惡心和嘔吐

1、惡心和嘔吐,Nausea vomiting,目的要求,掌握惡心嘔吐的發(fā)病機制掌握惡心嘔吐的常見病因熟悉惡心嘔吐的伴隨癥狀及相關疾病,惡 心 nausea,上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并 伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀,嘔 吐 vomiting,胃或部分小腸的內容物，經(jīng)食管、 口腔而排出體外的現(xiàn)象,嘔吐與食管性反流,發(fā)生的時間有無惡心的先兆吐出物的性質,發(fā) 生 機 制,,Vomit

2、ing center接受來自消化道、大腦皮層、內耳前庭、冠狀動脈 以及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作,,,Chemoreceptor trigger zone,接受外來的化學物質或藥物與內生代謝產(chǎn)物的刺激，并由此發(fā)出神經(jīng)沖動 嘔吐中樞 嘔吐,發(fā) 生 機 制,Stages,Nausea 胃張力和蠕動減弱 十二指腸張

3、 力增強Vomiturition 胃上部放松而胃竇部短暫收縮Vomiting 胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹 肌收縮，腹壓增加 胃內容 從 胃返流 排除體外,,,,病 因,reflex vomiting cerebral vomitingneurogenic vomiting,病 因

4、,reflex vomiting,咽部受到刺激 胃、十二指腸疾病 腸道疾病 肝、膽、胰疾病 腹膜及腸系膜疾病 全身性疾病,病 因,cerebral vomiting,顱內感染 腦血管疾病 顱腦損傷 癲癇 全身性疾病 藥物：抗生素、抗癌藥等,病 因,neurogenic vomiting胃腸神經(jīng)官能癥神經(jīng)性厭食,臨 床 表 現(xiàn),嘔吐的時間 嘔吐與進食的關系

5、 嘔吐的特點 嘔吐物的性質,伴 隨 癥 狀,伴腹痛、腹瀉 伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)或黃疸者 伴頭痛及噴射性嘔吐 伴眩暈、眼球震顫 抗癌藥物、抗菌藥物 已婚育齡婦女,黃 疸,Jaundice,目的要求,掌握黃疸的基本概念和膽紅素代謝掌握溶血性黃疸、肝細胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸的機制與臨床特點熟悉黃疸的伴隨癥狀,黃疸的概念,由于血清中膽紅素(bilirubin)升高致使皮 膚、黏 膜和鞏膜發(fā)

6、黃的癥狀和體征,黃疸的鑒別,胡蘿卜素血癥球結膜下脂肪積聚,膽紅素的正常代謝,總膽紅素濃度 (total bilirubin) 0.1-1.0mg/dl (1.7-17.1umol/l)結合膽紅素濃度(conjugated bilirubin) 0-0.2mg/dl (0-3.42umol/l)非結合膽紅素濃度(unconjugated bi

7、lirubin) 0.1-0.8mg/dl (1.7-13.68umol/l),病因分類,溶血性黃疸 (hemolytic Juandice)肝細胞性黃疸 (Hepatic Juandice)膽汁淤積性黃疸 (Obstructive Juandice)先天性非溶血性黃疸 (congenital

8、 unhemolytic Juandice),按增高的膽紅素性質分類,非結合膽紅素增高為主結合膽紅素增高為主,溶血性黃疸 hemolytic Juandice,先天性和后天性溶血大量RBC破壞?HB? ?非結合膽紅素?表現(xiàn) 檸檬色 淺黃 溶血反應 貧血 Hb尿血總膽紅素? 、以非結合膽紅素?為主、尿膽原和糞膽原?、尿無膽紅素,肝細胞性黃疸HepaticJuandic

9、e,肝細胞廣泛損害肝細胞對膽紅素代謝能力??非結合膽紅素?；部分結合膽紅素反流進血液?結合膽紅素?表現(xiàn)黃疸、肝損結合、非結合膽紅素?；尿膽原?；尿膽紅素?；肝功能異常,膽汁淤積性黃疸ObstructiveJuandice,肝內、肝外膽汁淤積膽道阻塞?膽管破裂及毛細膽管通透性? ?血結合膽紅素? 表現(xiàn) 黃綠色 搔癢；尿色深；糞便白陶土結合膽紅素?；尿膽紅素? ；尿膽原、糞膽素?；AKP ?,三種黃疸實驗室檢查的區(qū)別,項目

10、 溶血性 肝細胞性 膽汁淤積性TB 增加 增加 增加 CB 正常 增加 明顯增加CB/TB 30-40%

11、 >50-60%尿膽紅素 - + +尿膽原 增加 輕度增加 減少或消失 ALT AST 正常 明顯增高 可增高ALP 正常

12、 增高 明顯增高GGT 正常 增高 明顯增高PT 正常 延長 延長對Vitk反應 無

13、差 好膽固醇 正常 輕度增加或降低 明顯增加血漿蛋白 正常 Alb 降低,Glob 升高 正常,先天性非溶血性黃疸congenital unhemolytic Juandice,Gilbert Syn 肝細胞攝取UCB障礙+酶缺乏Dubin-Johns

14、on Syn 肝細胞排泄CB障礙Rotor Syn 肝細胞攝取UCB和排泄CB障礙Crigle-Najiar Syn 轉移酶缺乏 （核黃疸）,伴隨癥狀,發(fā)熱 肝炎 膽管炎 肝膿腫 急性溶血腹痛 膽結石 膽蛔蟲癥 肝癌肝大 肝炎 肝硬化 急性膽道炎癥阻塞膽大 膽總管梗阻、癌 胰頭癌脾大 肝炎 肝硬化 溶血 敗血癥上血 肝硬化 重癥肝炎

15、肝癌 腹水 肝硬化失代償 肝癌 重癥肝炎皮膚瘙癢 膽汁淤積,輔助檢查,十二指腸引流B超 X線 腹部平片，膽道造影ERCP 經(jīng)十二指腸鏡逆行胰膽管造影PTC 經(jīng)皮肝穿刺膽管造影放射性核素檢查 198金或 99锝肝掃描肝穿刺、腹腔鏡CT 核磁共振,腹 瀉,Diarrhea,目的要求,掌握腹瀉的發(fā)生機制及分類熟悉腹瀉的伴隨癥狀了解腹瀉的問診要點,定義,排便次數(shù)明顯超過平

16、日習慣的頻率，糞便稀薄， 水分增加，每日排便量超過200克，或含未消 化食物或膿血、黏液。,發(fā)生機制,分泌性腹瀉 (secretory diarrhea)滲透性腹瀉 (osmotic diarrhea)吸收不良性腹瀉 (malabsorptiondiarrhea)腸蠕動增加性腹瀉(caused by enhenced intestinal motility)滲出性腹瀉 (secretory

17、 diarrhea),分泌性腹瀉 (secretory diarrhea),胃腸黏膜分泌過多的液體所引起腸黏膜組織學基本正常腸液與血漿的滲透壓相同糞呈水樣、量大、無膿血禁食不減輕或加重腹瀉,滲透性腹瀉 (osmotic diarrhea),高滲性藥物、高滲性食物由腸內容物滲透壓增高，阻礙腸內水分與電解質的吸收而引起禁食或停藥后腹瀉停止腸腔內滲透壓超過血漿滲透壓糞便中含有大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物,吸收不良性腹瀉

18、 (malabsorption diarrhea),彌漫性腸黏膜損傷和功能改變由腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起禁食可減輕腹瀉腸內容物由未吸收的電解質和食物成分組成，滲透壓較高,滲出性腹瀉 (secretory diarrhea ),由黏膜炎癥、潰瘍、浸潤性病變致血漿、粘液膿血滲出糞便含有滲出液和血腹瀉和全身癥狀、體征的嚴重程度取決于腸受損程度,腸蠕動增加性腹瀉(caused

19、by enhenced intestinal motility）,腸蠕動加快，腸內容物過快通過腸腔糞便稀爛或水樣，無滲出物腹瀉伴有腸鳴音亢進和腹痛,病 因,急性腹瀉 (acute diarrhea)慢性腹瀉 (chronic diarrhea),急性腹瀉,排便次數(shù)增多可伴有腹痛病程兩月內,急性腹瀉發(fā)病原因,急性腸道疾病（感染）急性中毒全身性疾?。ㄟ^敏性因素）,急性腹瀉發(fā)病機制,腸黏膜分泌旺盛水分吸收減少或

20、全不吸收腸蠕動亢進,急性腹瀉,腸道疾病 潰結、 感染、急性克隆病全身性感染 傷寒、敗血癥急性中毒 河豚魚、魚膽其他 甲亢、過敏性紫癜、變態(tài)反應腸炎,慢性腹瀉發(fā)病機制,腸黏膜分泌異常增多腸蠕動過快食物在腸內消化及吸收不完全,慢性腹瀉,消化系統(tǒng)疾病 胃部疾病 腸道疾病:慢性菌痢 腸道非感染性病 腸腫瘤:結腸癌 胰腺疾病 肝膽疾病,全身性疾病 內分泌、代謝病 藥物副作用

21、 神經(jīng)功能紊亂 SLE、尿毒癥,臨床表現(xiàn),起病與病程次數(shù)與糞便性質腹瀉與腹痛關系化驗X線及結腸鏡檢查,伴隨癥狀,發(fā)熱里急后重明顯消瘦皮疹、皮下出血關節(jié)痛、關節(jié)腫脹腹部包塊重度失水,便 秘,constipation,目的要求,掌握便秘的發(fā)生機制與臨床表現(xiàn)熟悉便秘的伴隨癥狀,便 秘,排便頻率減少，7天內排便次數(shù)少 于2-3次，排便困難，糞便干結,發(fā) 生 機 制,正常排便過程：,糞團在

22、直腸內膨塊所致的機械性刺激，引起便意及排便反射和隨后的一系列肌肉活動直腸平滑肌的推動性收縮肛門內、外括約肌的松弛腹肌及膈收縮使腹壓增高，最后將糞便排出體外,病 因,功能性便秘,進食量少或食物缺乏纖維素，對結腸運動的刺激減少各種原因造成排便習慣受干擾或抑制長期濫用瀉藥造成對瀉藥的依賴結腸運動功能障礙，如年老體弱、活動過少腹肌及盆肌張力不足，排便動力缺乏多用嗎啡類藥、抗膽堿能藥、鈣通道阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、 抗憂郁藥

23、及含有鈣、鋁的制酸劑等使腸肌松弛,病 因,器質性便秘,直腸與肛門病變引起肛門括約肌痙攣，排便疼 痛造成懼怕排便（如痔瘡、肛裂、肛周膿腫和 潰瘍） 結腸良性或惡性腫瘤 腹腔或盆腔內腫瘤的壓迫 全身性疾病使腸肌松弛，排便無力使腸肌痙攣， 也導致便秘 藥物和化學品：嗎啡 抗膽堿能藥 神經(jīng)節(jié)阻斷藥,常 見 因 素,攝入食物過少或纖維素及水分不足，腸內的食糜和糞團的量不足以刺激