惡心嘔吐機(jī)制與防護(hù)

1、手術(shù)后惡心嘔吐的機(jī)制與防治,上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院麻醉科朱也森,nausea胃部的一種不舒適感,伴有嘔吐的強(qiáng)烈欲望vomiting胃內(nèi)容物從口腔內(nèi)強(qiáng)力排出的過程,常伴有惡心,手術(shù)后惡心嘔吐postoperative nausea and vomiting，PONV,PONV是最為常見的麻醉并發(fā)癥 Cohen等人的320733病例報告 PONV發(fā)生率處于20%～80%之間 過去60年里，因?qū)嶒炘O(shè)計和病

2、人選擇不同手術(shù)后24h內(nèi)PONV發(fā)生率為36% 20世紀(jì)90年代中期,161個英語國家醫(yī)院調(diào)查 按此估計，英國每年有100萬人發(fā)生PONV,發(fā)生率,●約3/4病人最不希望PONV●所有原因排名中,第1為手術(shù)后不能清醒, 第2為惡心嘔吐,害怕全身麻醉的原因分析,Orkin調(diào)查發(fā)現(xiàn),,防御性反射,強(qiáng)烈不適感,,嚴(yán)重并發(fā)癥,增加醫(yī)療支出,PONV,,嚴(yán)重并發(fā)癥,●脫水、電解質(zhì)紊亂●吸入性肺炎●循環(huán)功能紊亂●外科并發(fā)癥

3、如腹部傷口裂開、傷口內(nèi)出 血、眼球玻璃體脫落等,導(dǎo)致一定死亡率,,美國約占60%，歐洲約占30%最大的好處是手術(shù)周轉(zhuǎn)快、醫(yī)療費用低,日間手術(shù),PONV,,決定術(shù)后留觀時間,,,,,,降低手術(shù)周轉(zhuǎn)率 蘇醒時間延長(18～61min) 增加日間手術(shù)費用 造成護(hù)理費用增加 US day care centre,annual cost 25～151萬$增加病人誤工費用

4、術(shù)后第2天不能工作(16%),Morris 發(fā)現(xiàn)PONV對日間手術(shù)的影響,目前制藥工業(yè) 是促進(jìn)PONV研究進(jìn)展的最主要原因新型止吐藥研發(fā) 使得分析引起PONV的各種因素更困難,,,,新型藥物,發(fā)生率下降,努力目標(biāo),臨床意義顯著發(fā)生率為0,15%-20%發(fā)生率,很難突破,,有助于實現(xiàn)目標(biāo)●大樣本設(shè)計●定義各種相關(guān)因素●危險因素量化分析●多種止吐藥治療,固定病人因素

5、 發(fā)生PONV的可能性（%）男性 1男性，術(shù)后使用阿片藥物 5.6女性 6.7男性，曾有PONV史 25.7女性，術(shù)后使用阿片藥物 40.3女性，曾有PON

6、V史和術(shù)后使用阿片藥物 59.3男性，曾有PONV史和術(shù)后使用阿片藥物 76.4,,,,,Palazzo and Evans，整形手術(shù)后24hPONV危險因素的前瞻性調(diào)查,,腸內(nèi)環(huán)境變化抗菌素,內(nèi)毒素,機(jī)械感受器,化學(xué)感受器,內(nèi)臟感受器,迷走神經(jīng)傳入纖維,胃腸擴(kuò)張炎癥損傷,腦干內(nèi)CRTZ化學(xué)感受器催吐區(qū),血液或腦脊液內(nèi)的毒素變化麻醉性鎮(zhèn)痛藥,強(qiáng)心甙,麥角制劑,電解質(zhì)紊亂,酸中毒,尿毒癥,運動性惡心,前庭

7、迷路系統(tǒng),小腦,高級中樞如邊緣系統(tǒng)和視覺皮層等,視覺,味覺,嗅覺,疼痛,低血壓,缺氧,顱內(nèi)壓增高,,,嘔吐中樞位于延髓,,,,發(fā)生機(jī)制,有關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),乙酰膽堿組胺多巴胺去甲腎上腺素腎上腺素5-羥色胺,相關(guān)因素預(yù)測PONV,固定因素,可變因素,準(zhǔn)確率超過70%,取決于是否與固定因素關(guān)聯(lián),,,,,弱相關(guān)因素年齡體重焦慮程度強(qiáng)相關(guān)因素性別用藥和過去史,固定因素 病人因素,,,成人PONV發(fā)生率隨年齡

8、增加而降低 Cohen:小于50歲:大于70歲的相對危險度為1.36兒童PONV發(fā)生率還不清楚 Vance:12歲以下發(fā)生率是成人的2倍（39%:18%） Rowley,Brown:3歲以下為20%～30%，3歲-12歲為42%～51%,年齡,弱相關(guān)因素,觀點一:PONV和肥胖有相關(guān)性 肥胖可能改變麻醉管理方案 面罩通氣時間延長、吸入性麻醉氣體在脂肪組織的儲蓄 觀點二: PONV和體重指數(shù)沒有相關(guān)性 Cohen的大樣本研

9、究、Palazzo和Evans的固定危險因素分析 研究均支持該觀點,研究中去除面罩通氣造成腹壓增高因素,體重,弱相關(guān)因素,觀點一Palazzo和Evans的前瞻性研究并不認(rèn)為手術(shù)前焦慮與惡心嘔吐有顯著性關(guān)系觀點二Quinn發(fā)現(xiàn)手術(shù)前焦慮和全麻后惡心有很大相關(guān)性，機(jī)制可能為兒茶酚胺誘導(dǎo)胃排空延遲或中樞性致嘔作用等,焦慮程度,弱相關(guān)因素,強(qiáng)相關(guān)因素,性別,成年女性比男性更容易發(fā)生PONV（2～4倍）青春期前或者老年人中并沒有

10、性別差異,Honkavaara 表明在黃體期需要更多的抗嘔吐藥物Beattie 認(rèn)為月經(jīng)期PONV的發(fā)生率是其它時間的4倍，而以月經(jīng) 周期的第25～4天，PONV發(fā)生率最高Coburn 發(fā)現(xiàn)血漿中峰值雌二醇水平與嘔吐的發(fā)生有相關(guān)性,月經(jīng)周期與PONV關(guān)系,使用阿片類藥物或者有PONV病史可能比性別更為重要,強(qiáng)相關(guān)因素,用藥和過去史,,有PONV病史(13.5%),沒有PONV病史(6.7%),2倍,女性PONV,術(shù)后用阿

11、片類藥(59.3%),8倍,,+,,強(qiáng)相關(guān)因素,用藥和過去史,有PONV病史(25.0%),沒有PONV病史(1.0%),25倍,男性PONV,術(shù)后用阿片類藥(76.0%),76倍,,+,,容易導(dǎo)致PONV 腹腔病理性因素顱內(nèi)壓增高咽下血液飽胃吸煙內(nèi)環(huán)境紊亂,其他因素,麻醉因素 手術(shù)因素麻醉醫(yī)師 手術(shù)部位麻醉方法 手術(shù)方式麻醉藥物,可變因素,PONV的發(fā)生率與麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗有關(guān) 缺

12、乏經(jīng)驗 維持較深麻醉 胃內(nèi)充氣 沒有進(jìn)行胃內(nèi)吸引,麻醉醫(yī)師,,,100%氧氣,阿托品,,減輕,局部麻醉或神經(jīng)阻滯 4.3% 脊麻 低血壓和高平面阻滯13%～42% 收縮壓低于80mmHg 易致PONV 全身麻醉 取決于藥物變動范圍大,麻醉方法,,,10

13、0%氧氣,阿托品,,減輕,局部麻醉或神經(jīng)阻滯 4.3% 脊麻 低血壓和高平面阻滯13%～42% 收縮壓低于80mmHg 易致PONV 全身麻醉 取決于藥物變動范圍大,引起PONV最主要藥物是阿片類藥物,全麻藥物,不用嗎啡作術(shù)前用藥,PONV發(fā)生率增加到3倍,

14、阿托品,發(fā)生率下降近一半,10mg嗎啡作術(shù)前用藥,+,,,依托咪酯硫噴妥鈉 容易引起PONV氯胺酮異丙酚 降低PONV發(fā)生率Martin 異丙酚誘導(dǎo)+維持(18%) 發(fā)生率明顯低于氟烷誘導(dǎo)+維持(34%）Borgeat 異丙酚鎮(zhèn)靜劑量治療嚴(yán)重術(shù)后嘔吐，可明顯改善PONV（與對照組 相比為81%:35%）,治療后30分鐘內(nèi)有較高的復(fù)發(fā)率（28%）,靜脈誘導(dǎo)藥物,乙醚,環(huán)丙烷 可能因血中兒茶酚胺高而易

15、致PONV異氟烷,安氟烷,氟烷,地氟烷,七氟烷 PONV的發(fā)生率相似，都較低氧化亞氮 可能引起PONV,但幾乎沒有前瞻性研究支持這個觀點 在使用阿片類藥物的手術(shù)中，氧化亞氮與PONV發(fā)生沒有關(guān)系 作用于中樞性阿片受體,改變中耳的壓力,興奮 交感神經(jīng),擴(kuò)張胃腸道,吸入麻醉藥,嘔吐機(jī)制:,本身不會造成PONV的發(fā)生用新斯的明逆轉(zhuǎn)后可能會導(dǎo)致PONV,非去極化肌松藥,手術(shù)因素,不同手

16、術(shù)部位，PONV的發(fā)生率有很大不同,,手術(shù)類型,麻醉方法,影響到PONV,,腹部手術(shù)為50%～60%耳部手術(shù)為40%～50%椎板切除術(shù)為67%二尖瓣置換術(shù)為67%腎臟手術(shù)為63%兒童斜視矯正術(shù)為40%～80%腺樣體扁桃體切除術(shù)為36%～76%,PONV發(fā)生率較高,●缺氧,低血壓,早期進(jìn)食都與PONV相關(guān) 但很少有研究認(rèn)為單個因素有顯著性意義●使用嗎啡和運動后與發(fā)生PONV有很大關(guān)系 可能也是日間手術(shù)后發(fā)生PONV的重

17、要原因,其他因素,,防治PONV的臨床策略,理論上 對有PONV傾向者,應(yīng)預(yù)測并100%預(yù)防需權(quán)衡 PONV的危險性與用藥后副作用的關(guān)系A(chǔ)driani等認(rèn)為其他病人發(fā)生率僅3.5%,不需要常規(guī)使用抗嘔吐藥物對嘔吐后不可避免會發(fā)生誤吸如頜間結(jié)扎者,無論有無PONV傾向，均應(yīng)預(yù)防性給藥,預(yù)防PONV有不同建議,●同時有中樞性和外周性的抗嘔吐作用 阻滯CRTZ的多巴胺受體,增加低位食管括約肌張力 并增強(qiáng)胃腸道的自律性

18、●消除半衰期為3-4小時●預(yù)防性給藥應(yīng)在手術(shù)結(jié)束時給予●主要副作用是椎體外系反應(yīng),胃復(fù)安,廣泛用于治療PONV30余年,,通過阻滯多巴胺受體而起到抗嘔吐作用,還有廣泛 的抗組胺、抗毒覃堿、外周性的抗5羥色胺作用 代表藥物有異丙嗪 ●治療麻醉后頑固性嘔吐有效 ●其抗嘔吐作用能持續(xù)至少4小時 ●主要的副作用為椎體外系反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜，在低血 容量和老年病人中還易發(fā)生低血壓和心律紊亂,吩噻嗪類藥物,●具有拮抗多巴胺受

19、體的作用●作為預(yù)防性抗嘔吐藥有較好效果●消除半衰期為2小時，最佳給藥時機(jī)為手術(shù)快結(jié)束時●副作用發(fā)生率較高，如手術(shù)后昏昏沉沉、椎體外系反 應(yīng)、焦慮好動、心律失常等,丁酰苯類藥物,代表藥物有氟哌利多,副作用發(fā)生率較高：手術(shù)后昏昏沉沉、椎體外系反應(yīng)、焦慮好動等、嚴(yán)重的是氟哌利多可能導(dǎo)致心律失常，病人出現(xiàn)QT間期延長及尖端扭轉(zhuǎn)的變化而致死2001年12月5日，F(xiàn)DA發(fā)表了關(guān)于氟哌利多的黑匣子警告警告提醒：只有當(dāng)用其他一線藥物無效

20、時才能使用氟哌利多。并提議所有病人在氟哌利多給藥前，均行12導(dǎo)聯(lián)的EKG檢查以判別是否有QT間期延長存在？并持續(xù)監(jiān)測至給藥后3小時。警告發(fā)出后，氟哌利多在美國的使用量降到了原來的1/10，但在歐洲的應(yīng)用仍很廣泛，然近期的研究都指向小劑量用藥,氟哌利多,代表藥物為阿托品和東莨菪堿常與阿片類藥物用于術(shù)前用藥通過中樞產(chǎn)生抗嘔吐作用副作用為口干、視覺異常東莨菪堿對防治暈動癥是有效的對PONV的效果還不很清楚精神癥狀易發(fā)生在老

21、年人中皮下注射能減少副作用，克服血漿半衰期短的不足,抗膽堿能藥物,苯甲嗪（cyclizine）對防治PONV有效副作用為口干和鎮(zhèn)靜，椎體外系反應(yīng)的發(fā)生率極低,抗組胺藥物,●口服、肌肉或靜脈給藥●血漿半衰期為3小時●主要副作用是便秘、頭痛、靜脈給藥時的 發(fā)熱感或沖擊感●可能比氟哌利多和胃復(fù)安效果好,5羥色胺3拮抗劑,代表藥物為樞復(fù)寧（ondansetron）,通常，用于預(yù)防時成人的使用劑量為4mg-8mg，兒童中建議用量為

22、50µg/kg -100µg/kg。研究表明術(shù)末靜脈給予4mg作為預(yù)防性用藥，或在出現(xiàn)需治療的癥狀之前應(yīng)用，效果最佳 其他的5-羥色胺拮抗劑如得拉司瓊（dolasetron）、格拉司瓊（granisetron）、托烷司瓊（tropisetron） 多中心的研究中發(fā)現(xiàn)，各種5-HT3受體拮抗劑的效果無顯著差異，且安全性相似。選擇何種藥還是主要取決于藥物的價格。,代表性藥物昂丹司瓊（ondansetro

23、n）,●間接作用的擬交感類藥物●常被用于繼發(fā)于脊麻后的低血壓而產(chǎn)生的 惡心嘔吐的治療●對于術(shù)后活動發(fā)生的體位性改變引起的惡 心也有治療效果,麻黃素,地塞米松預(yù)防PONV，可給予單次劑量4mg-5mg，小兒建議用量為150ug/kg，其有效時間可延續(xù)至術(shù)后24小時。對后期的PONV價值更大。地塞米松可能需在手術(shù)一開始即給藥，因其起效的高峰時間在用藥后1-2小時。研究發(fā)現(xiàn)，單次用藥沒有發(fā)現(xiàn)傷口感染及腎上腺抑制等副作用。,類固