權威解讀護理行業(yè)新標準

1、護理行業(yè)新標準解讀 ————————————— —《分級護理》《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》,,制定行業(yè)標準的意義,必要性：缺乏全國統(tǒng)一的護理行業(yè)標準緊迫性：新技術出現(xiàn)亟需相關標準指導護士實踐臨床意義：提高靜脈治療質量和科學化管理水平社會效益：提高患者滿意度，減少醫(yī)療機構法律糾紛,標準編制遵循的原則,適用性：最低標準--各級各類醫(yī)療機構(含診所/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)指導性

2、：條款簡練--把握大原則，不宜過細科學性：遵守標準制定要求和徇證護理理念--科學依據(jù)、用詞精準、符合國情 本土化 、 規(guī)范化 、 科學化 、 國際化,2011年4月 項目成員接受專項培訓,醫(yī)政司郭燕紅副司長做重要講話 -標準制定的目的、意義監(jiān)督中心高小薔副司長培訓 -標準編制的原則、要求 -體例、用詞、規(guī)范等 明確定位 掌握方法 統(tǒng)一思想,4月

3、正式啟動編寫工作,至2013年4月 完成征求意見稿 -11家主要編寫單位 -7次會議集體討論、修訂 -3次邀請衛(wèi)生部監(jiān)督中心專家現(xiàn)場指導 -提請衛(wèi)生部和監(jiān)督中心相關領導閱改2013年11月14日衛(wèi)生計生委正式頒布,主要內(nèi)容,護理分級靜脈治療護理技術操作規(guī)范,護 理 分 級 ——2009版與2013版對比,行業(yè)標準一,,分級護理——頒布時間,,,2009版

4、,,2013版,,,護理分級——定義,,,患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。,2009版,,自理能力：在生活中個體照料自己的行為能力。,,,1.患者入院后應根據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。2.根據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力的等級（見表1）。3.根據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。4.臨床醫(yī)護人員

5、應根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調整患者的護理分級,2013版,,,確定患者的分級，應當以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調整護理級別。,2009版,明確自理能力等級的分級方法,對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0~100。,護理分級——分級方法,,,,表1自理能力分級,返 回,護理分級——分級依據(jù)（特級護理）,四條刪除,護理分級——分級依據(jù)

6、（一級護理）,明確指出自理能力重度依賴,護理分級——分級依據(jù)（二級護理）,明確指出自理能力中度、輕度依賴,護理分級——分級依據(jù)（三級護理）,明確指出自理能力輕度、無需依賴,自理能力分級,分級依據(jù) 采用Barthel指數(shù)評定量表(見附錄A)對日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。 分 級 對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評

7、定，將各項得分相加即為總分。根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）。,附錄A Barthel指數(shù)評定量表,,,返 回,護理分級——實施要求,靜脈治療護理技術操作規(guī)范,行業(yè)標準二,靜脈治療技術快速發(fā)展,,,,,,,1940前,1940-1960,1960,1970-1980,1990,,醫(yī)療行為護士準備用物,戰(zhàn)爭的需要外周靜脈穿刺和鎖骨下穿刺護士職責范圍擴展,注冊護士執(zhí)行液體

8、及給藥方式多樣化特富龍導管過濾器及電子輸液裝置出現(xiàn),隧道式導管輸液港輸液泵成分輸血脂肪乳劑實踐標準,PICC及中長度導管多種輸液裝置供選擇電子輸液泵多種、聯(lián)合、復雜治療,科學進步、醫(yī)學發(fā)展,工具多樣化,技術多元化,交流國際化,發(fā)展專業(yè)化,理念安全化,管理信息化,靜脈治療是臨床最多的技術操作,,臨床護士每天要進行大量的靜脈輸液工作,●我國80%住院患者接受輸液治療●我國每人每年靜脈輸注8瓶液體●85%護士＞75%

9、工作時間用于輸液操作,助動詞對程度解釋,可（may）、 不必（need not）宜（should）、不宜（should not）應（shall）、不應（shall not）,靜脈治療護理技術操作規(guī)范,1、范圍2、規(guī)范性引用文件3、術語和定義4、縮略語5、基本要求6、操作程序7、靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則8、職業(yè)防護,第一章 范 圍,條款 本標準規(guī)定了靜脈治療護理技術操作的要求。解讀 涉及的主要護

10、理操作有：靜脈注射 靜脈輸液 靜脈輸血 以及相關并發(fā)癥的處理、職業(yè)防護等條款 本標準適用于全國各級各類醫(yī)療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫(yī)務人員。解讀 各級各類醫(yī)療機構 含診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在內(nèi)的所有醫(yī)院 醫(yī)務人員 注冊護士、醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生,下列文件對于本文件的應用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改

11、版）適用于本文件。GBZ/T213 血源性病原體職業(yè)接觸防護導則 （2009.09.01實施）WS/T313 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范 （2009.12.01實施）,第二章 規(guī)范性引用文件,1靜脈治療 infusion therapy2中心靜脈導管 central venous catheter3經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導管 peripherally inserted central catheter 4輸液港 impla

12、ntable venous access port5無菌技術aseptic technique6導管相關性血流感染 catheter related blood stream infection7藥物滲出infiltration of drug8藥物外滲 extravasation of drug9藥物外溢出,第三章 術語和定義,返 回,第三章 術語和定義,藥物滲出 infiltration of drug

13、 靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥物進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲 extravasation of drug 靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液入靜脈管腔以外的周圍組織解讀 按藥物的理化性質分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液 強酸強堿屬于腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有：-化學藥發(fā)皰劑：如蒽環(huán)類化療藥（阿霉素、表阿霉素、避難阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長

14、春堿類（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）-其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素,縮略語,下列縮略語適用于本文件CVC: 中心靜脈導管（central venous catheter）PICC:經(jīng)外周靜脈置人中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter）PN:腸外營養(yǎng)（parenteal nutrition）PORT：輸液港（implantable venous access po

15、rt ）PVC:外周靜脈導管（peripheral venons catheter）,返 回,第五章 基本要求,條款 5.1靜脈藥物的配置和使用 應在潔凈的環(huán)境中完成解讀 配置與使用靜脈治療藥物的環(huán)境，應在 空氣中的細菌總數(shù)≤500cfu/m3的醫(yī)療 環(huán)境內(nèi)進行 有條件的醫(yī)院，可在層流環(huán)境中完成配 液，空氣中的細菌總數(shù)應≤10cfu/m3

16、 參照2002版 衛(wèi)生部《消毒技術規(guī)范》,第五章 基本要求,條款 5.3 PICC置管操作應由經(jīng)過PICC專業(yè)知識與技能培訓、 考核合格且有5年及以上臨床工作經(jīng)驗的護士完成解讀 PICC知識培訓 PICC技能培訓（1）血管解剖 （1）PICC置管操作（2）血栓原因、預防及處理

17、 （2）置管中問題分析（3）CRBS（導管相關血流感染）（3）PICC維護流程 預防及診斷 （4）置管風險因素評估等 （4）各種并發(fā)癥處理等,第六章 操作程序,1基本原則：查對制度、無菌原則、手衛(wèi)生、皮膚消毒2操作前評估3穿刺4應用5靜脈導管的維護6輸液（血）器及輸液附加裝置的使用7輸液（血）器及輸液附加裝置的更換8導管的拔除,返 回,第六章 操

18、作程序--基本原則,條款 6.1.1 所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史解讀 1、兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房間號、床號或特定區(qū)域代碼來識別患者 2、護士執(zhí)行操作時，應以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者確認 3、操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史,第六章 操作程序--基本原則,條款6

19、.1.2 穿刺針、導管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的 醫(yī)療器具不應重復使用,第六章 操作程序--基本原則,條款6.1.3 易發(fā)生血源病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射和輸液裝置解讀 如：肝病病區(qū)、艾滋病病區(qū)等,第六章 操作程序--基本原則,條款6.1.6 置入PVC時使用清潔手套，置入PICC宜遵守最大無 菌屏蔽原則解讀置管操

20、作（CVC、PICC、PORT）最大無菌屏蔽包括：應穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾,第六章 操作程序--基本原則,條款 6.1.7 PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT維護時， 宜使用專用護理包解讀專用護理包內(nèi)含：無菌鋪巾、75﹪酒精棉棒、碘伏棉棒、無菌手套、透明敷料、免縫膠

21、帶、小方巾,第六章 操作程序--基本原則,條款6.1.8 穿刺及維護時應選擇合格的皮膚消毒液，宜選用2﹪葡萄糖酸氯已定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5 ﹪的碘伏或2﹪的碘酊溶液和75 ﹪酒精解讀 2﹪葡萄糖酸氯已定乙醇溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察,第六章 操作程序--基本原則,條款6.1.7 消毒時應以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用

22、說明書，待自然干燥后方可穿刺解讀1、以穿刺點為中心，由內(nèi)向外緩慢旋轉，共兩遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作,第六章 操作程序--基本原則,條款6.1.10 置管部位不應接觸丙酮、乙醚等有機溶劑， 不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀1、丙酮和乙醚是危險化學品，不應接觸，影響消毒效果2、局部使用抗菌油膏，可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥,第六章 操作程序-- 操作前評估,條款6.2.2

23、 評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇細、較短的導管解讀 導管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側置管長度大于右側，所以置管首選右側,第六章 操作程序-- 操作前評估,條款6.2.3 一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不宜使用靜脈輸液鋼針解讀 鋼針的適用范圍： 靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物 輸液量少，輸液

24、治療小于4h 單次抽血檢查的患者 腐蝕性藥物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲,第六章 操作程序-- 操作前評估,條款6.2.4 外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注解讀留置針的適用范圍： 需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集血標本的患者 輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等,第

25、六章 操作程序-- 操作前評估,條款6.2.5 PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān)測（耐高壓導管除外）解讀·可用于任何性質藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物·耐用壓注射導管：可耐受最大壓力=300pis，且不受加壓注射次數(shù)的限制,第六章 操作程序-- 操作前評估,條款6.2.6 CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力

26、學的監(jiān)測、不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）6.2.2 PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）解讀PORT不可用于血液動力學監(jiān)測,第六章 操作程序--穿 刺,條款6.3.1.1 PVC （外周靜脈穿刺）包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺a)取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項b)選擇穿刺靜脈，皮膚消毒c)穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血

27、后可再進少許d)如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，松止血帶e)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、簽名,第六章 操作程序--穿 刺,條款 6.3.1.2 PVC穿刺時應注意以下事項：a)宜選擇上肢靜脈作為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈b)成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺c)小兒不宜選頭皮靜脈d)接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選擇健測肢體進行穿刺，

28、有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管e)一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺f )應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員,第六章 操作程序--穿 刺,解讀1、小兒不宜選頭皮靜脈，因為穿刺頭皮靜脈一旦發(fā)生藥物滲漏，局部會出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀,第六章 操作程序---PN（腸外營養(yǎng)）,條款6.4.3.

29、1 宜由經(jīng)培訓的醫(yī)務人員在流層室或超凈臺內(nèi)配置解讀PN配置環(huán)境要求與PN配置人員要求,第六章 操作程序---PN（腸外營養(yǎng)）應用,條款6.4.3.3 宜現(xiàn)用現(xiàn)配，應在24h內(nèi)輸注完畢6.4.3.4 如需存放，應置于4℃冰箱內(nèi)，并應復溫后再輸注6.4.3.5 輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間解讀 PN放置時間及離子濃度直接影響其穩(wěn)定性，應在24h內(nèi)輸注完畢,第六章 操作程序--

30、-PN（腸外營養(yǎng)）,條款6.4.3.6 使用單獨輸液器勻速輸注6.4.3.7 單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵循藥物說明書6.4.3.8 在輸注的PN中不應添加任何藥物解讀 PN輸注應使用單獨輸注器， 保證場外營養(yǎng)液的穩(wěn)定性,3-5 hr,4-7 hr,8-12 hr,用三通接病人靜脈,病人,,第六章 操作程序---密閉式輸血,條款6.4.4.2 輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血

31、信息， 無誤后才可輸注解讀1、輸血前核對： 由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血 報告單及血袋標簽、檢查血袋 有無破損滲漏、血液顏色是否正常2、輸血時核對： 由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到 患者床旁核對姓名、性別、年 齡、病案號、科室名稱、床號 、血型等,第六章 操作程序--- 靜脈導管維護,條款6.5.1.1 經(jīng)PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確

32、定導管在靜脈內(nèi)；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內(nèi)解讀1、PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通過抽回血判斷2、NS量：PVC 3~5mL/次 PICC、CVC、PORT 5~20mL/次,第六章 操作程序--靜脈導管維護,條款6.5.1.2 PICC、CVC、PORT的沖管和封官應使用10mL及 1 0mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀

33、 注射器容量 產(chǎn)生的壓力（pis） 1mL 150-180 3mL 120 5mL 90 10mL 60小于10mL的注射器可以產(chǎn)生較大的壓力，易損傷導管,第六章 操作程序--靜脈導管

34、維護,條款6.5.1.3 給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管解讀 1、給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS2、脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內(nèi)形成渦流，有利于把導管各個方向的殘留藥物沖洗干凈 3、檢查導管有無打折或扭曲,第六章 操作程序--靜脈導管維護,條款6.5.1.6 連接PORT時應使用專用的無損傷針

35、穿刺， 持續(xù)輸液時無損傷針應每7d更換一次,第六章 操作程序--靜脈導管維護,條款6.5.2.2 無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布敷料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發(fā)生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發(fā)生松動、污染等完整性受損時應及時更換,紗布敷料,透明敷料,貼膜完整性受損,第六章 操作程序--- 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,條款 6.

36、1.1 輸注需避光藥物時，應使用避光裝置解讀 機理：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化影響藥物的穩(wěn)定性，使藥效降低或消失,第六章 操作程序--- 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,條款6.6.4 使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續(xù)輸如不同供血者的血液時，應在前一代血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導管，再接下一袋

37、血繼續(xù)輸注,第六章 操作程序--- 輸液（血）器及輸液附加裝置的使用,條款6.6.5 輸注附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀1、有研究表明導管的連接裝 置可致0.4%的污染機會， 增加連接裝置，污染概率 將成倍增加2、微生物污染導管接頭和內(nèi)腔，可導致管腔內(nèi)細菌繁

38、殖，引起感染,第六章 操作程序---導管的拔除,外周靜脈留置針應72h~96h更換一次應監(jiān)測靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除。PICC留置時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書。靜脈導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT還應保持穿刺點24h密閉。,第七章 靜脈治療相關并發(fā)癥處理原則,1靜脈炎2藥物滲出和藥物外滲3導管相關性靜脈血栓形成4導管堵塞5導管相

39、關性血流感染6 輸液反應7 輸血反應8空氣栓塞9循環(huán)負荷過重10發(fā)熱反應,第八章 職業(yè)防護---8.2 抗腫瘤藥物防護,條款 8.2.1 配置抗腫瘤藥物的區(qū)域為相對獨立的空間，宜在Ⅱ級或Ⅲ級垂直流層生物安全柜內(nèi)配置解讀：生物安全柜分級：1、Ⅱ級A型：70%氣體通過高效空氣顆粒過濾器再循環(huán)至氣體過濾器外排2、Ⅱ級B1型：70%氣體過濾器外排，30%氣體經(jīng)過再循環(huán)3、Ⅱ級B2型：無循環(huán)氣流，100%外排4、Ⅲ級

40、被設計為不透氣的密閉結構，整個安全柜處于負壓狀態(tài)，所有氣體均通過高效空氣顆粒過濾器過濾排出5、Ⅱ級和Ⅲ級生物安全柜對化療防護都有效。研究表明： Ⅱ級B型生物安全柜和Ⅲ級生物安全柜對化療防護有重要意義,第八章 職業(yè)防護---8.2 抗腫瘤藥物防護,條款8.2.2 使用抗腫瘤藥物的環(huán)境中可備溢出包，內(nèi)含防水隔離衣、一次性口罩、乳膠手套、面罩、護目鏡、鞋套、吸水墊及垃圾袋等解讀1、在化療藥物配置過程中，盡量避免藥物濺灑或溢出的發(fā)

41、生。但并不能夠絕對避免意外發(fā)生，做好防范和應急2、在儲存、轉運、配置和給藥的任何區(qū)域都需要備有溢出處理箱，確保應急時使用,第八章 職業(yè)防護---8.2 抗腫瘤藥物防護,條款8.2.3 配藥時操作者應戴雙層手套（內(nèi)層為PVC手套，外層為乳膠手套）、一次性口罩：宜穿防水、無絮狀物材料制成，前部完全封閉的隔離衣；可佩帶護目鏡；配藥操作臺面應墊以防滲透吸水墊，污染或操作結束時應及時更換,第八章 職業(yè)防護---8.2 抗腫瘤藥物防護,

42、條款8.2.5 所有抗腫瘤藥物污染物品應丟棄在有毒性藥物標志的容器中解讀1.必須放在適合的容器中并封口，保證不發(fā)生泄漏2.在所有容器貼上醒目的標簽，顯示其有毒特征,第八章 職業(yè)防護——8.2抗腫瘤藥物防護,抗腫瘤藥物外滲時按以下步驟進行處理；操作者應穿戴個人防護用品；應立即標明污染范圍，粉劑藥物 外溢應使用濕紗布墊擦拭，水劑 藥物外濺應使用吸水紗布墊吸附 ，污染表面應使用清水清洗；如藥液不慎濺