異常心電圖心律失常

1、第八章 心電圖檢查（Electrocardiogram,ECG) 第二節(jié) 異常心電圖,四、心律失常,3：撲動與顫動,（1）心房撲動（2）心房顫動（3）心室撲動（4）心室顫動,（1）心房撲動,形成機理： 房內(nèi)大折返環(huán)激動特點：短陣發(fā)性自動轉(zhuǎn)為房顫，或恢復竇性,心房撲動,心電圖特點：各導聯(lián)P波消失，等電位線消失代之以F波F波呈波浪形或鋸齒狀，形態(tài)大小一致FF間隔規(guī)整F波的頻率一般為250~ 350次/分,心房撲動,

2、心電圖特點：F：R比例多為2：1，故心室率一般在140~160次/分QRS波群時間、形態(tài)一般正?？沙适覂?nèi)差異性傳導，特別是在房室傳導比例為2：1與4：1交替出現(xiàn)時，出現(xiàn)于長周期的心搏易呈室內(nèi)差異性傳導,*心房撲動*,*心房撲動*,*心房撲動*,（2）心房顫動,形成機理： 房內(nèi)多個小折返激動所致房顫時，心房失去協(xié)調(diào)收縮 易形成附壁血栓,心房顫動,心電圖特點：各導聯(lián)P波消失，而代之以f 波f 波大小不一，形態(tài)

3、不同、間隔不整 頻率450-600次/分RR間期絕對不整當心室率緩慢而絕對規(guī)則， 為房顫合并三度房室傳導阻滯心室率多增快，但通常<160次/分,心房顫動2,心電圖特點：長期的房顫，f波可纖細不易辨認QRS多為室上性的偶可增寬，見于室內(nèi)差異性傳導,*心房顫動*,*心房顫動*,（3）心室撲動,形成機理： 心室肌產(chǎn)生環(huán)形激動條件：心肌明顯受損，缺氧或代謝失常異位激動落在易顫期,10.心室撲動,

4、,心電圖特征：正常的QRS-T波完全消失，出現(xiàn)形態(tài)、振幅、間距不等的顫動波，頻率為200～250次/分。,*心室撲動*,（4）心室顫動,QRS－T波群消失代之以快速而不均勻的, 波幅大小不一的 顫動波速率在250-500次/分心臟停跳前的短暫征象,室撲室顫,室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。,室顫：振幅波形極不規(guī)則，無法識別QRS，ST-T。,*心室顫動*,(三）緩慢性心律失常,1.逸搏與逸搏心律

5、2.房室傳 導阻滯3.束支與分支阻滯,1．逸搏與逸搏心律,當高位起搏點自律性降低，或激動因傳導障礙不能下傳時，作為一種保護性措施，下級起搏點被迫發(fā)放1個或多個沖動，激動心房或心室，從而減輕或避免由于心室長時間停搏造成的不良后果。,1．逸搏與逸搏心律,逸搏及逸搏心律屬于被動性異位心律，僅發(fā)生1～2個稱為逸搏，連續(xù)3個以上稱為逸搏心律（escape rhythm）。按異位節(jié)律起源部位的不同，可分為房性、交界性和室性三種。,逸搏與逸搏

6、心律,定義： 各種原因致心率緩慢或出現(xiàn)長間期時，下一級起搏點代償性發(fā)出沖動，暫時控制心臟逸搏心律： 連續(xù)出現(xiàn)三次或三次以上逸搏按起源點分為房性，交界性和室性 其鑒別同于早搏,逸搏的鑒別診斷,*交界區(qū)逸搏*,圖示：箭頭指房性早搏未下傳 E指交界區(qū)逸搏（Escape）,*室性逸搏*,圖示：箭頭指寬大畸形的室性逸搏,逸搏心律,出現(xiàn)在上述緩慢性心律失?；A上頻率緩慢，一般＜60 次/分節(jié)律基本整

7、齊逸搏及逸搏心律為代償性，本身無病理意義臨床上診斷與處治關(guān)鍵在于導致逸搏及逸搏心律出現(xiàn)的緩慢性心律失常,*室性逸搏心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,*交界區(qū)逸搏心律+三度AVB*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與

8、RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,心臟特殊傳導系統(tǒng),心電信號傳遞和傳導阻滯,第一站：竇房結(jié)第二站：房室結(jié)第三站：浦肯野纖維與心室肌細胞,,心 房,,束 支,,心 室,,,,,,竇房傳導阻滯,房內(nèi)傳導阻滯,房室傳導阻滯,室內(nèi)傳導阻滯,傳導阻滯,傳導阻滯的分類（按照阻滯程度）1、一度傳導阻滯：傳導延緩2、二度傳導阻滯：部分激動傳導脫落3、三度傳導阻滯：傳導完全中斷,2.房室傳導阻滯,(1

9、)一度房室傳導阻滯(2)二度房室傳導阻滯二度Ⅰ型房室傳導阻滯二度Ⅱ型房室傳導阻滯(3)三度房室傳導阻滯,(1)一度房室傳導阻滯,PR間期持續(xù)＞0.20秒PR間期雖未超過正常范圍，但心率 變或較快時，PR間期較原先延長0.04秒,Ⅰ°房室傳導阻滯,P-R間期延長， > 0.20sec.,*一度房室傳導阻滯*,*一度房室傳導阻滯*,(2)二度房室傳導阻滯,定義：部分P波后有QRS波脫落分類： 二度I

10、型房室傳導阻滯（Morbiz I型）二度II型房室傳導阻滯（Morbiz II型）,二度Ⅰ型AVB,文氏現(xiàn)象P－R間期逐漸延長，直至發(fā)生QRS脫漏R－R間期逐漸縮短長的RR間期短于兩個短RR間期之和QRS波群時間、形態(tài)一般正常(除非合并室內(nèi)傳導異常)房室傳導比例一般>2：1比如3：2， 4：3等,二度Ⅰ型AVB,文氏現(xiàn)象,Ⅱ°房室傳導阻滯,Ⅱ°-Ⅰ型（文氏型)：PR間期進行性延長，直至P波受阻不

11、能下傳心室RR間期進行性縮短長RR間期<2倍正常RR間期,*二度Ⅰ型AVB*,,*二度Ⅰ型AVB*,,II,典型表現(xiàn)：PR間期逐漸延長 RR間期逐漸縮短 QRS波群周期性脫落,二度Ⅱ型房室傳導阻滯,在QRS漏搏之前，PR間期恒定RR間期無明顯變化長的RR間期為短RR間期的整數(shù)倍房室傳導比例一般為2：1，3：1等連續(xù)出現(xiàn)2次以上的脫落稱為高度房室傳導阻滯,二度Ⅱ型房室傳導阻滯,Ⅱ&

12、#176;-Ⅱ型房室傳導阻滯,Ⅱ°-Ⅱ型（莫氏型）： PR間期固定，直至P波脫漏。,*二度Ⅱ型房室傳導阻滯*,,,*二度I型和II型比較*,二度I型,二度II型,,(3)三度房室傳導阻滯,P波與QRS波群無關(guān)P波頻率 > QRS頻率PP間隔與RR間隔各自規(guī)則可見到竇性P波也可為心房纖顫或心房撲動等,三度房室傳導阻滯,QRS波群：取決于逸搏心律心室節(jié)律點的位置心室節(jié)律點位于希氏束分叉以上QRS波群時間

13、形態(tài)正常，心室率35-50次/分心室節(jié)律點位于希氏束之下QRS波群呈寬大畸形，心室率35次/分以下,三度房室傳導阻滯,三度房室傳導阻滯,Ⅲ°房室傳導阻滯,Ⅲ°房室傳導阻滯：房室分離；心房率>心室率,*三度房室傳導阻滯*,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群寬大畸形，倒置T波，為室性逸搏心律,,*三度房室傳導阻滯*

14、,典型表現(xiàn)：1、P波與QRS波群無關(guān)，P波頻率（60bpm）> QRS頻 率，PP間隔與RR間隔各自規(guī)則2、QRS波群時間，形態(tài)正常，為交界區(qū)逸搏心律,,*房顫+三度傳導阻滯*,3.束支與分支傳導阻滯,(1)右束支傳導阻滯(2)左束支傳導阻滯(3)左前分支傳導阻滯(4)左后分支傳導阻滯,3.束支與分支傳導阻滯,3.束支與分支傳導阻滯,(1)右束支傳導阻滯,右束支細長，單側(cè)冠狀動脈供血傳導阻滯常見病因：各種器質(zhì)

15、性心臟病也見于正常人特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延緩，形態(tài)變化,(1)右束支傳導阻滯,完全性右束支傳導阻滯,(1) 電軸右偏； (2) QRS≥0.12 sec； (3) V1、V2導聯(lián) rsR’ ； (4) Ⅰ、V5、V6導聯(lián)S 寬而有頓挫； (5) V1、V2導聯(lián)ST-T 改變。,完全性右束支傳導阻滯,右束支傳導阻滯1,心電圖特征：QRS時間延長完全性者QRS≥0.12秒不完全者QRS＜

16、0.12sV1呈rSR’型或M形波(最具特征性)S波寬鈍而不深見于V5，V6，Ⅰ及avL導聯(lián),右束支傳導阻滯2,心電圖特征：V1導聯(lián)R峰時間延長，＞0.05秒常見電軸右偏不完全性右束支傳導阻滯：有以上QRS波群的特點QRS波群時間成人在0.08-0.12秒,*右束支傳導阻滯*,*右束支傳導阻滯*,(2)左束支傳導阻滯,左束支雙側(cè)冠狀動脈供血，不易阻滯病因：多為器質(zhì)性心臟病特征：QRS主波（R波與S波）增寬、粗鈍或切

17、跡,(2)左束支傳導阻滯,完全性左束支傳導阻滯,電軸左偏；QRS≥0.12 sec；I、V5、V6 導聯(lián)R波寬而有頓挫 ；V1導聯(lián)呈 QS 或 rS 型；ST-T 改變。,左束支傳導阻滯1,心電圖特征：QRS時間延長完全性者QRS≥0.12秒不完全者QRS＜0.12sV5或V6 R波增寬，頂端粗鈍或切跡V1，V2導聯(lián)S波寬鈍電軸可左偏,左束支傳導阻滯2,心電圖特征：ST－T的方向與QRS波的主波方向相反V

18、5和V6導聯(lián)R峰時間延長成人＞0.06秒小兒大于0.04秒不完全性左束支傳導阻滯： 具有以上QRS波群的特點，但QRS波群時間 成人在0.08-0.12秒，小兒在0.08-0.10秒,完全性左束支阻滯,*左束支傳導阻滯*,*左束支傳導阻滯＋I°AVB*,,(3)左前分支阻滯,電軸顯著左偏＞-45°具有肯定價值Ⅰ、avL導聯(lián)呈qR型，且RavL＞RⅠSIII＞SIIQRS時間一般不明顯增寬ST

19、-T一般正常,*左前分支阻滯*,*左前分支阻滯+ I°AVB*,(4)左后分支阻滯,QRS波群右偏，在120°以上Ⅰ、aVL呈rS型Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)呈qR型，SIII＜SIIQRS波群時間正?；蜉p度延長診斷還需排除其它電軸右偏的情況如右室肥厚肺氣腫正常小兒等,(四)預激綜合征,定義：在正常的房室傳導途徑之外，存在附加的房室傳導途徑（旁路）,4-8、預激綜合征,P-R<0.12秒QRS波群寬大畸

20、形，伴繼發(fā)性ST-T改變QRS波群起始部見δ波P-J間期(P波開始至QRS波群結(jié)束J點)正常(<0.26秒),預激綜合征,典型預激的心電圖：P-R<0.12SΔ波ST-T繼發(fā)改變,,,*預激綜合征*,,*預激綜合征*,*預激綜合征*,,五、 藥物、電解質(zhì)對心電圖的影響,一、洋地黃類制劑1.洋地黃樣作用：用藥后心電圖出現(xiàn)特征性的變化，表現(xiàn)為：Q-T縮短，ST段呈魚鉤樣下斜性壓低，T波倒置、降低或雙向以至于ST

21、-T之間無明確界線。2.洋地黃中毒：頻發(fā)性室早二聯(lián)律、室性心動過速、房性心動過速伴2:1AVB、交界性心動過速伴AVB。,洋地黃樣引起的ST-T變化,二、抗心律失常藥,抗心律失常藥物有致心律失常作用，不同藥物表現(xiàn)不一。如胺碘酮可使Q-T時間延長。,三、血鉀升高,表現(xiàn)為高大T波，Q-T間期縮短→出現(xiàn)室內(nèi)傳導延緩，QRS波增寬→心房肌抑制可無P波，稱為“竇室傳導” → QRS波繼續(xù)增寬，甚至與T波融合→心臟停搏。,高鉀心電圖變化,四、血

22、鉀降低,心電圖主要表現(xiàn)為T波低平，而U小逐漸明顯,電解質(zhì)紊亂—低血鉀,典型改變?yōu)镾T段壓低，T波低平或倒置，U波增高QT-U間期延長。,結(jié) 語,1.心電圖正常不能排除心臟病。2.心電圖的正常范圍較大，判定標準不是絕對的，應避免將一些正常變異誤認為不正常，如T波的改變就很不穩(wěn)定。3.心電圖的某些改變并不具有特異性，同樣的心電圖改變可見于多種心臟病，對其判斷必須結(jié)合臨床。4.心電圖不能對心臟的收縮功能、瓣膜損害等情況作出判斷

23、，不能作為心臟功能的判斷依據(jù)。,謝謝,4-5:竇房傳導阻滯,定義： 存在于竇房結(jié)和心房之間的傳導阻滯特點： 常規(guī)心電圖不能記錄竇房結(jié)動作電位 只能通過分析P波的規(guī)律進行推斷,竇房傳導阻滯1,一度竇房傳導阻滯（傳導延緩）每一次竇房結(jié)的電活動都產(chǎn)生竇性P波，節(jié)律基本整齊。體表ECG無法診斷三度竇房傳導阻滯（傳導完全中斷）竇性P波消失,與持續(xù)竇性靜止無法鑒別,竇房傳導阻滯2,二度竇房傳導阻滯：I型：P-P間期逐步縮