常見(jiàn)急癥癥狀的鑒別與處置

1、常見(jiàn)急癥癥狀的鑒別與處置 吉林醫(yī)藥學(xué)院直屬醫(yī)院 唐銳先 tangruixian1977@yahoo.cn 0432-645

2、61425 6618,發(fā) 熱,呼吸困難,概念 呼吸困難(呼吸窘迫)是呼吸功能不全的一個(gè)重要癥狀,是患者主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)；而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。,病 因,1、呼吸系統(tǒng)疾病2、循環(huán)系統(tǒng)疾病3、中毒4、血液病5、精

3、神神經(jīng)疾病,呼吸困難病因分類,由于通氣不暢、氣體交換障礙、肺活量減少和二氧化碳潴留臨床分型 1、吸氣性呼吸困難 氣道的狹窄及部分梗阻引起“三凹癥”2、呼氣性呼吸困難 肺組織彈性減弱或小支氣管由于炎癥、痙攣，氣 體不宜呼出，殘氣量增加所致，呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間長(zhǎng)而緩慢伴 哮鳴音。3、混合性呼吸困難 見(jiàn)于廣泛性肺部疾病，氣體交換面積減少。,臨床特點(diǎn)一、肺源性呼吸困難,左心功能不全所致呼吸困

4、難的機(jī)制1、氣體彌散功能降低2、肺泡張力增加3、肺循環(huán)壓力高4、肺活量減少依據(jù)嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難陣發(fā)性夜間呼吸困難心源性哮喘端坐呼吸,二、心源性呼吸困難,1、直接抑制呼吸中樞的藥物及毒物。2、有的化學(xué)毒物與氧氣爭(zhēng)奪血紅蛋白，使機(jī)體缺氧而出現(xiàn)呼吸困難。3、某些全身性疾病如尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、腎小管性酸中毒 等，由于血中酸性物質(zhì)刺激呼吸中樞，出現(xiàn)深而規(guī)則的呼吸，伴

5、 鼾聲稱kussmaul呼吸。4、急性感染或傳染病時(shí)，機(jī)體代謝增加，產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物刺激呼 吸中樞，使呼吸加快加深。,三、中毒性呼吸困難,1、頭部的疾患 腦出血、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等 導(dǎo)致呼吸中樞供血減少或顱內(nèi)壓增高使呼吸節(jié)律異常如呼吸 暫停、潮式呼吸等。2、癔癥病人呼吸困難 表現(xiàn)為呼吸頻率快而表淺，常因過(guò)度 換氣表現(xiàn)為呼堿中毒，從而口周及四肢麻木，

6、手足抽搐。,四、精神神經(jīng)性呼吸困難,1、 重度貧血、高鐵血紅蛋白血癥，由于紅細(xì)胞攜氧 能力減少，血氧含量下降，為保證組織氧供，呼吸 加快 2、失血和休克時(shí)，因缺血或（和）血壓下降，刺激呼 吸中樞，使呼吸加快,五、血液病所致呼吸困難,1、輔助檢查血?dú)夥治?、血常?guī)、血糖、血生化、X線、CT等均有助于診斷2、呼吸困難+伴隨癥狀呼吸困難伴哮鳴音 呼吸困

7、難伴一側(cè)胸痛及發(fā)熱者 呼吸困難伴慢性咳嗽咳痰呼吸困難伴昏迷,診 斷,1、肺源性呼吸困難 A、保持呼吸道暢通，解除支氣管痙攣B、氧療 除慢性阻塞性肺病、二氧化碳嚴(yán)重潴留者給予低流量吸氧外 1~2L/min)，其余均可高濃度吸氧，以改善組織缺氧，避免產(chǎn)生難以恢復(fù) 的組織損害。C、呼吸興奮劑的應(yīng)用D、氣管插管、氣管切開(kāi)及輔助呼吸.E、控制感染，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂2、心源性

8、呼吸困難 主要治療原發(fā)病3、其它類型呼吸困難 治療原發(fā)病.,治療原則,惡心嘔吐一、概述嘔吐（vomiting）是胃或部分小腸的內(nèi)容物，經(jīng)食管、口腔排出體外。嘔吐是一個(gè)復(fù)雜的反射動(dòng)作，即惡心、干嘔及嘔吐。惡心為上腹部不適，有緊迫欲吐的感覺(jué)，常伴有蒼白、出汗、流涎等迷走神經(jīng)興奮的癥狀。僅有嘔吐動(dòng)作而無(wú)內(nèi)容物排出，稱為干嘔；,嘔吐的病因：①胃腸源性嘔吐：如急性胃腸炎、消化性潰瘍、急性胃擴(kuò)張或幽門(mén)梗阻等；②反射性嘔吐：咽部受到煙霧

9、、劇咳等刺激；肝、膽、胰腺疾?。桓鼓ぜ澳c系膜病變等均可引起反射性嘔吐；③中樞性嘔吐：顱內(nèi)感染、腦血管病、顱腦損傷等顱內(nèi)壓增高，引起中樞性嘔吐。,嘔吐的時(shí)間 晨起嘔吐多見(jiàn)于育齡期婦女早期妊娠；晚上或夜間嘔吐則見(jiàn)于幽門(mén)梗阻。嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系 餐后即刻嘔吐，可能為精神性嘔吐；餐后一小時(shí)以上的延遲性嘔吐，則暗示胃張力下降或胃排空延緩；餐后短時(shí)嘔吐，集體發(fā)病者，常為急性食物中毒；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，嘔吐物中有發(fā)酵酸性宿食，見(jiàn)

10、于幽門(mén)梗阻,嘔吐物的性質(zhì) 嘔吐物帶有發(fā)酵、腐敗氣味提示胃儲(chǔ)留嘔吐物帶糞臭味提示低位的小腸梗阻嘔吐物不含膽汁提示梗阻多在十二指腸乳頭以上 含有多量膽汁提示梗阻在此平面以下嘔吐物含有大量酸性液體提示十二指腸潰瘍或胃泌素瘤嘔吐物無(wú)酸味時(shí)可能為噴門(mén)狹窄或噴門(mén)失弛緩癥,引起嘔吐的藥物 阿司匹林等非甾體類抗炎藥、化療藥、氨茶堿、麻醉劑等。伴隨癥狀 腹痛、腹瀉 多見(jiàn)于急性胃腸炎、細(xì)菌性食物中毒和其他原因所致的急性中毒及少見(jiàn)的霍亂等傳

11、染病。右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸者常提示急性膽囊炎、膽石癥。伴頭痛及噴射狀嘔吐，常見(jiàn)于顱內(nèi)高壓癥，也見(jiàn)于青光眼。伴眩暈時(shí)，應(yīng)考慮前庭器官疾病。嘔吐發(fā)生在航空、乘船、乘汽車或火車時(shí)，且伴蒼白、出汗、流涎等，則提示暈動(dòng)病。,二 體格檢查,脈搏快、血壓低或不同程度意識(shí)障礙：提示可能存在脫水、電解質(zhì)紊亂等。腹部異常體征：1、腹肌緊張、壓痛及反跳痛提示急腹癥；2、胃型、胃蠕動(dòng)波、振水音等提示幽門(mén)梗阻；3、腸鳴音亢進(jìn)、腸型提示急性

12、腸梗阻；4、腹部包塊提示腫瘤可能。,5、神經(jīng)系統(tǒng)體征：眼球震顫提示前庭器官疾?。伙B神經(jīng)麻痹、局灶性體征提示急性腦血管??；腦膜刺激征提示腦膜炎。,三 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1．血、尿、糞便常規(guī)，尿酮體，尿妊娠試驗(yàn)（HCG）等。2．血鉀、鈉、氯、尿素氮、血糖、二氧化碳結(jié)合力及肝功能 等檢查。 3．腦脊液檢查。4．嘔吐物的毒理學(xué)檢查。5、 ECG檢查,四 影像學(xué)檢查,(1）胸、腹部X線、胃腸鋇餐檢查.(2）頭部CT或

13、MRI.(3) B超進(jìn)行腹部或婦科方面的檢查,五 急診處理,1．急性全身感染性疾病，其病原體可為細(xì)菌或病毒等。應(yīng) 有針對(duì)性地治療。2．急腹癥的病人，有手術(shù)指征宜早期手術(shù)治療。3．代謝障礙疾病 如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等，應(yīng)對(duì)基 礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。 4、糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)及營(yíng)養(yǎng)不良。 5、鎮(zhèn)吐藥物 使用抗膽堿藥物東蓑若堿和H1受體拮抗劑可 用于暈動(dòng)病嘔吐。 6、鎮(zhèn)靜藥 如氯丙

14、嗪、異丙嗪等對(duì)尿毒癥、化療及腫瘤等多 種病因的嘔吐均有一定療效 。,急性腹瀉,一、概述 腹瀉（diarrhea）指大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀薄，液體成分增多，或帶有粘液、膿血或未消化的食物。,按病因分,按病程分,按腹瀉程度分,,感染性腹瀉,,非感染性腹瀉,,急性：2月,,,,輕度腹瀉,重度腹瀉,分類,病毒性、細(xì)菌性,腫瘤性、過(guò)敏性、中毒性,根據(jù)腹瀉的發(fā)病機(jī)制，將腹瀉分為以下幾種類型：①高滲性腹瀉：是指由于食人大

15、量不吸收的溶質(zhì)，使腸腔內(nèi)滲透壓增高，大量液體被動(dòng)進(jìn)人腸腔而引起的腹瀉。 如：在臨床上，病人服用鹽類瀉劑或甘露醇等藥物引起的腹瀉亦屬于這種類型。,②分泌性腹瀉：由于腸道粘膜受到刺激，分泌過(guò)多的水與電解質(zhì)，超過(guò)重吸收的能力。 如：細(xì)菌腸毒素；炎癥介質(zhì)；某些通便藥。③滲出性腹瀉：由于腸粘膜的完整性因炎癥、潰瘍等病變而受到破壞，造成大量滲出引起的腹瀉,也稱炎癥性腹瀉。,④動(dòng)力性腹瀉（腸蠕動(dòng)增強(qiáng)性腹瀉）：因腸道蠕動(dòng)亢進(jìn)使食糜在腸道停

16、留時(shí)間減少，腸內(nèi)容物過(guò)快通過(guò)腸道引起腹瀉。 如急性腸炎、甲亢、腸道功能紊亂等。⑤吸收不良性腹瀉：由于腸粘膜的吸收面積減少或伴吸收障礙引起的腹瀉， 如小腸大部分切除，吸收不良綜合征等。,病 因,腸道疾?。河刹《?、細(xì)菌、真菌、原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)等感染引起的腸炎及急性出血性壞死性腸炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等。醫(yī)院內(nèi)感染、抗生素使用亦可引起,急性腹瀉病因,全身性感染：敗血癥、傷寒或付傷寒、鉤端螺旋體病急性中毒：服食河豚、魚(yú)膽及化學(xué)毒物如

17、砒、磷等其它：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過(guò)敏性紫癜、服用某些藥物如新斯的明等引起的腹瀉,慢性腹瀉病因,內(nèi)分泌及代謝障礙性疾?。杭卓骸⑽该谒亓?、類癌綜合征及糖尿病性腹瀉藥物副反應(yīng)：利血平、甲狀腺素、洋地黃、消膽胺等，某些抗腫瘤藥物和抗生素亦可致腹瀉神經(jīng)功能紊亂：腸易激（IBS）其他：SLE、尿毒癥、放射性腸炎,二、診斷與鑒別診斷,（一）病史1．流行病學(xué)調(diào)查 發(fā)病是散發(fā)性、流行性或地方性發(fā)病季節(jié)；旅行史；水源、食物污染；傳染病接觸史

18、等。 2．起病及病程 起病突然，病程較短，多為感染，群體發(fā)病多為急性中毒,3．腹瀉次數(shù)及糞便性狀 排便次數(shù)增加，達(dá)10次/天以上，常提示急性感染；若有粘液血便或膿血便，則多為細(xì)菌感染；若糞便呈暗紅色或果醬樣，見(jiàn)于阿米巴痢疾腸癌。,4．伴隨癥狀①腹痛 急性腹瀉常伴腹痛，感染性腹瀉時(shí)腹痛尤為明顯。②發(fā)熱 可見(jiàn)于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作、敗血癥等。③里急后重，見(jiàn)于結(jié)腸、直腸病變?yōu)橹髡?，?/p>

19、急性細(xì)菌性痢疾、直腸炎癥或腫瘤等。④惡心嘔吐，提示急性炎性腹瀉、食物中毒等。,（二）體格檢查,明顯消瘦者 見(jiàn)于腸道惡性腫瘤、腸結(jié)核或吸收不良綜合征。皮疹或皮下出血者 見(jiàn)于敗血癥、傷寒或副傷寒、過(guò)敏性紫癱等。腹部腫塊者 見(jiàn)于胃腸道腫瘤、腸結(jié)核等。關(guān)節(jié)腫痛者見(jiàn)于潰瘍性結(jié)腸炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。突眼、甲狀腺腫大者見(jiàn)于甲狀腺功能亢進(jìn)。,（三）實(shí)驗(yàn)室檢查及其他檢查,1．糞便檢查 注意外觀、隱血、鏡檢細(xì)胞、原蟲(chóng)或蟲(chóng)卵；涂片染色

20、檢查菌群.必要時(shí)致病菌培養(yǎng)。2．血常規(guī)檢查白細(xì)胞及其分類3．血電解質(zhì)、血漿蛋白、血糖、尿素氮和肌酐、肝功能、 甲狀腺功能檢查.4. 腸鏡及 活體組織檢查,影像學(xué)檢查,X線檢查： 鋇餐,全消化道造影和鋇灌腸檢查對(duì)消化道腫瘤、結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎鑒別具有重要意義。,三、急診處理,病因治療對(duì)明確病因及發(fā)病機(jī)制的腹瀉者，應(yīng)針對(duì)病因和機(jī)制治療。1．治療腸道感染引起的腹瀉應(yīng)針對(duì)病原體選用抗生素。2．針對(duì)腹瀉的發(fā)病機(jī)制治