急癥癥狀的診治策略

1、急癥癥狀的診治策略,,常見(jiàn)急癥,?猝死?發(fā)熱　　　　　　 ?急性呼吸困難?意識(shí)障礙　　　　 ?咯血/紫紺?心悸 　　　 ?癲癇發(fā)作與暈厥?急性胸痛　　　　 ?眩暈?急性腹痛　　　　 ?頭痛　?急性嘔吐與腹瀉 ?血尿/少尿/無(wú)尿 ? 消化道出血等,?猝死的概念 ?心臟驟停 是臨床上最危急的

2、情況,猝死的特點(diǎn),●從發(fā)病到死亡時(shí)間短暫,為1小時(shí)●70%病人發(fā)生在院外　在家中25%－50%　在工作崗位8%－12%　在戶(hù)外6%● 40%病人死于發(fā)病后15分鐘　 30%病人死于發(fā)病后15－20分鐘,猝死前的典型表現(xiàn),●持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且不能緩解的胸痛●急性呼吸困難●突發(fā)心悸（心慌）●持續(xù)心動(dòng)過(guò)速或頭暈?zāi)垦５?,,男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天, 胸痛3小時(shí)”來(lái)診。來(lái)診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-

3、40℃,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長(zhǎng)期吸煙史（15歲始）入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動(dòng)脈球囊反博，但治療失敗,Case1,e1,,,,

4、,概念：當(dāng)機(jī)體受致熱原作用，或各種病因引起體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時(shí)，體溫升高超過(guò)正常范圍，稱(chēng)為發(fā)熱。,臨床發(fā)熱分度（腋測(cè)法),低熱 37.3~38℃,中等熱 38.1~39℃,高熱 39.1~41℃,超高熱41℃以上,,,發(fā)熱,病 因,?感染性發(fā)熱(包括各種病原體及急 ? 慢性傳染病),?非感染性發(fā)熱,膠原病,惡性腫瘤,變態(tài)反應(yīng),組織損傷,神經(jīng)性發(fā)熱,產(chǎn)物過(guò)多,散熱障礙,致熱性類(lèi)固醇性發(fā)熱,大量失血失水,原因不明的肉芽腫疾病,其他原因不

5、明的疾病,偽熱,臨床表現(xiàn)與分類(lèi),O按發(fā)熱的程度分: 低熱 37.4-38 ℃ 中度發(fā)熱 38.1-39 ℃ 高度發(fā)熱 39.1-41 ℃ 超高熱 >41 ℃O按發(fā)熱的病程分: 急性發(fā)熱 起病急,病程在2周以?xún)?nèi)的發(fā)熱 慢性發(fā)熱 起病緩慢,病程在2周以上的發(fā)熱O按發(fā)熱的熱型分 稽留熱 體溫在39 ℃ 以上,一日之內(nèi)波動(dòng)<1 ℃ 常見(jiàn)于傷

6、寒、斑疹傷寒、流感、大葉性肺炎 、粟粒型肺炎 、禽流感、非典型肺炎等,弛張熱 體溫在38 ℃ 以上,一日之內(nèi)波動(dòng)>1 ℃. 常見(jiàn)于化膿性感染、結(jié)核病 、腫瘤及血液病等 消耗熱 一日之內(nèi)最高體溫常高于39 ℃, 最低體溫常低于37 ℃,一日之內(nèi)波動(dòng)在 3-5℃.常見(jiàn)于結(jié)核病 、腫瘤晚期、膿毒血癥等間歇熱 體溫升高數(shù)小時(shí)或十多小時(shí)后即降至正?；蚵缘陀谡?經(jīng)過(guò)數(shù)小時(shí)或數(shù)十小時(shí)后體溫再度升高,反復(fù)發(fā)作.常見(jiàn)于瘧疾、膽道感染 、

7、腎盂腎炎等不規(guī)則熱 體溫波動(dòng)無(wú)規(guī)則.見(jiàn)于風(fēng)濕熱、結(jié)核病等O按發(fā)熱升降速度分 驟升驟退型 見(jiàn)于瘧疾、膿毒血癥等 緩升漸退型 見(jiàn)于傷寒、結(jié)締組織病等,診斷要點(diǎn),?體格檢查?詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,發(fā)熱伴皮疹 發(fā)熱伴寒戰(zhàn) 伴結(jié)膜充血 伴淋巴結(jié)腫大,伴肝脾腫大 伴昏迷 先發(fā)熱后昏迷 先昏迷后發(fā)熱,?實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查,發(fā)熱的病史采集要點(diǎn),發(fā)熱的病史采集要點(diǎn),癥狀特征 誘因、病程、 發(fā)熱程度

8、和持續(xù)時(shí)間、性質(zhì) 特點(diǎn)（熱型）、加重和緩解方式合并癥狀診治經(jīng)過(guò)一般情況基礎(chǔ)疾病,男性,39歲，主訴“發(fā)熱、皮疹4天, 胸痛3小時(shí)”來(lái)診。來(lái)診前,患者因工作勞累突發(fā)發(fā)熱,持續(xù)4天,體溫39-40℃,并伴有四肢紫紅色斑、 丘疹。次日，患者出現(xiàn)針尖樣大小的血皰，伴明顯疼痛,皮膚科以“帶狀皰疹,血栓性脈管炎”收住院。有長(zhǎng)期吸煙史。入院3h后,患者突發(fā)胸部悶痛,伴憋氣、出汗,持續(xù)不緩解,急行ECG檢查提示:MI給予PCI。術(shù)后8

9、.5h,患者突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱,體溫39.5℃,即刻抽取血培養(yǎng),并給予頭孢呋辛抗感染治療。術(shù)后13h，患者再次出現(xiàn)胸痛， ECG檢查提示:MI給予主動(dòng)脈球囊反博，但治療失敗,Case1 該患者為何種熱型?,e1,男性,39歲，發(fā)熱、皮疹、胸痛,該患者應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）心臟B超,胸部X線片血細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)（應(yīng)多次做）免疫系列化驗(yàn)（抗核抗體ANA，抗雙鏈DNA抗體，抗心磷脂抗體ACL，狼倉(cāng)抗凝物等）皮膚活檢,該患

10、者四次血培養(yǎng)結(jié)果均提示：急性金黃色葡萄球菌感染性心內(nèi)膜炎（IE）;同時(shí)胸部X線片示:雙肺散在片狀高密度影,考慮急性金黃色葡萄球菌性肺炎合并冠狀動(dòng)脈栓塞治療上應(yīng)避免抗凝，積極抗感染（頭孢美唑鈉/利奈唑胺），謹(jǐn)慎行PCI，并加強(qiáng)綜合治療，選擇合適時(shí)機(jī)積極進(jìn)行心外科手術(shù),發(fā)熱診治的誤區(qū),● 低熱不求醫(yī) 診所打點(diǎn)滴● 亂用退燒藥 （抗生素） 貽誤原發(fā)病,,發(fā)熱診斷的困惑,FUO的定義及其中國(guó)定義

11、,FUO概念的提出:1961年P(guān)etersdorf和beeson提出了FUO的定義,即體溫?cái)?shù)次超過(guò)38.3°C、超過(guò)3周未確診及住院1周后仍未明確病因>2008,17版對(duì)FUO的定義補(bǔ)充如下:即于門(mén)診就診3次以上、或住院3天 、或經(jīng)1周詳細(xì)和侵入性動(dòng)態(tài)檢查仍未明確病因的發(fā)熱(發(fā)熱溫度的界定?)我國(guó)缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和名稱(chēng)。謬誤：“發(fā)熱待查”，“發(fā)熱”還需“待查”？,FUO的常見(jiàn)病因,在FUO患者最終明確的病因中，約5

12、0%為感染性疾病，而傳染病又多以發(fā)熱為主要或首發(fā)癥狀，應(yīng)引起重視腫瘤，20%-30%風(fēng)濕病，10%-20%不能確診， 5%-15%偽熱 抗生素相關(guān)藥物熱,FUO的診斷,FUO病因診斷多為排除性診斷經(jīng)驗(yàn)在FUO病因診斷過(guò)程中至關(guān)重要對(duì)于復(fù)雜和疑難的FUO病例,應(yīng)選擇具有豐富內(nèi)科學(xué)臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師參加會(huì)診病理及影像診斷專(zhuān)家參加會(huì)診能提高診斷率15%-20%FUO病例的病因是由兩種或以上疾病組成,支持治療在FUO病因診斷中的地

13、位,引起FUO的病因多為消耗性疾病,發(fā)熱本身亦可提高機(jī)體基礎(chǔ)代謝率,長(zhǎng)期發(fā)熱將使患者呈嚴(yán)重消耗狀態(tài)FUO患者常存在納差及胃腸道功能紊亂有文獻(xiàn)報(bào)到FUO患者常在持續(xù)性高熱(7-10天)時(shí)出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂和低蛋白血癥在積極尋找病因的同時(shí),應(yīng)盡早給予支持治療,Case 2,患者，男性，59歲，確診右側(cè)肝管上皮細(xì)胞癌，于2003年在某三級(jí)甲等醫(yī)院接受腫物切除術(shù)。術(shù)后留置引流管，術(shù)中及術(shù)后2日使用哌拉西林預(yù)防感染。術(shù)后第四天患者體溫開(kāi)始升高

14、，達(dá)38.3°C,WBC計(jì)數(shù)30X10 /L,改用頭孢哌酮/舒巴坦,用藥后3天體溫呈下降趨勢(shì),每天最低體溫37. 3°C,最高不超過(guò)38 °C。但在抗生素應(yīng)用第五天后，即術(shù)后第九天患者體溫升高至39 °C，每天最低溫度≥38 °C。院內(nèi)外多次會(huì)診意見(jiàn)為：該患者存在革蘭陰性菌感染。給予亞胺培南/西司他丁治療后的當(dāng)天，體溫升至39.5 °C,次日仍維持高溫,遂停用該抗菌素,次日患

15、者體溫降至38.8 °C,9,,會(huì)診時(shí)本病例特點(diǎn),患者術(shù)后第四天患者體溫開(kāi)始升高，當(dāng)時(shí)外周血WBC計(jì)數(shù)30X10 /L,中性粒占90%，顯然屬于手術(shù)后感染，但會(huì)診時(shí)WBC已正?；颊咝g(shù)后膽汁引流物曾一度渾濁，但抗感染治療后引流液變得清亮并保持至今患者盡管持續(xù)高熱，但目前精神狀態(tài)較好患者接受碳青霉烯類(lèi)抗生素后體溫陡升，提示目前發(fā)熱與藥物有關(guān)聯(lián),9,根據(jù)患者以上4個(gè)特點(diǎn)，我們考慮其為抗生素相關(guān)藥熱但另一位會(huì)診專(zhuān)家認(rèn)為患者感

16、染未得到有效控制，須更換抗生素：頭孢哌酮/舒巴坦等。因會(huì)診意見(jiàn)不一致，科室采取“穩(wěn)妥”治療方案，更換抗生素，但體溫不降反升，遂重新考慮抗生素相關(guān)藥熱診斷 有文獻(xiàn)報(bào)道:對(duì)于因細(xì)菌感染而使用抗生素超過(guò)1周的患者,其發(fā)生抗生素相關(guān)藥熱的比例高達(dá)15%以上,臨床醫(yī)生對(duì)此應(yīng)有足夠的警惕和認(rèn)識(shí),以免錯(cuò)誤治療和濫用抗生素,Case 3,患者,男性,35歲,福建人。反復(fù)發(fā)熱1月余，每日體溫波動(dòng)于38 .5°C -39 °

17、;C之間,晨起較低、下午較高,但無(wú)明顯規(guī)律?；颊甙l(fā)熱時(shí)偶有寒戰(zhàn)，無(wú)大汗，自我感覺(jué)尚可。 血常規(guī)檢查示：WBC8-10X10 /L，中性粒細(xì)胞略偏高，Hb正常。肥達(dá)試驗(yàn)陽(yáng)性，丙氨基轉(zhuǎn)移酶略高。胸片/電解質(zhì)/腎功等正常 該患入院診斷為“傷寒”，接受環(huán)丙沙星、頭孢他啶等多種抗生素治療。體溫一度下降，后又上升，進(jìn)一步抗生素治療1月無(wú)效,9,確診與治療經(jīng)過(guò),患者住院后,經(jīng)追問(wèn)病史,其發(fā)熱前曾在老撾勞務(wù)輸出一年。在患

18、者病前兩個(gè)月，與患者同時(shí)同地勞務(wù)輸出的叔叔因患“瘧疾”返回國(guó)內(nèi)治療給予采取外周血行血涂片檢查，見(jiàn)：指環(huán)狀?lèi)盒辕懺x(chóng)。診斷明確確診后，給予標(biāo)準(zhǔn)抗惡性瘧疾治療：即氯喹首日0.6g,隨后兩日各0.45g;伯氨喹(45mg)2天分服。服藥后2天，患者體溫開(kāi)始下降，第4天恢復(fù)正常,誤診原因分析,該病例早期為誤診誤治誤診的直接原因是病史詢(xún)問(wèn)不仔細(xì)、不認(rèn)真過(guò)分解讀肥達(dá)試驗(yàn)。肥達(dá)試驗(yàn)診斷傷寒具有一定的假陽(yáng)性率（10%），其可能原因包括接種疫苗、

19、隱性感染或某些疾?。ㄈ绺尾。┑群鲆暳丝咕刂委煹牟粦?yīng)答。該患者應(yīng)用抗生素1個(gè)多月而體溫不能恢復(fù)，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)反思診斷是否正確許多臨床醫(yī)生常忽視一些具有明顯地區(qū)分布特征的傳染病，缺乏診治經(jīng)驗(yàn)或受慣性思維所累而不重視細(xì)節(jié),對(duì)抗生素相關(guān)藥物熱的認(rèn)識(shí),抗生素相關(guān)藥物熱的發(fā)生機(jī)制不清目前普遍認(rèn)為與變態(tài)反應(yīng)有關(guān) 與抗生素所致藥物熱相關(guān)的變態(tài)反應(yīng)以Ⅲ型（免疫復(fù)合物型）多見(jiàn)，也可能為Ⅱ型或Ⅳ型變態(tài)反應(yīng),,體內(nèi)

20、載體物質(zhì)（白蛋白/變性DNA/細(xì)菌代謝產(chǎn)物）,,載體-半抗原,,機(jī)體免疫系統(tǒng)起動(dòng)免疫應(yīng)答,抗菌素（有機(jī)物質(zhì)/半抗原）,抗生素相關(guān)藥物熱的特點(diǎn),抗生素相關(guān)藥熱與抗生素藥理特性無(wú)關(guān),可表現(xiàn)為速發(fā)型或遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)抗生素相關(guān)藥熱發(fā)生率與抗生素用量無(wú)線性關(guān)聯(lián)患者在停藥后的較短時(shí)間內(nèi)體溫恢復(fù)正常某種抗生素僅使少數(shù)患者產(chǎn)生藥熱,可能與患者特異性體質(zhì)有關(guān)抗生素相關(guān)藥熱常與皮疹同時(shí)出現(xiàn),抗生素相關(guān)藥熱的處理(一),對(duì)于感染已控制的單純性抗生素相

21、關(guān)藥熱,應(yīng)停用所有抗菌素,無(wú)須特殊處理患者常在停用抗菌素后3天內(nèi)體溫完全恢復(fù)正常要重視未控制的感染與藥熱共存現(xiàn)象,如果患者體溫升高程度與感染程度不吻合時(shí),一定要注意此現(xiàn)象的存在由于一些不同類(lèi)型抗菌藥物的分子結(jié)構(gòu)具有相同或相似的基團(tuán),故臨床上類(lèi)似于交叉過(guò)敏的“抗菌藥物交叉致熱”現(xiàn)象頗為多見(jiàn)。在頻繁更換抗菌素卻不能有效控制發(fā)熱時(shí)，應(yīng)考慮上述因素的存在,抗生素相關(guān)藥熱的處理(二),停用抗生素的前提： ?有足夠的證據(jù)表明感染已經(jīng)得到有效

22、控制 ?不能用其他原因來(lái)解釋當(dāng)前的發(fā)熱更換抗生素應(yīng)注意的事項(xiàng)： ?更換導(dǎo)致藥熱可能性較小的抗生素 ?換用不同類(lèi)型的抗生素 ?簡(jiǎn)化其他治療措施 ?合并使用小劑量糖皮質(zhì)激素,抗生素、激素和退熱藥濫用,FUO是抗生素濫用的“重災(zāi)區(qū)”，且多為聯(lián)合、反復(fù)用藥，其中不乏由普通感冒最終演變?yōu)榭股叵嚓P(guān)藥物熱的病例亂用抗生素亦可干擾血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，不利于病因診斷在臨床上，將激素作為一種“退熱藥”使用的醫(yī)生很多，對(duì)于惡性腫瘤或全身性感染

23、患者，濫用激素必將使其原發(fā)病加重，危害極大解熱鎮(zhèn)痛藥的亂用,病例拓展,患者,女性,23歲,主因發(fā)熱、咽痛2天,自覺(jué)呼吸不暢、全身不適2小時(shí)于2010年11月27日上午10時(shí)來(lái)診。 門(mén)診查體：T 37.8 °C ,咽部充血，聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音?？紤]上呼吸道感染，給予頭孢硫咪、痰熱清等靜脈滴注，當(dāng)天下午3時(shí)半，患者病情突然加重，出現(xiàn)明顯呼吸困難，經(jīng)搶救，于晚8時(shí)半搶救無(wú)效死亡。,治療原則,?病因治療?下列

24、情況應(yīng)作緊急降溫處理,體溫〉41℃ 高熱伴驚厥或譫妄 高熱伴休克或心功能不全 高溫中暑,?常用對(duì)癥退熱方法,物理降溫,藥物降溫,其他措施,,,昏迷的診治策略,昏迷的解剖結(jié)構(gòu),Case1,患者，女性，19歲，主因“意識(shí)不清伴抽搐6h”來(lái)診 患者于2008年8月10日上午11時(shí)半在沙發(fā)上入睡，1時(shí)半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時(shí)半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來(lái)急診 入院查體:神志

25、不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個(gè)半小時(shí)，呼吸心跳未恢復(fù),Case2,男性，23歲，主因“四肢抽搐伴意識(shí)不清30余分鐘前來(lái)急診”。半小時(shí)前，患者在坐公共汽車(chē)時(shí)，突然尖叫一聲，隨之出現(xiàn)四肢抽搐、兩眼上吊、口吐白沫、顏面及口唇青紫，周?chē)撕糁粦?yīng) 入院查體：神志不清，呈淺昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在，壓眶右側(cè)肢體少動(dòng)。余神經(jīng)系統(tǒng)體征無(wú)法查及,該患者

26、的緊急救護(hù)策略 ？,一.概念：昏迷（coma）是各種病因引起的覺(jué)醒狀態(tài)與意識(shí)內(nèi)容以及軀體運(yùn)動(dòng)均完全喪失的一種極嚴(yán)重的意識(shí)障礙，強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能使其覺(jué)醒,二.意識(shí)障礙的分類(lèi)： 覺(jué)醒障礙 意識(shí)內(nèi)容障礙,覺(jué)醒障礙,嗜睡：主要表現(xiàn)為病理性睡眠過(guò)多過(guò)深，能被各種刺激喚醒，并能夠正確回答問(wèn)題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后又很快入睡。昏睡：介于嗜睡與淺昏迷之間的一種意識(shí)障礙。

27、昏睡時(shí)覺(jué)醒水平、意識(shí)內(nèi)容及隨意運(yùn)動(dòng)均減至最低限度。淺昏迷：即輕度昏迷。僅對(duì)劇痛刺激稍有防御性反應(yīng)，各種生理反射存在，生命體征平穩(wěn)。深昏迷：包括中度和重度昏迷。中度昏迷：對(duì)強(qiáng)烈刺激可有防御反射，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反應(yīng)遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)，生命體征不平穩(wěn)。重度昏迷：全身肌肉松馳，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，各種反射均消失，呼吸不規(guī)則，血壓下降。,意識(shí)內(nèi)容障礙,意識(shí)混濁：包括覺(jué)醒與認(rèn)識(shí)兩方面的障礙，為早期覺(jué)醒功能低下，并有認(rèn)識(shí)障礙，心煩意亂，思考

28、力下降，記憶力減退等，表現(xiàn)為注意力渙散，感覺(jué)遲鈍，對(duì)刺激的反應(yīng)不及時(shí)、不確切、定向不全。精神錯(cuò)亂：患者對(duì)周?chē)h(huán)境的接觸程度障礙，認(rèn)識(shí)自己的能力減退，思維、記憶、理解與判斷力均減退，言語(yǔ)不連貫并錯(cuò)亂，定向力亦減退。常有胡言亂語(yǔ)、興奮躁動(dòng)。譫妄狀態(tài)：表現(xiàn)為意識(shí)內(nèi)容清晰度降低，伴有睡眠—覺(jué)醒周期紊亂和精神運(yùn)動(dòng)性行為。除有上述精神錯(cuò)亂之外。尚有明顯的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)和妄想。,三.發(fā)病機(jī)制,覺(jué)醒狀態(tài)維持的解剖基礎(chǔ)（上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)） 特異

29、性上行投射系（丘系） 內(nèi)側(cè)丘系 脊 丘 系 腹后外側(cè)核 中央后回 三叉丘系 腹后內(nèi)側(cè)核 視 束 外側(cè)膝狀體 距狀裂兩岸 外側(cè)丘系 內(nèi)側(cè)膝狀體 顳橫回 非特異性上行性網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng) 腦

30、干網(wǎng)狀核 丘腦（中線核、內(nèi)側(cè)核群、丘腦網(wǎng)狀核群） 大腦皮質(zhì)（廣泛區(qū)域）意識(shí)內(nèi)容的解剖基礎(chǔ) 大腦皮質(zhì),,,,,,,,,,,,,,上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)、丘腦、丘腦下部激活系統(tǒng)或大腦皮質(zhì)發(fā)生器質(zhì)性或可逆性病變時(shí)，均可引起意識(shí)障礙。損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)引起覺(jué)醒障礙；雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識(shí)障礙或昏迷；一側(cè)大腦半球的急性廣泛病變，尤其是在優(yōu)勢(shì)半球，亦可發(fā)生意識(shí)障礙,,四.診斷思路,昏迷本

31、身并不是一種疾病，而是某種致病因素或多種致病因素所致的一種危急狀態(tài)，臨床上，必須迅速而正確地作出診斷，爭(zhēng)分奪秒的搶救和處理。 是否為昏迷？ 昏迷的程度如何？ 引起昏迷的病因是什么？是顱內(nèi)疾病還是全身疾??？若是前者，是顱內(nèi)局限病變還是彌漫性病變？如系局限性病變，它是位于幕上還是幕下？具體病因是什么？若是全身性疾病，具體病因是什么？,（一）病史采集的重要性和注意事項(xiàng),病史

32、是確定意識(shí)障礙原因的關(guān)鍵1、意識(shí)障礙的特點(diǎn)（1）發(fā)病的急緩（2）意識(shí)障礙的過(guò)程（3）注意意識(shí)障礙前或同時(shí)出現(xiàn)的伴隨癥狀2、既往健康情況3、服藥史,4、環(huán)境和現(xiàn)場(chǎng)特點(diǎn) 季節(jié) 冬季CO中毒；夏季中署 晨起發(fā)生的意識(shí)障礙病人CO中毒、服毒、腦 卒中等 公共場(chǎng)所發(fā)現(xiàn)的病人多為急驟發(fā)病者，如EP、腦血管意外，阿一斯綜合 外傷史及現(xiàn)場(chǎng) 病人周邊的藥瓶、未服完的藥品、嘔吐收集化

33、驗(yàn),（二）快而準(zhǔn)確的檢查,1.意識(shí)狀態(tài) 應(yīng)迅速確定有無(wú)意識(shí)障礙以及臨床分級(jí)和分類(lèi)2.生命體征（1）體溫 增高→感染性或炎癥性疾患；過(guò)高→中暑或腦干損害；過(guò)低→休克、Ⅲ腦室腫瘤，腎上腺皮質(zhì)功能減退，凍傷或鎮(zhèn)靜安眠藥過(guò)量（2）脈搏 不齊→心臟病；微弱無(wú)力→休克或內(nèi)出血等；過(guò)速→休克、心力衰竭、高熱或甲亢危象；過(guò)緩→顱內(nèi)高壓或阿斯綜合癥,（3）呼吸 增快→肺炎、肺水腫、心衰、肝性腦病深而快的呼吸→代謝性酸中毒，減慢→鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物

34、中毒、高顱壓等，節(jié)律不整→提示呼吸中樞病損或抑制（4）血壓 過(guò)高→高血壓危象，高血壓腦病或高顱壓等。過(guò)低→脫水、休克、暈厥、燒傷、深昏迷狀態(tài) 3.氣味 患者呼出的氣體有無(wú)酒精味、肝臭味、蘋(píng)果味、大蒜味、氨味等。,,4.皮膚粘膜 觀察皮膚粘膜有無(wú)黃染、發(fā)紺、多汗、蒼白、潮紅等。 5.頭面部 有無(wú)皮下淤斑或頭皮血腫；耳、鼻有無(wú)溢液等。 瞳孔縮小→有機(jī)磷或鎮(zhèn)靜安眠藥中毒， 瞳孔

35、散大→阿托品類(lèi)藥物中毒或深昏迷。 雙側(cè)瞳孔不等大→腦癥形成或霍納氏癥。 6.胸、腹部 7.四肢 有無(wú)肌束震顫及撲翼樣震顫、雙下肢有無(wú)可凹性水腫。 8.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 應(yīng)注意腦膜刺激癥,,9.腦干反射 腦干反射可確定意識(shí)障礙的程度和預(yù)后，應(yīng)予重視（1）呼吸模式 潮式呼吸，表現(xiàn)為或大或小的過(guò)度呼吸間以短暫的呼吸暫停。見(jiàn)于大的幕上占位、雙側(cè)深部半球損害，或代謝性腦病。（2）

36、瞳孔變化（3）眼球運(yùn)動(dòng)（4）肢體運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)（5）腦疝 屬神經(jīng)科急癥之一，必須立即做緊急處理，包括脫水和緊急手術(shù)治療。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 血、尿、便常規(guī)、血糖、藥物濃度測(cè)定，嘔吐物檢查，血生化、GSF常規(guī)、生化、心電圖、CT、MRI等。,五.昏迷的病因及分類(lèi),對(duì)昏迷的病因分類(lèi)，國(guó)內(nèi)外學(xué)派很多，其中比較著名的分類(lèi)有下列三種（一）國(guó)內(nèi)四川醫(yī)學(xué)院于1980年提出的昏迷分類(lèi)將昏迷分為顱內(nèi)病變和全身性疾病。

37、 Ⅰ顱內(nèi)疾病 局限性或破壞性病損 1.腦血管?。耗X出血、腦梗死、TIA等 2. 顱內(nèi)占位性病變：原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性顱內(nèi)腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫 腦寄生蟲(chóng)等 3.顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等。 彌漫性疾病 1.顱內(nèi)感染性疾?。焊鞣N腦炎、腦膜炎、蛛網(wǎng)膜炎、室管膜炎、顱內(nèi)靜脈竇感染等。 2.彌漫

38、性顱腦損傷SAH、腦水腫、EP持續(xù)狀態(tài)，高血壓腦病。 3.腦變性及脫髓鞘性病變,,Ⅱ顱外疾?。ㄈ硇约膊。?1.急性感染性疾病 各種敗血癥、感染中毒性腦病等。 2.內(nèi)分泌與代謝性疾?。▋?nèi)源性中毒）：如肝性、腎性、胰性、肺性、心源性腦病、糖尿病性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、乳酸中毒等。 3.外源性中毒 包括工業(yè)毒物、藥物、農(nóng)藥、食物、植物或動(dòng)物類(lèi)中毒等,4.缺乏正常代謝物質(zhì) (1)缺氧（

39、腦血流正常）CO中毒、貧血性腦病；窒息及高山病 (2)缺血（腦血流量降低）心律失常、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死、休克等 (3)低血糖 如胰島素瘤、嚴(yán)重肝病、胃切除 術(shù)后、RI注射過(guò)量及饑餓等。 (4)水、電解質(zhì)平衡紊亂 (5)物理性損害如：日射病、熱射病、電擊傷、溺水等。,（二）Plum學(xué)派的分類(lèi),Plum等于1979年根據(jù)瞳孔改變、眼球運(yùn)動(dòng)、呼吸型式、運(yùn)動(dòng)功能等腦功能的床旁監(jiān)測(cè)，從神經(jīng)定位診斷的

40、觀點(diǎn)出發(fā)，將昏迷的病因歸納為幕上腫塊性病變、幕下腫塊或破壞性病變、彌漫性及代謝性病因所致。該分類(lèi)是應(yīng)用最廣的一種的分類(lèi)方法 （三）Adams的昏迷病因分類(lèi) Adams于1977年根據(jù)有無(wú)腦局灶癥狀、腦膜刺激癥和CSF改變，將昏迷的病因分為無(wú)局灶癥狀和CSF變化；有腦膜刺激癥、CSF血性或白細(xì)胞增多，常無(wú)局灶性癥狀；有局灶癥狀，伴或不伴CSF改變。此種分類(lèi)能較客觀地對(duì)昏迷的病因做出鑒別診斷，適宜于有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生

41、使用,六.昏迷的鑒別診斷,動(dòng)作不能性緘默癥（akinetic mutism）感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路保持完整，但對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，無(wú)欲望，患者對(duì)自身和環(huán)境的記憶仍存在，亦被稱(chēng)為意志缺乏（abulia）。多見(jiàn)于雙側(cè)額葉病變，第三腦室囊腫閉鎖綜合癥（locked-in syndrome） 皮質(zhì)腦干束和皮質(zhì)脊髓束雙側(cè)受損引起患者幾乎喪失全部運(yùn)動(dòng)功能，僅能睜閉眼或稍稍活動(dòng)眼球，但感覺(jué)和認(rèn)知功能完全正常植物狀態(tài)（vegetative sta

42、te）認(rèn)知功能喪失，無(wú)意識(shí)活動(dòng)，不能執(zhí)行指令保持自主呼吸和血壓有睡眠—醒覺(jué)周期不能理解和表達(dá)語(yǔ)言能自動(dòng)睜眼或在刺激下睜眼可有無(wú)目的性眼球跟蹤運(yùn)動(dòng)丘腦下部及腦干功能基本保存,腦死亡 ：指腦及全腦組織的不可逆損害，而非腦組織功能在藥物及人工通氣支持下，可維持幾小時(shí)甚至1~2W,國(guó)外腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 不論有無(wú)聲音刺激，EEG均呈一直線。 無(wú)自主呼吸 腦神經(jīng)反射及反應(yīng)全部消失 注射阿托品

43、后心率不增快，2H后查心率仍然不增快，腦干和大腦活動(dòng)全部消失（脊髓活動(dòng)可能存在）我國(guó)腦死亡標(biāo)準(zhǔn) 先決條件是昏迷原因明確和排除各種原因的可逆性昏迷 臨床診斷（必須具備的條件） 深昏迷、腦干反射全部消失、無(wú)自主呼吸 確認(rèn)證據(jù)（必須有一項(xiàng)陽(yáng)性） EEG平直、TCD是腦死亡圖形、體感誘發(fā)電位P14以上波形消失 腦死亡觀察時(shí)間，首次確診后，觀察1

44、2H無(wú)變化方可確診,Case1,患者，女性，19歲，主因“意識(shí)不清伴抽搐6h”來(lái)診 患者于2008年8月10日上午11時(shí)半在沙發(fā)上入睡，1時(shí)半被人發(fā)現(xiàn)掉在地上，未在意，并將其抬回沙發(fā)上，至下午5時(shí)半，家人發(fā)現(xiàn)其呼之不應(yīng)并伴抽搐，遂來(lái)急診 入院查體:神志不清，呈中度昏迷，雙側(cè)瞳孔小，直徑0.2mm,反應(yīng)遲鈍，查體中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作并出現(xiàn)呼吸心跳驟停，搶救一個(gè)半小時(shí)，呼吸心跳未恢復(fù),該患者的搶救措施如下：

45、?立即啟動(dòng)心肺復(fù)蘇技術(shù)?胸外按壓?暢通呼吸道?電擊?應(yīng)用薩博心肺復(fù)蘇儀?復(fù)蘇藥物應(yīng)用?生命體征監(jiān)護(hù)?床旁血液透析?并發(fā)癥的預(yù)防 與應(yīng)對(duì),30,生命的價(jià)值是,在于創(chuàng)造一種全新,一種只屬于自己的生活，,這種生活別人難于,因?yàn)槊總€(gè)生命,的生活,復(fù)制和克隆,都具有其獨(dú)特性,是獨(dú)一無(wú)二的,Case2,男性，23歲，主因“四肢抽搐伴意識(shí)不清30余分鐘前來(lái)急診”。半小時(shí)前，患者在坐公共汽車(chē)時(shí)，突然尖叫一聲，隨之出現(xiàn)四肢抽搐、兩

46、眼上吊、口吐白沫、顏面及口唇青紫，周?chē)撕糁粦?yīng) 入院查體：神志不清，呈淺昏迷狀，雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)存在，壓眶右側(cè)肢體少動(dòng)。余神經(jīng)系統(tǒng)體征無(wú)法查及,該患者的緊急救護(hù)策略 ？,Case2,男性，23歲，主因“四肢抽搐伴意識(shí)不清30余分鐘前來(lái)急診 頭部CT示：左側(cè)額葉后部出血 臨床診斷：1.左側(cè)額葉腦出血 （原因？）2.繼發(fā)性癲癇 （癥狀性癲癇）

47、 強(qiáng)直陣攣發(fā)作 (繼發(fā)大發(fā)作),,七.昏迷的救治原則,病 因 治 療 迅速查明病因，對(duì)因治療非病因治療 呼吸功能的維護(hù)和治療，保持呼吸道通暢，給氧、呼吸興奮劑的應(yīng)用，氣管切開(kāi)或緊急插管 維持有效的循環(huán)功能 強(qiáng)心、升壓、糾正休克 高顱壓者 應(yīng)予脫水降顱壓治療 抗菌藥物防治感染 控制過(guò)高血壓與過(guò)高體溫 控制抽搐 糾正