指南新進(jìn)展與血脂治療策略

1、指南新進(jìn)展與血脂治療策略,強(qiáng)化治療－降膽固醇治療的新趨勢(shì),,,CHD風(fēng)險(xiǎn)與LDL-C的關(guān)系,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,強(qiáng)化降脂給病人帶來(lái)更大的獲益,58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)（治療者76359；安慰者71962）顯示：LDL-C降低幅度越大，心臟事件減少（%）越多,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,,,臨床研究推動(dòng)NCEP 指南的進(jìn)展,,,,,,,,,,,,,197

2、0s,,1988,,,1993,2001,,,,,,ATP I,ATP II,ATP III,FraminghamMRFITLRC-CPPT冠脈藥物研究赫爾辛基 心臟研究CLAS (angio),血管造影試驗(yàn)(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)薈萃分析(Holme, Rossouw),4SCARELIPID WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS, V

3、A-HIT, 其他,冠心?。篖DL-C?100mg/dL,冠心病和冠心病等危癥：LDL-C<100mg/dL,,,HPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT,,,,2004,ATP III新報(bào)告,極高危患者：LDL-C<70mg/dL,ATP III補(bǔ)充說(shuō)明的危險(xiǎn)分層（一）,極高危 (Very high risk) 存在確立的心血管病，加以（1）多種重要危險(xiǎn)因子，尤其糖尿

4、?。?）嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因子,尤其是繼續(xù)吸煙（3）代謝綜合征的多種危險(xiǎn)因子 （尤其是TG ? 200mg/dL+非HDL-C?130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)（4） 急性冠脈綜合征,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,ATP III補(bǔ)充說(shuō)明的危險(xiǎn)分層（二）,高危 (High risk) 冠心病: 心梗、 不穩(wěn)定性或穩(wěn)

5、定性心絞痛、 PTCA/CABG史, 或有臨床顯著缺血證據(jù) 冠心病等危癥: 非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動(dòng)脈病 (PAD)、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈病包括TIA和卒中), 糖尿病, 2+危險(xiǎn)因子和10 年危險(xiǎn)> 20%中度高危 (Moderately high risk) 2+ 危險(xiǎn)因子 (10年危險(xiǎn) 10-20%)中度危險(xiǎn) (Moderate risk) 2+ 危險(xiǎn)因子(10 年危險(xiǎn) <10

6、%)低危 (Low risk) 0-1危險(xiǎn)因子,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,NCEP新報(bào)告強(qiáng)調(diào)對(duì)高危病人強(qiáng)化降脂,# 對(duì)于高危和中等高?；颊?，只要存在生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素，就應(yīng)考慮TLC，而無(wú)論LDL水平如何,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,何為“強(qiáng)化降脂”？,,NCEP新報(bào)告“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的概念,當(dāng)在高危或中等高危

7、患者使用降LDL藥物治療時(shí)，建議治療強(qiáng)度至少應(yīng)達(dá)到將LDL-C水平降低30％－40％（標(biāo)準(zhǔn)劑量）。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,所以，將LDL-C水平降低>40%才是強(qiáng)化降脂同時(shí)ATPIII的補(bǔ)充說(shuō)明也強(qiáng)調(diào)，對(duì)于高危病人，LDLC<70mg/dL也是一種治療選擇,David J. Circulation, 2000;101:207,* 所估計(jì)的LDL-C降低幅度是基于各

8、產(chǎn)品美國(guó)FDA批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書? 這些藥物可用到最大劑量80mg。在標(biāo)準(zhǔn)劑量之上，劑量加倍可再降低LDL-C6％。,現(xiàn)有他汀達(dá)到30－40％LDL-C降低所需劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）*,強(qiáng)化治療－阻斷/逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈硬化斑塊進(jìn)展,,,辛伐他汀逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的研究,40例冠心病患者先飲食治療3個(gè)月后以舒降之40mg/d, 治療12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d)IVUS檢測(cè)斑塊體積Jensen LO, et al. Circulat

9、ion, 2004;110:265-270,為什么用IVUS來(lái)評(píng)價(jià)？,外膜,中層,外彈性膜邊界,內(nèi)膜,導(dǎo)管,腔,導(dǎo)絲,,導(dǎo)絲影,,,,,,,,,偏心病變,正常血管,向心病變,IVUS與QCA的比較,Coronary plaque volume(mm3),Simvastatin 40 mg12 months,,Baseline,Diet3 months,,,,,50,40,30,,,,*,,45.6 vs 41.9* p&

10、lt;0.01 vs. baseline,舒降之減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積（IVUS測(cè)定）,12個(gè)月后LDL-C降低42.6%,,LDL-C與斑塊進(jìn)展正相關(guān)HDL-C與斑塊進(jìn)展負(fù)相關(guān)LDL-C<75mg/dL, 無(wú)斑塊進(jìn)展,Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,（60例左主干病變患者，IVUS隨訪平均18個(gè)月）,血膽固醇水平與冠脈左主干粥樣硬化進(jìn)展關(guān)系的研究,LDL-C水平與斑塊

11、進(jìn)展的關(guān)系,P&M CSA, plaque plus media (P&M) cross-sectional area (CSA),Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,現(xiàn)有證據(jù)表明,人體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可消退斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關(guān)大幅度降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展,證明冠心病是可防(Preventable)可逆轉(zhuǎn)（Reversible) 的疾病,

12、強(qiáng)化治療－減少臨床終點(diǎn)事件PROVE ITA TO Z,,,PROVE-IT,研究設(shè)計(jì),主要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和卒中的聯(lián)合終點(diǎn),辛伐他汀40mg/日,安慰劑,,,,4個(gè)月,,,辛伐他汀80mg/日,辛伐他汀20mg/日,,,de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307-1316,非強(qiáng)化治療組（N=2232）,1個(gè)月,,,強(qiáng)化治療組（N=2265）,癥狀出現(xiàn)后平均3.7

13、天隨機(jī)分組,,ACS患者N=4497,共隨訪6－24個(gè)月,,,當(dāng)征服血脂異常之船不能向我們駛來(lái)時(shí)，我們就游過(guò)去。,,,臨床研究推動(dòng)NCEP 指南的進(jìn)展,,,,,,,,,,,,,1970s,,1988,,,1993,2001,,,,,,ATP I,ATP II,ATP III,FraminghamMRFITLRC-CPPT冠脈藥物研究赫爾辛基 心臟研究CLAS (angio),血管造影試驗(yàn)(FATS, POSCH,

14、 SCOR, STARS, Ornish, MARS)薈萃分析(Holme, Rossouw),4SCARELIPID WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, 其他,冠心病：LDL-C?100mg/dL,冠心病和冠心病等危癥：LDL-C<100mg/dL,,,HPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT,,,,2004,ATP III新報(bào)告,極高?；颊撸篖DL

15、-C<70mg/dL,ATP III公布后發(fā)表的臨床試驗(yàn),HPS：心臟保護(hù)研究 （辛伐他汀 40mg）PROSPER：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 （普伐他汀 40mg）ALLHAT-LLT：抗高血壓及降脂治療預(yù)防心臟病發(fā)作研究—降脂試驗(yàn)（普伐他汀 40mg）ASCOT-LLA：盎格魯—斯堪地納維亞心臟終點(diǎn)試驗(yàn)—降脂分支（阿托伐他汀1

16、0mg）PROVE IT：普伐他汀/阿托伐他汀療效評(píng)估和抗炎治療（普伐他汀40mg vs. 阿托伐他汀80mg）這些研究探討了以前的降膽固醇臨床試驗(yàn)沒(méi)有充分研究的問(wèn)題,,危險(xiǎn)分層,,極高危 (Very high risk) ---有明確的冠心病并伴有： 多種重要危險(xiǎn)因素（尤其是糖尿?。?嚴(yán)重和控制不良的危險(xiǎn)因素（尤其是繼續(xù)吸煙） 代謝綜合癥（尤其是TG ? 200mg/dL合并 LDL- C?13

17、0mg/dL和HDL-C<40mg/dL) 急性冠脈綜合征極高危有利于作出將LDL-C水平降至 <70mg/dL的決定,高危 (High risk) 冠心病: 心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、 PTCA/CABG史或有明顯心肌缺血證據(jù) 冠心病等危癥: 非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動(dòng) 脈病、腹主動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈病包括 TIA、頸動(dòng)脈狹窄>50%)、 糖

18、尿病、 2+危險(xiǎn)因子且10年冠心病危險(xiǎn)>20%,,,中等高危 (Moderately high risk) 2+ 危險(xiǎn)因素 (10年危險(xiǎn) 10-20%)中等危險(xiǎn) (Moderate risk) 2+ 危險(xiǎn)因素 (10年危險(xiǎn) <10%)低危 (Low risk) 0-1危險(xiǎn)因素,,ATP III補(bǔ)充說(shuō)明的要點(diǎn),,建議高?；颊?，降LDL-C的目標(biāo)為<100mg/dL 極高危時(shí)，可選擇

19、LDL-C目標(biāo)為<70mg/dL，且即使 基線LDL-C <100mg/dL，也可以應(yīng)用這一目標(biāo)值。當(dāng)高?；颊哂蠺G高或HDL-C低時(shí)，可考慮使用貝特 類或煙酸與降LDL-C藥物合用。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,中等高?；颊?，建議降LDL-C的目標(biāo)為<130mg/dL， 將目標(biāo)值定為<100mg/dL也是一種治療的選擇。 當(dāng)

20、患者基線LDL-C水平在100到129mg/dL之間時(shí)， 可以開(kāi)始用降LDL藥物，使其降至<100mg/dL，這并非強(qiáng)制的。,,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,,對(duì)高?；蛑械雀呶；颊?，建議治療強(qiáng)度應(yīng)使LDL-C水平至少降低30％－40％。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,,當(dāng)患者處于高危或中等高危且有生活方式相關(guān)的危險(xiǎn)因素（

21、肥胖、體力活動(dòng)少、高TG、低HDL-C或代謝綜合征）時(shí)，無(wú)論LDL-C水平如何，都應(yīng)采用治療性生活方式，以改變這些危險(xiǎn)因素。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,對(duì)于低危病人，新近的研究并不改變治療的目標(biāo)值和開(kāi)始治療水平。,NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39,,修改的ATP III LDL-C目標(biāo)值和治療切點(diǎn),,相當(dāng)于辛伐他汀40mg可達(dá)到

22、 使LDL-C下降達(dá)40%,David J. Circulation, 2000;101:207,2003年4月FDA批準(zhǔn)：舒降之40mg作為冠心病和冠心病高?；颊叩钠鹗紕┝?,血脂水平為目標(biāo),,易損病人為目標(biāo),降脂治療觀念的漸變,人群中篩選需治療的血脂水平只有血脂水平高于正常者獲益從小劑量開(kāi)始調(diào)整 目標(biāo)是正常水平有流行病學(xué)和觀察資料為基礎(chǔ),心血管高危人群血脂基線低者也能獲益從

23、臨床試驗(yàn)證實(shí)的劑量開(kāi)始目標(biāo)是繼續(xù)維持治療以隨機(jī)臨床試驗(yàn)證據(jù)作為基礎(chǔ),,辛伐他汀對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的影響,辛伐他汀逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的研究,40例冠心病患者先飲食治療3個(gè)月后以舒降之40mg/d, 治療12個(gè)月(2例未達(dá)標(biāo)增至80mg/d)IVUS檢測(cè)斑塊體積Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270,Coronary plaque volume(mm3),Simvas

24、tatin 40 mg12 months,,Baseline,Diet3 months,,,,,50,40,30,,,,*,,45.6 vs 41.9* p<0.01 vs. baseline,辛伐他汀減少動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積（IVUS測(cè)定）,12個(gè)月后LDL-C降低42.6%,血膽固醇水平與冠脈左主干粥樣硬化進(jìn)展關(guān)系的研究 （60例左主干病變患者，IVUS隨訪平均18個(gè)月）,LDL-C與斑塊進(jìn)展正相關(guān)HDL-C

25、與斑塊進(jìn)展負(fù)相關(guān)LDL-C<75mg/dL, 無(wú)斑塊進(jìn)展,Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,LDL-C水平與斑塊進(jìn)展的關(guān)系,P&M CSA, plaque plus media (P&M) cross-sectional area (CSA),Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757,現(xiàn)有證據(jù)表明,人體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可

26、消退斑塊變化與血漿LDL-C濃度密切相關(guān)大幅度降低LDL-C可阻斷或逆轉(zhuǎn)斑塊發(fā)展,他汀治療時(shí)間與心臟事件減少（%）,58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果顯示 LDL-C水平降低1mmol/L時(shí),Law MR. BMJ, 2003;326:1423,LDL-C降低幅度、治療時(shí)間與心臟事件減少(%),58項(xiàng)他汀臨床試驗(yàn)薈萃分析的結(jié)果,Law MR. BMJ, 2003;326:1423,現(xiàn)有的他汀類研究結(jié)果表明,他汀類的臨床獲益與

27、LDL-C降低幅度及治療時(shí)間相關(guān)治療時(shí)間越長(zhǎng), 獲益越大LDL-C降低幅度越大,獲益越明顯,,糖尿病是冠心病的等危癥,2001 年發(fā)表的ATP III將糖尿病視為CHD 等危癥,糖尿病患者血脂特點(diǎn)：HDL-C降低，TG升高，LDL-C正?；蛏撸玸LDL比例升高。sLDL更易被氧化，更易被巨噬細(xì)胞吞噬；另一方面，體內(nèi)LDL易被糖基化，糖化LDL也易氧化，且加強(qiáng)內(nèi)皮受損。,糖尿病降脂治療,糖尿病患者積極治療血脂異常，可明顯降低

28、冠心病危險(xiǎn)性；治療主要是針對(duì)降低LDL-C；目標(biāo)值為L(zhǎng)DL-C＜2.6mmol/L(<100mg/dL)降脂治療首選他汀類。,亞洲人是否需要較大劑量他汀類？ 安全性如何？,GOALLS 研究(Getting to Appropriate LDL-C Levels with Simvastatin ) STATT研究（Simvastatin Treats Asians To Ta

29、rget）,*美國(guó)：2.6mmol/L(100mg/dl) 歐洲： 3.0mmol/L(115mg/dl) Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.,亞洲和非亞洲患者對(duì)舒降之 20-80mg 均有良好的耐受性,舒降之40mg對(duì)國(guó)人的療效 和安全性

30、如何？,舒降之40mg國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn):具有良好的安全性,李幫清 胡大一等，中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2003 第4期,舒降之40mg與20mg 均有良好的安全性,*兩組未見(jiàn)伴有CK升高的肌痛，無(wú)CK與ALT升高2倍的病例,他汀類不良反應(yīng),,164項(xiàng)試驗(yàn)薈萃分析BMJ,2003;326:1423,小 結(jié),他汀類為冠心病防治帶來(lái)一埸革命能有效地預(yù)防冠心病是治療冠心病最有效的藥物之一他汀降低LDL-C幅度愈大，獲益越顯著他汀服用時(shí)間越長(zhǎng)，

31、冠心病患者獲益越大糖尿病也應(yīng)以降低LDL-C為首要目標(biāo)較大劑量他汀是安全的。,,,謝謝！,20，536位40-80歲成年人冠心病、周圍血管病、高血壓、糖尿病不同的LDL-C水平（平均131mg/dl）辛伐他汀40mg vs 安慰劑 平均隨訪 5 年,HPS研究,HPS研究：主要發(fā)現(xiàn)舒降之40mg治療,降低所有LDL-C水平患者的危險(xiǎn)性降低LDL-C <100mg/dL患者的危險(xiǎn)性使老年患者獲益使糖尿病患者獲益,

32、PROVE-IT,4,162例急性冠脈綜合征患者LDL-C水平普伐他汀40mg vs 阿托伐他汀80mg平均隨訪24個(gè)月N ENG J Med 2004; 350：1495-1504,PROVE-IT研究結(jié)果,LDL-C降至62mg/dl 或95mg/dl(分別降低42%和10%) 前者較后者一級(jí)終點(diǎn)降低16%; 總死亡危險(xiǎn)性降低28%,PROVE-IT研究：,早期而持續(xù)地強(qiáng)化降脂治療可以改善ASC患者的預(yù)后降低LDL