,但嚴(yán)重反應(yīng)可以致命。 必須強(qiáng)調(diào)指出, 術(shù)前皮內(nèi)過敏試驗(yàn)結(jié)果并不可靠。陽(yáng)性者未必發(fā)生類過敏反應(yīng), 陰性者仍可發(fā)生嚴(yán)重反應(yīng)。 因此, 注射局麻藥后應(yīng)密切觀察病情變化。輕度反應(yīng)暫短而無害, 可不治療，嚴(yán)重反應(yīng)(III~IV級(jí)反應(yīng))者必須緊急處理。,麻醉二部,局麻藥不良反應(yīng)的防治與處理,嚴(yán)重類過敏反應(yīng)的處理如下：1.首先停止注射局麻藥, 立即建立靜脈通路并給予腎 上腺素0.1－0.2mg(2.5u

18、g/kg),繼之將其1mg溶于5% 葡萄糖(或平衡鹽溶液250ml)中以1－4mg/min(小兒 則以（1－1.5mg/min)滴注。2.如合并嚴(yán)重缺氧, 應(yīng)先糾正缺氧后再給予腎上腺素, 以免發(fā)生心室纖顫。3.經(jīng)上述處理仍未能糾正低血壓時(shí), 應(yīng)同時(shí)滴注血管 收縮藥(去氧或去甲腎上腺素)。,麻醉二部,局麻藥不良反應(yīng)的防治與處理,4.伴有支氣管痙攣者,可滴注氨茶堿。首量5mg/kg,繼 之以0.5－1.0mg/k

19、g／h滴注。5.頑固性支氣管痙攣, 可滴注異丙腎上腺素。6.為消除上述癥狀, 也可用H1與H2受體阻滯藥(苯海拉 明和西咪替丁)。7.腎上腺皮質(zhì)激素并沒有即刻效果, 但早期給予可縮 短恢復(fù)期。8.如發(fā)生呼吸停止, 應(yīng)作氣管內(nèi)插管行人工呼吸；心 跳停止者, 則作胸外按壓及人工呼吸。,麻醉二部,寫在最后,總之,局麻藥的不良反應(yīng)較為常見,關(guān)鍵的處理在于預(yù)防。一旦發(fā)生不良反應(yīng), 經(jīng)及時(shí)而正確的處理絕大多數(shù)均可轉(zhuǎn)危為安。即