新生兒異常及護(hù)理

1、第14章 胎兒、新生兒異常及護(hù)理,學(xué)習(xí)目標(biāo),記住胎兒窘迫的定義了解胎兒窘迫的病因、病理生理記住胎兒窘迫的臨床表現(xiàn)、處理原則和護(hù)理措施記住新生兒窒息的定義了解新生兒窒息的病因、病理生理記住新生兒窒息的臨床表現(xiàn)、預(yù)防、處理原則和護(hù)理措施記住早產(chǎn)兒、手術(shù)產(chǎn)兒的護(hù)理,第1節(jié) 胎兒窘迫的護(hù)理,胎兒窘迫（fetal distress）是由于胎兒在宮內(nèi)缺氧所引起的危及胎兒健康和生命者。 胎兒窘迫是一種綜合癥狀，是

2、當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一。 多數(shù)發(fā)生在臨產(chǎn)后，但也可發(fā)生在妊娠后期。發(fā)生在臨產(chǎn)過程者，可以是發(fā)生在妊娠后期的延續(xù)和加重。,一、病因,母體因素 胎兒因素胎盤、臍帶因素難產(chǎn)處理不當(dāng),二、臨床表現(xiàn)及診斷,一般根據(jù)胎兒窘迫發(fā)生的速度，可以分為急性和慢性兩大類。 1．急性胎兒窘迫 通常所說的胎兒窘迫都是指急性胎兒窘迫。主要發(fā)生在分娩期。     (1)胎心率的

3、變化：胎心率是了解胎兒是否正常的一個重要的標(biāo)志，胎心率的改變是急性胎兒窘迫最明顯的一個臨床表現(xiàn)。   (2) 胎動計數(shù)：急性胎兒窘迫的初期，最早表現(xiàn)為胎動頻繁，繼而變?nèi)跫按螖?shù)減少，進(jìn)而消失。,,(3)羊水胎糞污染：胎兒缺氧時，腸蠕動加快，肛門括約肌松弛，胎糞排入羊水中，使得羊水呈現(xiàn)淺綠色、黃綠色、進(jìn)而呈現(xiàn)混濁棕黃色，即羊水Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度污染。 (4)酸中毒：破膜后，采集胎兒頭皮血進(jìn)行血?dú)夥治觥?/p>

4、,,2．慢性胎兒窘迫 大多數(shù)發(fā)生在妊娠末期，往往延續(xù)至臨產(chǎn)并且加重。     (1)胎盤功能檢查：測24小時尿E3值并動態(tài)連續(xù)觀察。    (2)胎心監(jiān)測：連續(xù)記錄孕婦的胎心率20~40分鐘，正常胎心率的基線為120~160次/分。   (3)胎動計數(shù)：妊娠接近足月時，胎動>10次/12小時。計算方法可囑咐孕婦自行監(jiān)測早、中

5、、晚各1小時的胎動次數(shù)，3次的胎動次數(shù)相加再乘以4，即12小時的胎動次數(shù)。  (4) B超監(jiān)測  (5)羊膜鏡檢查,三、處理原則,1．急性胎兒窘迫者(1)積極尋找胎兒窘迫的病因并排除某些疾病如心衰、貧血、呼吸困難、臍帶脫垂等。(2)及早糾正酸中毒 (3)盡快終止妊娠     (4)宮頸尚未完全擴(kuò)張，胎兒窘迫情況不嚴(yán)重者，可吸氧(面罩供氧，10L/

6、分鐘)20~30分鐘停5~10分鐘，到第二產(chǎn)程時可持續(xù)吸氧。    (5)如果宮口開全，胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下3cm者，在吸氧的同時應(yīng)盡快助產(chǎn)，經(jīng)陰道娩出胎兒。,,2．慢性胎兒窘迫者 應(yīng)針對病因，視窘迫的嚴(yán)重程度、胎兒成熟度和孕周決定處理。    (1)能定期作產(chǎn)前檢查者，估計胎兒的情況尚可，可囑孕婦采取左側(cè)臥位休息，定時的吸氧，積極治療孕

7、婦的合并癥，爭取改善胎盤的供血情況，盡量延長妊娠周數(shù)。    (2)如果情況難以改善，已接近足月妊娠，估計胎兒娩出后生存機(jī)會極大者，可以考慮剖宮產(chǎn)。    (3)距離足月妊娠的時間越遠(yuǎn)，胎兒娩出后生存的機(jī)會越小，應(yīng)把情況向家屬說明，盡量保守治療以期延長孕周數(shù)。胎兒胎盤功能不佳者，胎兒發(fā)育必然會受到影響，所以一般預(yù)后較差。,四、護(hù)理診斷,1．氣體交換受損（

8、胎兒）：與胎盤子宮的血流改變、血流速度減慢（子宮—胎盤功能不良）或血流中斷（臍帶受壓）有關(guān)2．決策沖突：與為搶救胎兒需要手術(shù)以及胎兒健康不測有關(guān)3．焦慮：與胎兒宮內(nèi)窘迫有關(guān)4．預(yù)期性悲哀：與胎兒可能會死亡有關(guān)5．知識缺乏：缺乏胎兒窘迫的相關(guān)知識,五、護(hù)理措施,1．一般護(hù)理（1）首先孕婦應(yīng)自我監(jiān)測胎動，一般以每12小時胎動少于30次為異常。（2）護(hù)理人員在觀察產(chǎn)程中要做到嚴(yán)密觀察產(chǎn)程的進(jìn)展、及胎心的變化，這是了解胎兒在宮內(nèi)變化

9、的關(guān)鍵。（3）密切觀察孕婦的生命體征（4）囑咐孕婦采取左側(cè)臥位休息，一般采取間斷吸氧，氧流量4～6 L/min,并隨時聽胎心，掌握胎心的恢復(fù)情況。,護(hù)理措施（二）,2 ．手術(shù)者做好術(shù)前準(zhǔn)備 如果宮口開全、胎先露部已達(dá)到坐骨棘平面以下3cm者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出胎兒。3．作好搶救新生兒的準(zhǔn)備4．心理護(hù)理5 ．健康指導(dǎo),小結(jié),胎兒窘迫是指胎兒在宮內(nèi)因缺氧和酸中毒危及胎兒健康和生命的綜合癥狀，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)的主要適應(yīng)癥之一

10、。一旦確診為胎兒窘迫，應(yīng)積極配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。要求同學(xué)通過學(xué)習(xí)學(xué)會胎兒窘迫病人的護(hù)理評估，掌握護(hù)理措施。,第2節(jié) 新生兒窒息的護(hù)理,新生兒窒息(asphyxia of newborn ) 是指新生兒因缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起呼吸、循環(huán)障礙。即在娩生后1分鐘內(nèi)，遲遲不出現(xiàn)自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，但心跳仍然存在。 窒息是新生兒常見的病癥，也是新生兒死亡及傷殘的主要原因之一。,一、病因,1． 母體與

11、胎兒間血液氣體交換障礙 2．分娩過程異常 3．胎兒因素,二、病理生理,第Ⅰ期(過度呼吸期) 　　第Ⅱ期(原發(fā)性呼吸暫停期) 第Ⅲ期(喘息期)第Ⅳ期(第二次呼吸暫停),三、臨床表現(xiàn),1．輕度窒息：也稱青紫窒息，Apgar評分4～7分。新生兒的全身皮膚及面部呈青紫色；心跳規(guī)則而有力，心率減慢（80~120次/分）；呼吸表淺或不規(guī)律；肌張力正常，兩手可上舉，四肢稍屈；對外來刺激有反應(yīng)，喉反射存在。但是如果搶救治療不及時，

12、就可轉(zhuǎn)為重度窒息。2．重度窒息：也稱蒼白窒息，Apgar評分4分以下。新生兒皮膚蒼白，口唇暗紫；無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸；心跳慢而不規(guī)則，心率<80次/分且弱；記賬力松弛，全身癱軟，對外來刺激無反應(yīng)，喉反射消失，處于瀕死狀態(tài)。如果搶救治療不及時，則可導(dǎo)致死亡。,四、診斷,主要通過病史和臨床表現(xiàn)做出診斷。近年來采取對胎兒胎心率的監(jiān)護(hù)及胎兒頭皮毛細(xì)血管的pH測定(正常胎兒頭皮血pH最低值為7.25，若pH<7.15說明胎兒窒

13、息)來發(fā)現(xiàn)胎兒的窒息。,五、治療要點(diǎn),以預(yù)防為主，一旦發(fā)生要及時搶救，動作迅速、準(zhǔn)確、輕柔，避免發(fā)生損傷。預(yù)防和治療孕母疾病。早期預(yù)測 及時復(fù)蘇 采取A、B、C、D、E復(fù)蘇方案。其中前三項(xiàng)最為重要，其中A是根本，B通氣是關(guān)鍵。復(fù)蘇后處理,六、護(hù)理診斷,1．新生兒氣體交換受損：與呼吸道內(nèi)存在黏液、羊水有關(guān)清理呼吸道無效：與呼吸道肌張力低下有關(guān)體溫過低：與新生兒缺氧和周圍環(huán)境溫度低有關(guān)有感染的危險：與受涼、搶

14、救操作、全身抵抗力下降有關(guān)有受傷的危險：與腦缺氧、搶救操作有關(guān)2．母親功能障礙性悲傷：與預(yù)感的或現(xiàn)實(shí)的失去孩子及孩子可能留有后遺癥有關(guān)恐懼：與孩子的生命受到威脅有關(guān),七、護(hù)理措施,1．積極配合醫(yī)生按A、B、C、D、E程序進(jìn)行復(fù)蘇。A：清理呼吸道，保持氣道通暢 B：建立呼吸C：維持正常循環(huán) D：藥物治療 E：評價,七、護(hù)理措施,2．保暖 3．氧氣吸入 在人工呼吸的同時給予氧氣吸入。①鼻內(nèi)插管給氧②氣管插管加

15、壓給氧4．復(fù)蘇后的護(hù)理 5．母親的護(hù)理,八、健康指導(dǎo),1．作好產(chǎn)前教育 2．向孕產(chǎn)婦介紹合理的膳食 3．傳授母乳喂養(yǎng)知識 4．告之孕婦出現(xiàn)下列情況時應(yīng)及時與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系，如下腹墜痛、陰道流血、流水、胎心異常等。,小結(jié),新生兒窒息是指新生兒因缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中引起呼吸、循環(huán)障礙。即在娩生后1分鐘內(nèi)，遲遲不出現(xiàn)自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，但心跳仍然存在。窒息是新生兒常見的病癥，也是新生兒死亡及傷

16、殘的主要原因之一。因此，要積極搶救，精心護(hù)理，以降低新生兒死亡率，預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。通過學(xué)習(xí)此節(jié)內(nèi)容，要求同學(xué)掌握新生兒窒息的臨床表現(xiàn)，熟悉處理原則，掌握護(hù)理措施。,第3節(jié) 早產(chǎn)兒、手術(shù)產(chǎn)兒的護(hù)理,早產(chǎn)兒是指胎齡滿28周至未滿37足周，出生體重多不足2500克，身長在46厘米以下的嬰兒。 據(jù)統(tǒng)計，圍生兒死亡中與早產(chǎn)有關(guān)者占75%，因此防止早產(chǎn)是降低圍生兒死亡率的重要環(huán)節(jié)之一。,一、早產(chǎn)兒的外觀特點(diǎn),早產(chǎn)兒的體重大多在2

17、500g以下，身長不到47cm，哭聲輕，頸肌軟弱，四肢肌張力低下，皮膚紅嫩，胎毛多，耳殼軟，足底紋少，乳暈不清。男嬰睪丸未降或未全降，女嬰大陰唇不能蓋住小陰唇。,二、早產(chǎn)兒的生理特點(diǎn),呼吸系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)免疫系統(tǒng)體溫調(diào)節(jié)其他,三、護(hù)理診斷,1．體溫過低 與早產(chǎn)兒體溫調(diào)節(jié)功能差，產(chǎn)熱貯備力不足有關(guān)。2．營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與早產(chǎn)兒攝入不足及消化吸收功能差有關(guān)。3．有感染的危險 

18、 與早產(chǎn)兒免疫功能低下、皮膚黏膜屏障功能差有關(guān)。4．不能維持自主呼吸 與早產(chǎn)兒呼吸器官發(fā)育不成熟有關(guān)。,四、護(hù)理措施,1．早產(chǎn)兒室 條件應(yīng)與足月兒有所不同，除足月兒室條件外，還應(yīng)該配備嬰兒培養(yǎng)箱、遠(yuǎn)紅外保暖床、微量輸液泵、吸引器和復(fù)蘇囊等設(shè)備。工作人員相對固定，為加強(qiáng)早產(chǎn)兒的護(hù)理管理，最好開展系統(tǒng)化整體護(hù)理。,,2．維持體溫穩(wěn)定 （1）應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒的體重、成熟度及病情，給予不同的保暖措施，加強(qiáng)體溫監(jiān)測，每日2～

19、4次。（2）一般體重小于2000g者，應(yīng)盡早置嬰兒培養(yǎng)箱保暖，并根據(jù)日齡、體重選擇適中的溫度。（3）體重大于2000g在箱外保暖者，還應(yīng)給予戴帽，以降低耗氧量和散熱量。（4）如果要進(jìn)行必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應(yīng)在遠(yuǎn)紅外輻射床保暖下進(jìn)行，沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法如熱水袋法，并盡量縮短操作時間。,,3．合理喂養(yǎng) （1） 盡早喂養(yǎng)，最好采取母乳喂養(yǎng)，無法母乳喂養(yǎng)者以早產(chǎn)兒配方乳為宜。（2）喂乳量根據(jù)

20、早產(chǎn)兒的日齡、體重及耐受力而定，以不發(fā)生胃潴留及嘔吐為原則。（3）吸吮能力差者可用滴管、胃管喂養(yǎng)和補(bǔ)充靜脈高營養(yǎng)液。（4）每天詳細(xì)記錄出入量、準(zhǔn)確稱體重，以便分析、調(diào)整補(bǔ)充營養(yǎng)。（5）早產(chǎn)兒易缺乏維生素K依賴凝血因子，出生后應(yīng)補(bǔ)充維生素 K1，預(yù)防出血癥。除此之外，還應(yīng)補(bǔ)充維生素A、C、D、E和鐵劑等物質(zhì)。,,4．預(yù)防感染 （1）早產(chǎn)兒抵抗力比足月兒更低，消毒隔離要求更高，更應(yīng)加強(qiáng)口腔、皮膚及臍部的護(hù)理；（2）發(fā)現(xiàn)微

21、小病灶都應(yīng)及時處理，保持皮膚的完整性和清潔；（3）確?？諝饧皟x器物品潔凈，防止交叉感染。,5．維持有效呼吸 （1）有缺氧癥狀者給予氧氣吸入，一般主張間斷低流量給氧；（2）吸入氧的濃度及時間根據(jù)缺氧程度及用氧方法而定；（3）若持續(xù)吸氧最好不超過 3天，或在血?dú)獗O(jiān)測下指導(dǎo)用氧，一旦癥狀改善則立即停用，預(yù)防氧療并發(fā)癥的發(fā)生；（4）對于呼吸暫停的早產(chǎn)兒給予彈足底、托背、吸氧處理，條件允許放置水囊床墊，利用水振動來減少呼吸暫停發(fā)

22、生。必要時靜滴氨茶堿或是采取機(jī)械正壓通氣來改善。,,6．密切觀察病情 （1）除用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏等生命體征外，還應(yīng)注意觀察患兒的精神、進(jìn)食、反射、面色、哭聲以及大小便的情況等。（2）在監(jiān)測過程中如發(fā)現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并協(xié)助查找原因，迅速處理：①體溫不正常；②呼吸不規(guī)則或呻吟；③面部或全身青紫（或蒼白）；④煩躁不安或反應(yīng)低下；⑤驚厥；?早期或重度黃值；?食欲差、嘔吐、腹瀉、腹脹、出生3天后仍有黑便；?硬

23、腫癥；?出血癥狀；?24小時仍無大小便。,五、健康指導(dǎo),鼓勵母乳喂養(yǎng)，講解母乳喂養(yǎng)的好處，母乳中所含的各種營養(yǎng)物質(zhì)和氨基酸更加豐富，適合早產(chǎn)兒的營養(yǎng)所需。向家長傳授育兒知識，特別是指導(dǎo)家長要注意保暖，加強(qiáng)體溫的監(jiān)測。在護(hù)理早產(chǎn)兒的時候，不要急噪，要精心，密切觀察孩子的變化，科學(xué)的調(diào)理孩子。,手術(shù)產(chǎn)兒及護(hù)理,剖宮產(chǎn)是一種手術(shù)產(chǎn)，它是通過外科技術(shù)切開母體腹部及子宮，以便取出胎兒。當(dāng)自然分娩給母子帶來危險的時候，她們可以比較坦然地實(shí)施剖宮產(chǎn)。

24、,一、適應(yīng)癥,胎兒的指征：　　 1．胎兒過大，準(zhǔn)媽媽骨盆無法容納胎頭?！　?2．胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)缺氧，或分娩過程中缺氧，短時間不能順利分娩?！　?3．胎位異常，如橫位、臀位，尤其是胎足先入盆、持續(xù)性枕后位等?！　?4．產(chǎn)程停滯，胎兒從陰道娩出困難。,一、適應(yīng)癥,準(zhǔn)媽媽的指征：　　 1．骨盆狹窄或畸形?！　?2．有軟產(chǎn)道的異常，如梗阻、瘢痕、子宮體部修補(bǔ)縫合及矯形等?！　?3．患嚴(yán)重的妊娠高血壓疾病，無法承受自然分娩?！　?4

25、．高齡初產(chǎn)，胎兒特別珍貴?！　?5．前置胎盤或胎盤早剝等?！　?6．嚴(yán)重的妊娠合并癥，如合并心臟病、糖尿病、慢性腎炎等。　　 7．有多次流產(chǎn)史或不良產(chǎn)史的準(zhǔn)媽媽。,二、手術(shù)產(chǎn)兒的護(hù)理,1．彌補(bǔ)剖宮產(chǎn)兒的缺點(diǎn) 剖宮產(chǎn)的孩子在出生時，沒有經(jīng)過產(chǎn)道的擠壓，缺乏必要的觸覺和本體感覺的學(xué)習(xí)，容易產(chǎn)生情緒敏感、注意力不集中、手腳笨拙等問題。對于剖宮產(chǎn)出生的孩子，我們要注意加強(qiáng)以下幾個方面的心理訓(xùn)練： ,（1）大腦平衡

26、功能的訓(xùn)練：在孩子出生后前三個月，要適當(dāng)?shù)膿u抱孩子，或讓孩子躺在搖籃里，訓(xùn)練他們的前庭平衡能力。七八個月時要多訓(xùn)練爬行，不要過早地使用學(xué)步車。再大一些要訓(xùn)練他們走平衡木、蕩秋千、做旋轉(zhuǎn)游戲等。 ,,,（2）本體感的訓(xùn)練：剖宮產(chǎn)出生的孩子對自己的身體感覺不良，身體協(xié)調(diào)性差，動作磨蹭，寫作業(yè)拖拉，有的孩子還會出現(xiàn)語言表達(dá)障礙和尿床等問題?？梢杂?xùn)練他們翻跟頭、拍球、跳繩、游泳、打羽毛球等活動。 （3）觸覺訓(xùn)練：對于兩三歲以前孩

27、子的吃手，不用限制他，再大一些還有吃手、咬指甲、咬筆頭、愛玩生殖器等問題，則是孩子觸覺敏感的反映。有的孩子容易發(fā)脾氣、膽小、緊張、愛哭、偏食、愛惹人等?？梢宰尯⒆油嫠?、土、沙子，游泳，赤腳走路及洗澡后用粗糙的毛巾擦身體等。和小朋友一起玩一些需要身體接觸的游戲。,,2．剖宮產(chǎn)兒呼呼系統(tǒng)并發(fā)癥多 3．剖宮產(chǎn)兒日后易發(fā)生“感覺統(tǒng)合失調(diào)” 4．提倡母乳喂養(yǎng)，知道正確的喂養(yǎng)方法。 5．剖宮產(chǎn)兒好發(fā)低血糖,小結(jié),早產(chǎn)兒是指胎齡滿28周至未滿3

28、7足周，出生體重多不足2500克，身長在46厘米以下的嬰兒。過早的出生，使他們先天不足，體內(nèi)各器官發(fā)育不成熟，體質(zhì)弱，適應(yīng)環(huán)境能力差。通過本節(jié)的學(xué)習(xí)，了解早產(chǎn)兒外觀特點(diǎn)及生理特點(diǎn)，掌握早產(chǎn)兒的護(hù)理。剖宮產(chǎn)是一種手術(shù)產(chǎn)，它是通過外科技術(shù)切開母體腹部及子宮，以便取出胎兒。通過剖宮產(chǎn)出生的嬰兒，因?yàn)闆]有經(jīng)歷陰道的壓力，所以也會出現(xiàn)一系列的問題。通過學(xué)習(xí)，了解手術(shù)產(chǎn)兒的問題，掌握相應(yīng)的處理。,目標(biāo)檢測,記住新生兒窒息的定義。簡述胎兒窘迫的定義