失眠癥治療新進(jìn)展

1、浙江省藥監(jiān)局培訓(xùn)中心寧波市康寧醫(yī)院寧波市睡眠醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室周東升,失眠癥治療新進(jìn)展,睡眠生理,1.消除疲勞 , 恢復(fù)體力,,睡眠是消除身體疲勞的主要方式。,2. 保護(hù)人腦,恢復(fù)精力,睡眠有利于保護(hù)大腦 , 提高腦力。,3.增強(qiáng)免疫,康復(fù)機(jī)體,睡眠能增強(qiáng)機(jī)體產(chǎn)生抗病的能力,從而增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力；,4.促進(jìn)發(fā)育,睡眠與兒童長(zhǎng)發(fā)育密切相關(guān);.,5.美容皮膚,睡眠過(guò)程中,皮膚表面分泌和清除過(guò)程加強(qiáng),毛細(xì)血管循環(huán)增多,加快了皮膚的再生

2、, 可以預(yù)防皮膚早衰 , 使皮膚光滑、紅潤(rùn)富有彈性。,今晚睡得香，明日不化妝！,世界睡眠日,,,一、睡眠分期：兩個(gè)時(shí)相1、非快眼動(dòng)睡眠（NREM）：慢波睡眠 ——促進(jìn)生長(zhǎng)、消除疲勞、恢復(fù)體力、動(dòng)作行為記憶全身代謝減慢、腦血流量減少、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)↓ 呼吸平穩(wěn)、心率↓ 、血壓及體溫↓肌張力降低（但仍能保持一定姿勢(shì)）無(wú)眼球運(yùn)動(dòng)1期（入睡期）：EEGα波波幅普遍降低；θ波增加 2期（淺睡期）：出現(xiàn)12-14秒/

3、次睡眠紡錘波，肌張力↓3期（中度睡眠期)：睡眠紡錘波為主，δ波出現(xiàn)（20-50%）4期（深度睡眠期）： δ波> 50%,睡眠生理,,,2、快眼動(dòng)睡眠（REM） ：快波睡眠——神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育、其他記憶功能、伴發(fā)分娩、心腦血管病、哮喘、肌張力極度下降（除眼肌、中耳肌外）腦血流量↑ 、大部分腦區(qū)神經(jīng)元活動(dòng)↑自主神經(jīng)功能不穩(wěn)：呼吸淺快、心率↑、體溫調(diào)節(jié)↓、血 壓波動(dòng)、陰莖勃起與夢(mèng)有關(guān)有眼球運(yùn)動(dòng)EEG：低幅快波為主(β

4、波),睡眠生理,α波,δ波,β波,,,二、正常睡眠結(jié)構(gòu) NREM睡眠與REM睡眠交替出現(xiàn)，交替一次稱為一個(gè)睡眠周期。此兩種時(shí)相循環(huán)往復(fù)，每夜通常有 4-5個(gè)睡眠周期。 NREM睡眠：75%-80%（90 min）REM睡眠：20%-25%（10-30 min）,睡眠生理,覺(jué)醒和睡眠時(shí)相的交替,,,人類不同年齡的睡眠時(shí)間,我們究竟需要多少睡眠量?充足的睡眠量指第二天不覺(jué)得思睡不同生命階段需要不同的睡眠需求,,失眠

5、癥（insomnia）,,,世界衛(wèi)生組織的失眠定義（ICD-10）有入睡困難、維持睡眠障礙　或睡眠后沒(méi)有恢復(fù)感至少每周3次并持續(xù)至少1個(gè)月　睡眠障礙導(dǎo)致明顯的不適或　影響了日常生活沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、系統(tǒng)疾病、使用精神藥物或其他藥物等因素導(dǎo)致失眠,失眠癥的定義,長(zhǎng)期失眠-白天功能障礙（工作能力、認(rèn)知功能、精力下降）還可增加患抑郁癥的危險(xiǎn)促使高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)還可導(dǎo)致糖耐量降低、使免疫

6、力降低增加醫(yī)療資源的消耗增加意外的發(fā)生（世界某些大災(zāi)難）,,失眠的危害,1)健康與保健問(wèn)題：如患軀體疾病，精神障礙、用治療藥，用成癮藥，醫(yī)療保健問(wèn)題等 2)學(xué)習(xí)與教育問(wèn)題：如考試差，升學(xué)、轉(zhuǎn)學(xué)、失學(xué)問(wèn)題等 3)職業(yè)與工作問(wèn)題：如考查差、晉升失敗、下崗、失業(yè)等 4)居住與住房問(wèn)題：如買房、賣房、住房環(huán)境問(wèn)題等5)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題：如借貸問(wèn)題、收入差等 6)行政或法律事件：如受處分、被拘留、監(jiān)禁等,,失眠癥的原因,原因,7)婚戀和家庭

7、問(wèn)題：如生兒育女、家人生老病死、家庭內(nèi)爭(zhēng)吵斗毆等； 8)社交和人際關(guān)系問(wèn)題等；9)社會(huì)支持問(wèn)題：如保險(xiǎn)問(wèn)題等； 10)社會(huì)變故：如家庭外爭(zhēng)吵斗毆、事故、被偷、遭搶、被攻擊、受折磨、移民、戰(zhàn)爭(zhēng)、交通問(wèn)題等；11)文化相關(guān)問(wèn)題：如宗教信仰問(wèn)題、體育/氣功/瑜伽/民間健身術(shù)問(wèn)問(wèn)題、民風(fēng)民俗問(wèn)題、迷信巫術(shù)等；12)自然環(huán)境問(wèn)題：如失火、災(zāi)害等。,,失眠癥的原因,原因,某些很好的因素也會(huì)導(dǎo)致失眠，如學(xué)習(xí)與教育方面的好事情(如考試成績(jī)好、

8、升學(xué)等),職業(yè)與工作方面的好事情(如考查好、晉升、上崗、就業(yè)等)，居住與住房方面的好事情、經(jīng)濟(jì)方面的好事情(如加工資、獲大獎(jiǎng)、中頭彩等)、婚姻戀愛(ài)方面的喜事、生兒育女的喜事等。,,失眠癥的原因,原因,根據(jù)病程分類：一過(guò)性失眠 ：≤4周，短期失眠 : > 4周， 3-6月,,失眠癥的分類,1、心理生理性失眠：15% 任何原因引起的情緒沖突誘發(fā)，青年期發(fā)病、女性多見(jiàn)學(xué)得性阻睡聯(lián)想：因?qū)λ哌^(guò)分注意而不能入睡軀體緊張：越接近睡

9、眠時(shí)越焦慮，肌緊張、血管收縮條件性喚醒：對(duì)臥室或睡眠相關(guān)行為無(wú)意識(shí)入睡：看電視、閱讀時(shí)卻可輕松入睡首夜顛倒效應(yīng)：與睡眠正常者在陌生環(huán)境中首夜睡眠變差的現(xiàn)象相反 治療：良好睡眠衛(wèi)生+光療，,,主要的失眠癥類型,2、睡眠衛(wèi)生習(xí)慣不良：各種可誘發(fā)入睡困難的日常生活行為習(xí)慣所致表現(xiàn)為入睡困難、覺(jué)醒頻繁、早醒糾正不良睡眠衛(wèi)生習(xí)慣可緩解失眠早期可適當(dāng)使用催眠藥輔助治療,,主要的失眠癥類型,3、主觀性失眠：5% 指對(duì)睡眠狀態(tài)感知不良

10、多主訴失眠，可有焦慮、抑郁癥狀PSG顯示睡眠潛伏期、睡眠結(jié)構(gòu)、維持時(shí)間均正常目前無(wú)特殊治療,,主要的失眠癥類型,4、抑郁障礙相關(guān)性失眠：心境惡劣、動(dòng)力缺乏突出睡眠障礙以早醒最為常見(jiàn)可伴軀體不適：疼痛、多汗、胃腸道癥狀等 失眠可隨情感障礙的緩解而消失,,主要的失眠癥類型,5、焦慮障礙相關(guān)性失眠：長(zhǎng)期存在廣泛性焦慮（精神性、軀體性）睡眠障礙以入睡困難為主心理治療、抗焦慮治療有效,,主要的失眠癥類型,失眠的診斷必須符合以下

11、條件: 1.存在以下癥狀之一:入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無(wú)恢復(fù)感( non-restorative sleep)。2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害:(1)疲勞或全身不適；(2)注意力、注意維持能力或記憶力減退;(3)學(xué)習(xí)、工作和(或)社交能力下降;(4)情緒波動(dòng)或易激惹;(5)日間思睡;(6)興趣、精力減退;(7)工作或駕駛過(guò)

12、程中錯(cuò)誤傾向增加;(8)緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀;(9)對(duì)睡眠過(guò)度關(guān)注。,,失眠癥的診斷,診斷,失眠癥的客觀標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)多導(dǎo)睡眠圖（PSG)來(lái)判斷：睡眠潛伏期延長(zhǎng)（＞30分鐘）實(shí)際睡眠時(shí)間減少（每夜＜6小時(shí)半）覺(jué)醒時(shí)間增多（每夜＞30分鐘）,,失眠癥的診斷,診斷,對(duì)失眠癥患者需進(jìn)行2周的觀察和記錄。就寢、起床時(shí)間，睡眠持續(xù)時(shí)間和質(zhì)量、夜間覺(jué) 醒情況等主要癥狀與規(guī)律；飲酒、含咖啡因飲料及用藥情況、生活

13、習(xí)慣等進(jìn)行詳細(xì)的內(nèi)科系統(tǒng)檢查；必要時(shí)應(yīng)做心理分析、精神病專科檢查、多導(dǎo)睡 眠圖等其他客觀檢查,,失眠癥的診斷,診斷,06年中國(guó)6城市睡眠情況調(diào)查 普通成年人在一年內(nèi)有過(guò)失眠者比例高達(dá)57%, 其中53%癥狀超過(guò)1年。但僅有13%的患者曾經(jīng)跟醫(yī)生談及自己的睡眠問(wèn)題。,,中國(guó)失眠現(xiàn)狀,上海62%,北京60%,廣州68%,南京49%,天津44%,杭州62%,06年京滬穗三地醫(yī)師對(duì)抑郁伴失眠患者的認(rèn)知和處理狀況

14、調(diào)查報(bào)告結(jié)果顯示，失眠和抑郁常共同存在。,,中國(guó)失眠現(xiàn)狀,75% 的抑郁患者同時(shí)伴有失眠抑郁伴失眠患者最普遍的癥狀是入睡困難（62%）早醒并難以再次入睡占52％。,基于有失眠問(wèn)題的人群 N=1500,國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀：僅5%患者采用醫(yī)師處方緩解失眠,,,,27% 服用過(guò)藥物或采用其它緩解方法,73% 從未服用藥物或采用其它緩解方法,,2006年中國(guó)6城市普通人群睡眠問(wèn)題調(diào)查。TNS（中國(guó)）調(diào)研公司。2006年1月。,,,有69.4% （

15、1914例）的醫(yī)生存在睡眠障礙問(wèn)題其中51.7%的醫(yī)生認(rèn)為睡眠問(wèn)題對(duì)日常生活有一點(diǎn)影響，16.6%認(rèn)為對(duì)日常生活有較大影響,,07年中國(guó)醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，全國(guó)67家醫(yī)院-2759名醫(yī)師睡眠情況調(diào)查結(jié)果,26.0%的醫(yī)生則認(rèn)為是慢性/長(zhǎng)期的睡眠問(wèn)題難以入睡為55.2% ，睡眠質(zhì)量差為43.5% ，容易驚醒而不能持續(xù)睡眠29.4% ，早醒27.0%,,07年中國(guó)醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,,存在睡眠問(wèn)題的1914例醫(yī)生中，51.0

16、%（976例）醫(yī)生曾經(jīng)嘗試過(guò)解決自己的睡眠問(wèn)題，解決方法中以行為治療最多55.9% （546例）,,07年中國(guó)醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,,,,在服用西藥的醫(yī)生中，服用苯 二氮卓類的有174例（57.6%）， 服用非苯二氮卓類122例（40.4%）,07年中國(guó)醫(yī)師睡眠情況調(diào)查,失眠流行病學(xué),由于研究采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)、研究樣本和研究方法的不同，結(jié)果差異較大。對(duì)全民的失眠的患病率調(diào)查很少報(bào)道。對(duì)成人最近一年失眠主訴調(diào)查的患病報(bào)告為30%-45%。其中

17、，失眠的患病率約為1%-10%，而老年人高達(dá)25%25%。 在睡眠障礙診所中診斷失眠的者約占慢性失眠患者的15%-25%。中國(guó)睡眠研究會(huì)對(duì)成人最近一年失眠主訴調(diào)查的患病報(bào)告為38.2%。,失眠癥的治療,,治療目標(biāo),失眠癥是慢性病程，復(fù)發(fā)率高，軀體、心理、社會(huì)功能明顯受損的疾病。提高臨床治療率，使病情完全緩解(Remission)，恢復(fù)軀體、心理和社會(huì)功能，即達(dá)到臨床痊愈標(biāo)準(zhǔn)是治療目標(biāo)。,,治療原則,1)明確診斷和選擇適當(dāng)治療。2)履行

18、告知義務(wù)：治療前向失眠者及其家人告知所用治療的性質(zhì)。3)考慮共病狀況：共病情況均需要聯(lián)合治療，尤其是聯(lián)合用藥的問(wèn)題，因此必須因人而異地規(guī)劃個(gè)性化治療程序。4)中醫(yī)治療失眠的原則：總的治則為補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整陰陽(yáng)。補(bǔ)虛則用益氣養(yǎng)血，滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)腦安神之法；瀉實(shí)則用清肝瀉火，和中消導(dǎo)，活血化瘀。失眠癥的未病先防，重點(diǎn)是提倡適合自身的正確睡眠習(xí)慣。當(dāng)出現(xiàn)失眠癥時(shí)必須標(biāo)本兼治；既要用藥物治療，也要用非藥物治療。,治療策略,1.選擇合適的治療：應(yīng)

19、根據(jù)失眠者不同情況選擇相應(yīng)治療。例如有的慢性頑固性失眠患者就需要?？漆t(yī)生制定全程綜合治療程序，進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)治療；失眠亞臨床患者給予短程綜合治療。較輕的失眠亞臨床者可以在?？漆t(yī)生或心理醫(yī)生指導(dǎo)下，以養(yǎng)生自助為主，盡快恢復(fù)健康。當(dāng)失眠恢復(fù)后，要重建良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣。失眠的中醫(yī)治療要注意采取辨證論治及綜合治療方法。同時(shí)要注意區(qū)別以失眠為主的相關(guān)疾病，針對(duì)主病采取有針對(duì)性的防治措施。要循序漸進(jìn)，先單方，后復(fù)方；先簡(jiǎn)單，后綜合。并注意后期的養(yǎng)生

20、調(diào)養(yǎng)。,療程,臨床上對(duì)失眠者，一般只在明顯影響功能時(shí)，才考慮用藥，并在藥物治療使失眠及其伴隨癥狀消失時(shí)，即可考慮停用藥物。如果病情發(fā)生波動(dòng)，在必要時(shí)可以重新開(kāi)始用藥。不論是原發(fā)性失眠癥還是繼發(fā)性失眠癥，尤其是繼發(fā)于慢性軀體疾病或其他精神障礙者，治療需嚴(yán)格按照兩維度五分期的全程綜合治療程序進(jìn)行治療。一般主張失眠癥根據(jù)病程和復(fù)發(fā)次數(shù)治療12－24月，個(gè)別慢性失眠癥需終身治療。,用藥劑量,失眠癥患者的藥物治療應(yīng)該從低劑量開(kāi)始，經(jīng)1～2周后逐漸

21、加量至預(yù)定治療劑量。年老體弱，孕婦，以及軀體疾病所致失眠者應(yīng)從更小劑量開(kāi)始，尤其在治療第一周，更應(yīng)注意評(píng)價(jià)就診者對(duì)藥物的耐受性和不良反應(yīng)，4周后可確定治療劑量。如果此時(shí)正在應(yīng)用有依賴風(fēng)險(xiǎn)的安眠藥者(如BZ類安眠藥)，應(yīng)逐漸進(jìn)入減藥和停藥程序。,失眠癥治療的目的是改善病人的生活質(zhì)量。任何減輕夜間壓力、使精神放松的措施均有助于改善失眠 藥物治療 非藥物治療：1/3的失眠者只需調(diào)整生活 — 病因治療

22、 — 行為治療,,失眠癥的治療方法,,一、非藥物治療：首選,（一）病因治療：改善不良情緒：學(xué)習(xí)工作壓力大，生活遭遇變故等 治療影響睡眠的疾?。核吆粑鼤和＞C合征、慢性疼痛、抑郁癥 等等 避免服用引起興奮的藥、物質(zhì)兒茶酚胺、甲狀腺素、咖啡 口服避孕藥 ，茶、酒精、煙等,病因治療,,一、非藥物治療,（二）行為治療方法1、睡眠衛(wèi)生教育——養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣與規(guī)律 創(chuàng)造舒適的睡眠環(huán)境（溫度、噪音、光線、床）避免睡

23、前吸煙、飲酒、茶、咖啡等，少飲水不在床上進(jìn)行非睡眠活動(dòng)，如看電視、閱讀、 聽(tīng)收音機(jī)等；盡量不要午睡睡前放松、日間規(guī)律運(yùn)動(dòng)（下午）：30-40分鐘,行為治療,,2、刺激控制訓(xùn)練 —— 穩(wěn)定睡眠-覺(jué)醒節(jié)律，提高睡眠效率 只在有睡意時(shí)上床若在15～20分鐘還未入睡，應(yīng)離開(kāi)臥室，有 睡意時(shí)再回到床上 只要需要便重復(fù)前2步早上定時(shí)起床,一、非藥物治療,行為治療,,3、其他： 放松訓(xùn)練：減少覺(jué)醒 熱水澡、靜坐、自我

24、按摩、腹式呼吸光照治療 ： 適于睡眠-覺(jué)醒節(jié)律障礙如睡眠時(shí)相延遲綜合癥、睡眠時(shí)相前移綜合癥、時(shí)差反應(yīng)等。,一、非藥物治療,行為治療,,二、藥物治療,理想的催眠藥,（一）理想的催眠藥物應(yīng)具有以下特點(diǎn)：迅速誘導(dǎo)入睡，不妨礙自然睡眠結(jié)構(gòu)白天無(wú)殘留作用，不影響記憶功能無(wú)失眠反跳無(wú)成癮性無(wú)呼吸抑制作用不與酒精或其他藥物發(fā)生作用,（二）催眠藥物作用機(jī)制： γ-氨基丁酸（GABA）對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制性作用，催眠藥物

25、通過(guò)與GABA-A型受體（苯二氮卓類受體）結(jié)合，增加GABA的抑制作用。,,二、藥物治療,（二）催眠藥物作用機(jī)制： GABA-A型受體，分為三個(gè)類型： Ⅰ型受體：催眠、鎮(zhèn)靜 Ⅱ型受體：肌肉松弛，認(rèn)知、記憶、抗焦慮、 精神運(yùn)動(dòng)Ⅲ型受體：抗驚厥、乏力、口干、視物模糊等,,藥物治療,（三）催眠藥物的缺點(diǎn)：延續(xù)效應(yīng)和蓄積作用：半衰期 > 3小時(shí)耐藥性：使用 >

26、2周可逐漸失效依賴性（生理性、心理性）：接受長(zhǎng)期治療的病人（約15％）撤藥綜合征：長(zhǎng)期使用后，出現(xiàn)不同的癥狀如癲 癇、錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)等。反跳性失眠：由于突然停藥引起相同的癥狀不良反應(yīng)：多見(jiàn)于劑量不適當(dāng)時(shí),,二、藥物治療,（四）藥物種類 1、巴比妥類：1900年曾是有效的催眠藥，但其治療安全范圍較?。挥忻黠@耐藥性及依賴性；有呼吸抑制作用及過(guò)量致死作用；目前只用于控制癲癇發(fā)作（魯米那-苯巴比妥）,,巴比妥類,藥物治療,

27、司可巴比妥（速可眠）作為最后一個(gè)巴比妥類催眠藥也已在2000年被淘汰出我國(guó)基本藥物目錄,2、苯二氮卓類藥物 1960年引入臨床后，因其使用安全、起效快、耐受性良好等特點(diǎn)，在很短的時(shí)間內(nèi)取代了巴比妥類在失眠方面的治療。目前，仍是使用最廣泛的催眠藥。,,苯二氮卓類,藥物治療,（1）藥物特點(diǎn)： 非選擇性苯二氮卓類（GABA）A受體激動(dòng)劑，抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣可縮短入睡時(shí)間、減少覺(jué)醒時(shí)間和次數(shù)、增加總睡眠時(shí)間

28、，但改變睡眠結(jié)構(gòu)、縮短慢波睡眠副作用：精神運(yùn)動(dòng)損害、記憶障礙，濫用或長(zhǎng)期使用可產(chǎn)生耐藥性、依賴性及反跳性失眠，短效藥物最易出現(xiàn)；而長(zhǎng)效藥物則有抑制呼吸作用與白日殘留作用（宿醉等）,,苯二氮卓類,藥物治療,（2）分類：按藥物的半衰期的長(zhǎng)短短效類：T1/2＜6h，15～20分起效。如三唑侖、咪噠唑侖（多美康）、去甲羥安定中效類：T1/2 6～24h，30分起效。如勞拉西泮（羅拉）、舒樂(lè)安定、阿普唑侖（佳靜安定）、氯氮卓（利眠寧）等 。

29、長(zhǎng)效類：T1/2 24～50h，40～60分起效。如安定、硝基安定、氯硝安定、氟基安定、氟硝安定等。,,苯二氮卓類,藥物治療,3、新型非苯二氮卓類藥物 20世紀(jì)80年代以來(lái)出現(xiàn)了選擇性苯二氮卓類受體激動(dòng)劑 —— 短效類催眠藥 Zolpiclone （佐匹克?。篢1/2 5小時(shí)，ⅠⅡ受體 Zopidem （唑吡坦） ：T1/2 2.6小時(shí)， Ⅰ受體 Zaleplon（扎來(lái)普隆）：T1/2 1小時(shí)，

30、Ⅰ受體,,非苯二氮卓類,藥物治療,,主要特點(diǎn)：選擇性 GABA-A受體激動(dòng)劑，如唑吡坦及扎來(lái)普隆特異性與Ⅰ受體結(jié)合，催眠同時(shí)無(wú)抗焦慮、肌肉松弛和抗痙攣?zhàn)饔貌挥绊懡】等说纳硭呓Y(jié)構(gòu)，改善患者睡眠結(jié)構(gòu)可縮短入睡潛伏期、減少夜間覺(jué)醒次數(shù)和時(shí)間、增加總的睡眠時(shí)間治療劑量時(shí)不引起反跳性失眠經(jīng)肝臟代謝，腎功能不全可不必調(diào)整劑量。唑吡坦和佐匹克隆對(duì)呼吸功能并無(wú)顯著的抑制作用 ，但呼吸功能不全者應(yīng)慎用；,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,（1

31、）Zolpiclone（佐匹克?。┻量┉h(huán)酮類短效催眠藥，激動(dòng)GABA-AⅠ、Ⅱ受體。具有鎮(zhèn)靜催眠、抗焦慮作用（肌肉松弛、抗驚厥等作用未在人類研究中證實(shí)）。15～20分起效（8～11分），半衰期5小時(shí)，服藥后90分鐘血中濃度達(dá)最峰。7.5mg/天睡前服，老年人初始劑量應(yīng)為3.75mg/天。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,最常見(jiàn)：口苦其他較少見(jiàn)者：口干、嗜睡、順行性遺忘、惡心、肌無(wú)力、頭痛等。個(gè)別出現(xiàn)譫妄、精神錯(cuò)亂長(zhǎng)期服藥突然停

32、藥會(huì)出現(xiàn)撤藥反應(yīng)，應(yīng)間斷使用在起效期間對(duì)認(rèn)知功能（短時(shí)記憶、簡(jiǎn)單運(yùn)算能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時(shí)后）會(huì)消除。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,不良反應(yīng),（2）Zopidem　唑吡坦（思諾思）咪唑吡啶類衍生物，選擇性作用小腦苯二氮卓類Ⅰ受體。催眠劑量時(shí)相對(duì)無(wú)肌肉松弛、抗驚厥等作用服藥后15～30分鐘起效，半衰期約為2.6小時(shí)。作用維持時(shí)間6小時(shí)推薦劑量為10mg/天，老年人（>65歲）5mg開(kāi)始,,非苯二氮卓類,三、藥

33、物治療,1、胃腸道系統(tǒng)：惡心、嘔吐偶有發(fā)生2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見(jiàn)頭暈、行走不穩(wěn)、嗜睡、乏力在起效期間對(duì)認(rèn)知功能（人手控反應(yīng)能力）有影響，但隨藥物的清除（6小時(shí)后）會(huì)消除也有發(fā)生視幻覺(jué)、意識(shí)模糊、抑郁和遺忘等，尤以視幻覺(jué)和遺忘最為多見(jiàn)。主要發(fā)生在睡眠中或入睡時(shí)。尤其是有報(bào)“睡行癥”，表現(xiàn)為睡眠時(shí)不適宜的或奇怪的自動(dòng)行為，包括暴飲暴食、粉刷房屋。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,不良反應(yīng),( 07年澳大利亞藥物不良反應(yīng)公報(bào)）,（3）Z

34、aleplon（扎來(lái)普隆） 屬于吡唑嘧啶類，選擇性苯二氮卓類Ⅰ受體亞型激動(dòng)劑。與唑吡坦相比，扎來(lái)普隆對(duì)于Ⅰ受體的親合力要低5倍 。具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗驚厥作用。明顯減少睡眠潛伏期，快速誘導(dǎo)入睡。日間殘留作用少，成癮性及撤藥反應(yīng)少，不良反應(yīng)小。,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,吸收快速，達(dá)到最大濃度時(shí)間和T1/2均約1小時(shí)，不產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物，每天服用后沒(méi)有蓄積。不影響駕駛能力、認(rèn)知操作能力不良反應(yīng)：為頭痛、嗜睡、頭暈、口干、便秘等

35、 。成人推薦劑量是10mg，老人為5mg睡前服（否則可引起運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知行為的減弱）。主要用于入睡困難,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,新型非苯二氮卓類藥物最新進(jìn)展左旋佐匹克隆：可長(zhǎng)期使用于慢性失眠（6月）Rozerem ：褪黑素激動(dòng)劑等（上市）Indiplon： 作用于GABA-A受體的特定部位 （待批）Gaboxadol（加波沙朵）：選擇性突觸外GABA-A激動(dòng)劑Tiagabline：選擇性抑制神經(jīng)膠質(zhì)對(duì)GABA再攝取劑（試驗(yàn)

36、期）,,非苯二氮卓類,三、藥物治療,4、抗抑郁藥抗抑郁三環(huán)類藥如曲米帕明、阿米替林、多慮平等。但此類藥安全性差，半衰期長(zhǎng)、易出現(xiàn)抗膽堿能副作用。無(wú)特異性催眠作用的5-羥色胺再攝取阻斷劑如佐洛復(fù)（舍曲林）、氟西?。ò賰?yōu)解）、帕羅西?。ㄙ悩?lè)特）等對(duì)于睡眠障礙伴發(fā)抑郁癥者有效—— 早醒為典型表現(xiàn)，且副作用小。,,藥物治療,三、藥物治療,5、褪黑素褪黑素是由松果體分泌的一種吲哚類激素，具有催眠、鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)睡眠-覺(jué)醒周期等作用。主要睡眠時(shí)

37、相延遲綜合癥、時(shí)差反應(yīng)、到班所致睡眠節(jié)律障礙等，對(duì)老年性患者效果更好 。關(guān)于其催眠效果的研究仍無(wú)定論，并且沒(méi)有關(guān)于最佳劑量、服用時(shí)間、適應(yīng)癥、禁忌癥和毒性的資料 。,,藥物治療,三、藥物治療,,,,失眠患者中2/3 (53 - 83%)為慢性，需要長(zhǎng)期治療長(zhǎng)期每夜服用安眠藥 (> 4 weeks) 增加藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)72% 的失眠者的失眠非每晚發(fā)生,問(wèn)題：是否必要每晚服催眠藥,1、在病因治療和認(rèn)知行為療法的基礎(chǔ)上，首選

38、非苯二氮卓類藥物。2、按需服用偶爾失眠最好不用藥上床后30分內(nèi)未入睡時(shí)服藥次日有重要工作或事情時(shí)間斷服藥（2～4次/周）， 短期使用（< 3～4周）。次日為周末時(shí)不要服藥兩種催眠藥物交替使用,,三、藥物治療,催眠藥使用原則,3、使用注意事項(xiàng)首次用藥自小量開(kāi)始，特別是老年人，找到最低有效劑量。與良好的睡眠習(xí)慣相結(jié)合定期隨訪，讓患者記睡眠日志，根據(jù)需要調(diào)整方案駕駛員或機(jī)械師慎用，或次日不工作前夜用,,三、藥物

39、治療,催眠藥使用原則,4、禁忌癥：孕婦、兒童、阻塞性睡眠呼吸障礙、肝腎功能不全、酒后、夜間應(yīng)值人員、重癥肌無(wú)力等。應(yīng)用其它中樞抑制劑如抗抑郁、抗精神病、解痙、鎮(zhèn)痛、止咳劑時(shí)，應(yīng)慎用或減量。,,三、藥物治療,催眠藥使用原則,5、更換催眠藥的原則推薦劑量無(wú)效；產(chǎn)生耐藥性、發(fā)生副作用存在與其它藥物相互作用的可能 長(zhǎng)期服用安定類藥者更換非苯二氮卓類藥方法,,苯二氮卓類安眠藥,非苯二氮卓類安眠藥＋苯二氮卓類安眠藥（逐漸減量，1

40、0天）,非苯二氮卓類安眠藥,,,三、藥物治療,催眠藥使用原則,6、停催眠藥的原則 應(yīng)在幾周至幾個(gè)月內(nèi)逐步停藥?？擅刻鞙p原量的25%或每周、每2周減少一次服藥（從周五或周六晚上開(kāi)始較好）。,,三、藥物治療,催眠藥使用原則,中藥治療方法,中醫(yī)認(rèn)為，藥食同源，藥療不如食療，藥補(bǔ)不如食補(bǔ)，因此失眠易患人群應(yīng)特別注意自己的飲食結(jié)構(gòu)，這樣才能“防病于未然”，能較好地改善自己的睡眠狀況。失眠藥膳-藥膳是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，

41、根據(jù)中醫(yī)辯證配膳的原則，將能食用的藥物和其有藥性的食物相配合，并將中國(guó)獨(dú)特的飲食烹調(diào)技術(shù)和中醫(yī)學(xué)相結(jié)合，便形成一種獨(dú)特的食療飲食文化。藥膳由藥物、食物和調(diào)料三部分組成，如黃芪人參粥，適于中老年人長(zhǎng)期服用。,特殊類型失眠患者的藥物治療,(l)老年患者:,老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I(Ⅰ級(jí)推薦)。當(dāng)針對(duì)原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無(wú)法依從非藥物治療時(shí)，可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用n

42、on-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑(Ⅱ級(jí)推薦)。必需使用BZDs時(shí)藥物時(shí)需謹(jǐn)慎，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺(jué).、呼吸抑制時(shí)需立即停藥并妥善處理，同時(shí)需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開(kāi)始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過(guò)程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。,(2)妊娠期及哺乳期患者：,妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒(méi)有致

43、畸作用，必要時(shí)可以短期服用(Ⅳ級(jí)推薦)。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，避免藥物通過(guò)乳汁而影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠(I級(jí)推薦)。,(3)圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者:,對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)斯的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見(jiàn)疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。,(4)伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者:,BZDs由于其呼吸

44、抑制等不良反應(yīng)，在慢性阻塞性肺病(COPD)、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征息者中慎用。Non-BZDs受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠者者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道，但扎來(lái)普隆對(duì)伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡眠呼吸暫?；颊呖梢允邽橹髟V，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂〔complex sleep apnea)者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在

45、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對(duì)高碳酸血癥明顯的CDPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時(shí)可在機(jī)械通氣支持(有創(chuàng)或無(wú)創(chuàng))的同時(shí)應(yīng)用并密切監(jiān)護(hù)。褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究。,(5)共病精神障礙患者:,精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病

46、，不可孤立治療以免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括:①CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑(如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等);②抗抑郁劑(單藥或組合)加鎮(zhèn)靜催眠藥物(如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑(Ⅲ級(jí)推薦)。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng)。焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病

47、藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。,失眠的心理行為治療,1睡眠衛(wèi)生教育:,大部分失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣，破壞正常的睡眠模式，形成對(duì)睡眠的錯(cuò)誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。一般來(lái)講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時(shí)進(jìn)行，不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行。睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括:(

48、1)睡前數(shù)小時(shí)(一般下午4點(diǎn)以后)避免使用興奮性物質(zhì)(咖啡、濃茶或吸煙等);(2)睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠;(3)規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng);(4)睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物;(5)睡前至少1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書(shū)籍和影視節(jié)目;(6)臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜;(7)保持規(guī)律的作息時(shí)間。,2松弛療法:,應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見(jiàn)因素。放松治療可以緩解上述因素帶來(lái)的不良

49、效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時(shí)的警覺(jué)性及減少夜間覺(jué)醒。減少覺(jué)醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。患者計(jì)劃進(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2-3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。松弛療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療(I級(jí)推薦),3刺激控制療法:,刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向(睡意)之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能，使患者

50、易于入睡，重建睡眠一覺(jué)醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用(I級(jí)推薦)。具體內(nèi)容:,(1)只有在有睡意時(shí)才上床;(2)如果臥床20min不能入睡，應(yīng)起床離開(kāi)臥室，可從事一些簡(jiǎn)單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺(jué);(3)不要在床上做與睡眠無(wú)關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽(tīng)收音機(jī)及思考復(fù)雜問(wèn)題等;(4)不管前晚睡眠時(shí)間有多長(zhǎng)，保持規(guī)律的起床時(shí)間;(5)日間避免小睡。,4睡眠限制療法:,很多失眠患者企圖通過(guò)增加臥床時(shí)間來(lái)增加睡眠的機(jī)會(huì)，但

51、常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降。睡眠限制療法通過(guò)縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下(Ⅱ級(jí)推薦):(1)減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過(guò)85%的情況下才可增加15-20 min的臥床時(shí)間;(2)當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)則減少15-20 min的臥床時(shí)間，睡眠效率在80%-85%之間則保持臥床時(shí)間不變;(3)避免日間小睡，并且保持起床時(shí)間規(guī)律。,5CB

52、T- I:,失眠患者常對(duì)失眠本身感到恐懼，過(guò)分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時(shí)感到緊張、擔(dān)心睡不好，這些負(fù)性情緒使睡眠進(jìn)一步惡化，失眠的加重又反過(guò)來(lái)影響患者的情緒，兩者形成惡性循環(huán)。認(rèn)知治療的目的就是改變患者對(duì)失眠的認(rèn)知偏差，改變患者對(duì)于睡眠問(wèn)題的非理性信念和態(tài)度。認(rèn)知療法常與刺激控制療法和睡眠限制療法聯(lián)合使用，組成失眠的CBT- I。認(rèn)知行為療法的基本內(nèi)容:(1)保持合理的睡眠期望;(2)不要把所有的問(wèn)題都?xì)w咎于失眠;(3)保持自

53、然入睡，避免過(guò)度主觀的入睡意圖(強(qiáng)行要求自己入睡);(4)不要過(guò)分關(guān)注睡眠;(5)不要因?yàn)?晚沒(méi)睡好就產(chǎn)生挫敗感;(6)培養(yǎng)對(duì)失眠影響的耐受性。CBT-I通常是認(rèn)知治療與行為治療(刺激控制療法、睡眠限制療法)的綜合，同時(shí)還可以疊加松弛療法以及輔以睡眠衛(wèi)生教育。C BT-I是失眠心理行為治療的核心(I級(jí)推薦)。,失眠的綜合于預(yù),藥物干預(yù)失眠的短期療效已經(jīng)被臨床試驗(yàn)所證實(shí)，但是長(zhǎng)期應(yīng)用仍需承擔(dān)藥物不良反應(yīng)、成癮性等潛在風(fēng)險(xiǎn)。CBT-I不僅具

54、有短期療效，在隨訪觀察中其療效可以長(zhǎng)期保持。 CBT-I聯(lián)合應(yīng)用non-BZDs可以獲得更多優(yōu)勢(shì)，后者改為間斷治療可以優(yōu)化這種組合治療的效果。推薦的組合治療方式(Ⅱ級(jí)推薦):首選CBT-I和non-BZDs(或褪黑素受體激動(dòng)劑)組合治療，如果短期控制癥狀則逐步減停non-BZDs藥物，否則將non-BZDs改為間斷用藥，治療全程保持CBT-I干預(yù)(Ⅱ級(jí)推薦)。,總結(jié),,Thank you for your participation