心臟起搏急癥

1、心臟起搏急癥,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科 廖銘揚(yáng),心臟起搏術(shù)中的急癥及處理,氣胸： 經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插入起搏導(dǎo)管最常見的合并癥就是誤傷胸膜及肺尖，氣胸局限在肺尖且氣胸量小于10％時，可暫不處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)重者術(shù)中可出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即進(jìn)行閉式引流。應(yīng)注意排除并發(fā)血胸。,心臟起搏術(shù)中的急癥及處理,誤傷鎖骨下動脈： 應(yīng)常規(guī)作X線透視確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲到達(dá)右房后，才能擴(kuò)張靜脈及插入導(dǎo)管

2、電極。一旦誤擴(kuò)鎖骨下動脈或血胸體征急性進(jìn)展時，應(yīng)立即請胸心外科協(xié)同處理。,心臟起搏術(shù)中的急癥及處理,心律失常： 心率過慢40次／分以下者用適當(dāng)濃度的異丙腎上腺素緩慢靜滴，以維持心率在50～60次／分為妥，對曾頻發(fā)阿—斯綜合征的患者，最好在埋藏起搏術(shù)前先作保護(hù)性臨時起搏，插管操作手法宜輕巧柔剛結(jié)合，并事前做好藥物或電擊復(fù)律和除顫的準(zhǔn)備。,心臟起搏術(shù)中的急癥及處理,心肌穿孔： 安置心內(nèi)膜電極的嚴(yán)重

3、并發(fā)癥之一，心腔內(nèi)心電圖由rS變成RS型，ST段抬高不恒定，隨呼吸變化，起搏心電圖變?yōu)橥耆杂沂ё铚D型，起搏脈沖不能完全奪獲心肌。X線可見遠(yuǎn)端電極超出心影外緣進(jìn)入心包腔或縱膈。確診后應(yīng)在X線透視下，輕巧地將導(dǎo)管電極抽回心腔內(nèi)，如心包積液量較大，血流動力學(xué)情況急性惡化時，應(yīng)立即作心包穿刺引流。,心肌穿孔后尖端電極引出的EGMST段不再抬高或不穩(wěn)定，R波轉(zhuǎn)折速率可能降低。,心臟起搏術(shù)中的急癥及處理,其他： 空氣栓塞經(jīng)胸或劍下安置心

4、肌電極或心內(nèi)膜電極 (穿刺)也會發(fā)生某些并發(fā)癥，應(yīng)及時酌情對癥處理。麻藥過敏或利多卡因過量少見,術(shù)后與操作有關(guān)的急癥,切口縫合后滲血或出血： 感染： 血栓與栓塞：,與起搏模式有關(guān)的急癥,VVI起搏器綜合征 ： 部分病人安置VVI起搏器后，起搏器功能正常，但病人出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、頭脹、面紫、冷汗、眩暈、昏厥等癥狀，血流動力學(xué)方面表現(xiàn)為低心排血量及靜脈系統(tǒng)淤血,起搏器綜合征發(fā)生的機(jī)理,1．電生理異常因素：①室房逆

5、行傳導(dǎo)使心房收縮發(fā)生于房室瓣關(guān)閉之際，心房壓升高反射性導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張使血壓下降；②左右心室除極和收縮順序改變、影響心肌收縮力；③心肌炎或心肌病患者，心電生理不穩(wěn)定，易出現(xiàn)惡性心律失常。2．血流動力學(xué)因素：①房室激動和機(jī)械舒縮失去正常的生理順序，使心輸出量減少15～20％；②房室瓣關(guān)閉不全；③循環(huán)系統(tǒng)壓力感受器反射機(jī)制異常。,起搏綜合征的診斷依據(jù),1．VVI起搏后，起搏器功能正常，但又出現(xiàn)類似起搏前的臨床癥狀者；2．存在VVI起搏器

6、綜合征的體征；3．動態(tài)心電圖或其他檢查(電生理、血流動力學(xué))方法可確定癥狀或體征的出現(xiàn)與VVI起搏有關(guān)；4．分別測定和比較自主竇性心律、VVI起搏伴逆行P波、VVI起搏無逆行P波時的血壓變化；5．改用房室順序起搏后癥狀消失。,起搏綜合征的治療,1．降低起搏頻率，使其低于通常的竇性心率，或運(yùn)用滯后功能以保持房室同步舒縮順序；2．設(shè)法提高心排血量：①藥物；②增加起搏頻率，以提高每分心輸出量； ③將心室起搏 改為心房起搏(AAl)；

7、 ④將心室起搏改為房室順序起搏(VDD)，并盡可能縮短A—V間期；⑤改用房室同步起搏并調(diào)節(jié)室后心房反拗期(PVARP)和上、下限頻率，以提高心排血量并避免感知逆?zhèn)鱌波，防止發(fā)生起搏器介入性心動過速 (PMT)。,VVI起搏后心衰的治療,1．降低起搏頻率或啟用滯后功能以利于自主竇律的恢復(fù)；2．應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物改善心衰情況；3．改用生理性起搏器；4．老年及術(shù)前心功能較差者盡可能不用VVI起搏。,VVI起搏后猝死的預(yù)防,VVI起搏后

8、發(fā)生房顫、血栓栓塞、心衰、AVB、惡性心律失常和猝死的發(fā)生率均高于生理性起搏(AAI或DDD) ，,VDD及DDD媒介性心動過速(PMT),1．起搏器感知快速心房節(jié)律后觸發(fā)快速心室起搏。2．感知逆?zhèn)鞯腜波，經(jīng)AV延遲觸發(fā)心室起搏后又發(fā)生室房逆?zhèn)?，周而?fù)始。包括①室性早搏誘發(fā)PMT最常見，約80％；②房性早搏誘發(fā)者約1％；③起搏心房的脈沖未能奪獲，心室起搏后VA逆?zhèn)?；④間歇性未感知P波，起搏器仍按序發(fā)放房、室脈沖，未感知的P波后心房不能

9、應(yīng)激，而心室起搏后心房已脫離不應(yīng)期，發(fā)生VA逆?zhèn)鳎虎菪?房電極誤感知肌電而觸發(fā)心室起搏，產(chǎn)生VA逆?zhèn)鳌?終止PMT的方法,1．加磁鐵使其能變?yōu)镈OO起搏；2．程控改變?yōu)镈DI、DVI、VVI起搏；3．程控縮短AV間期，使心室逆?zhèn)鞯募勇湓谛姆坎粦?yīng)期；4．程控延長心室除極后的心房反拗期；5. 程控開啟室早后自動轉(zhuǎn)成DVI模式的功能；6．開啟對PMT的心室脈沖計數(shù)，使逆行P波不被感知或停發(fā)一次心室脈沖，自動終止PMT。,AAIR

10、起搏綜合征,運(yùn)動后心房起搏頻率加快而房室間期不變或延長，致使起搏的P波可能與其前的T波重疊，使血流動力學(xué)效應(yīng)類似于逆行P波，可出現(xiàn)心室起搏綜合征一樣的臨床癥狀。防止AAIR起搏綜合征：①上限頻率不宜定得太高(100～110ppm)；②傳感器敏感度宜選用“中”檔；③頻率反應(yīng)斜率宜選第5檔(分1—10檔)。,起搏系統(tǒng)故障引發(fā)的急癥,起搏系統(tǒng)故障的診斷主要依據(jù)：①急診就醫(yī)時的體表心電圖；②急診時的起搏器功能檢測；③起搏器置入前、手術(shù)中、術(shù)后

11、隨訪的各項參數(shù)記錄。,)起搏功能障礙的診斷與處理,1、起搏器功能完全喪失： ①異丙基腎上腺素0．5mg+葡萄糖水250ml靜滴，每分鐘10～20滴，使心率達(dá)50～60次／分； ②作完上述緊急處理以后，可用袖珍半導(dǎo)體收音機(jī)靠近起搏器，收音機(jī)調(diào)至中波最低頻段，若能聽到與原程控頻率相符的“嗒嗒”聲，則可能為導(dǎo)管電極蕊線折斷而非起搏器失效，可再插入一根新的導(dǎo)管電極， ③也可先作緊急臨時心臟起搏。,)起搏功能障礙的

12、診斷與處理,2、起搏閥值增高或電極脫位 ： 心電圖上脈沖高度及間期無變異，但未能奪獲心房或心室，脈沖與自主心律無關(guān)，可能是起搏閾值增高或電極移位?？稍囆谐炭卣{(diào)高脈沖電壓或脈沖寬度，適當(dāng)短期試用激素治療或可降低起搏閥值，若無改善則需作電極重新定位手術(shù)。,)起搏功能障礙的診斷與處理,3、部分奪獲或間歇起搏： 通常癥狀及病情不嚴(yán)重，可從容處理，部分奪獲可試作程控調(diào)高脈沖電壓和脈沖寬度或作電極復(fù)位術(shù)，間歇起搏應(yīng)：①追查有

13、無內(nèi)在或外界的電信號干擾(起搏脈沖間歇與脈沖周期不成整數(shù)倍)，②嚴(yán)密查找導(dǎo)管電極間隙性通斷或接插件與螺絲有無接觸不良(起搏脈沖間歇與脈沖周期可成整數(shù)倍)。,)起搏功能障礙的診斷與處理,4、電池臨近耗歇： 主要表現(xiàn)在輸出脈沖電壓或電流降低，心電圖上可見起搏脈沖高度變小，起搏或感知功能障礙，用測試儀可檢出磁鐵頻率減慢、脈寬增加，某些病例還可出現(xiàn)間斷性起搏或超常期閥下起搏，而DDD起搏病例，在電池耗竭前可表現(xiàn)為起搏模式變換，由D