第六章(3)新生兒與新生兒疾病的護(hù)理

1、第六章新生兒與新生兒疾病的護(hù)理（3）第十節(jié)新生兒黃疸新生兒時期膽紅素在體內(nèi)積聚而出現(xiàn)皮膚的皮膚或其他器官的黃染。新生兒血中膽紅素57mgdl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸。重者可致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損，產(chǎn)生膽紅素腦病，引起死亡或嚴(yán)重后遺癥。一、膽紅素的正常代謝：1、來源：血清膽紅素80%由衰老和受損的紅細(xì)胞所產(chǎn)生。20%則來自非紅細(xì)胞生成系統(tǒng)即肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓中紅細(xì)胞前體，這即所謂旁路膽紅素。稱游離膽紅素。2、轉(zhuǎn)運(yùn)：膽紅素（呈不溶于水的

2、，非結(jié)合狀態(tài)的化合物，脂溶性）進(jìn)入血循環(huán)后迅即與血清白蛋緊密聯(lián)接被運(yùn)送到肝臟進(jìn)行代謝。與白蛋白聯(lián)接的膽紅素，不能透過細(xì)胞膜及血腦屏障引起細(xì)胞和腦組織損傷。稱非結(jié)合膽紅素。非結(jié)合膽紅素呈vandenBergh間接反應(yīng)，也稱間接膽紅素，它不能從腎小球?yàn)V出。3、代謝：間接膽紅素輸運(yùn)至肝細(xì)胞膜之旁時，膽紅素與白蛋白解離，前者旋被肝細(xì)胞所攝取。肝胞胞漿內(nèi)有兩種載體蛋白（Y蛋白與Z蛋白），與膽紅素結(jié)合，并輸運(yùn)至微粒體（相當(dāng)于電鏡下內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的顆粒）中，

3、受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶（UDPGT）的催化，形成水溶性、不能透過半透膜的結(jié)合膽紅素。呈vandenBergh直接反應(yīng)，也稱直接膽紅素，可通過腎小球而排出。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸內(nèi)。4、腸肝循環(huán)：在成人，腸道內(nèi)的結(jié)合膽紅素被腸內(nèi)細(xì)菌分解成為無色的尿膽原，其中大部分氧化為尿膽素從糞便排出，稱為糞膽素，小部分被結(jié)腸吸收后，極少量經(jīng)腎臟排泄，余下的經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再經(jīng)膽道排泄，即“膽紅素的腸肝循環(huán)”。二、新生兒膽紅

4、素代謝特點(diǎn)1、膽紅素生成過多：①胎兒血壓氧分壓低，紅細(xì)胞數(shù)量代償增加，生后血氧分壓升高，大量紅細(xì)胞破壞；②新生兒紅細(xì)胞壽命短（早產(chǎn)兒低于70天，足月兒約80天，成人為120天），且血紅蛋白的分解速度是成人2倍，形成膽紅素的周期縮短；③肝臟和其他組織中的血紅素及骨髓紅細(xì)胞前體較多。2、血漿白蛋白聯(lián)結(jié)膽紅素的能力差：剛娩出的新生兒常有不同程度的酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白的聯(lián)接；早產(chǎn)兒胎齡越小，白蛋白含量越低，其聯(lián)接膽紅素的量越少。3、肝細(xì)

5、胞處理膽紅素能力差①新生兒出生時Y蛋白含量低（生后510天內(nèi)達(dá)正常）；②UDPGT含量低（生后1周接近正常）且活性不足；③肝細(xì)胞排泄膽紅素能力差，早產(chǎn)兒更為明顯。4、腸肝循環(huán)的特點(diǎn)使膽紅素的產(chǎn)生和重吸收增加：①新生兒腸道正常菌群未建立，不能將腸道內(nèi)的膽紅素還原成尿膽原②新生兒腸腔內(nèi)具有β葡萄糖醛酸苷酶，可將結(jié)合膽紅素水解成未結(jié)合膽紅素和葡萄糖醛酸，前者又被腸吸收經(jīng)門脈到達(dá)肝臟。膽糞排泄延遲，也可使膽紅素重吸收增加。※饑餓、缺氧、脫水、酸

6、中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重。缺氧使肝酶活力受抑制，酸中毒可影響未結(jié)合膽紅素與白蛋白的結(jié)合而加重黃疸。三、分類（一）生理性黃疸（physiologicaljaundice）生后2～3天內(nèi)出現(xiàn)黃疸，4～5天達(dá)高峰，一般情況良好，足月兒在2周內(nèi)消退，早光療時應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充水分及鈣劑。（2）提早喂養(yǎng)誘導(dǎo)正常菌群的建立，減少腸肝循環(huán)；（3）保持大便通暢，減少腸壁對膽紅素的再吸收3、保護(hù)肝臟：不使用對肝臟有損壞或可能造成溶

7、血、黃疸的藥物。4、控制感染、注意保暖、供給營養(yǎng)、及時糾正酸中毒和缺氧5、其他（1）適當(dāng)用肝酶誘導(dǎo)劑：增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力。苯巴比妥每日5mgkg，分2～3次口服，共4～5日或尼可剎米每日100mgkg，分2～3次口服，共4～5日。（2）靜脈用免疫球蛋白：抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞，早期應(yīng)用臨床效果較好。用法為1gkg，6～8小時內(nèi)靜脈滴入。（3）白蛋白：增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生白蛋白1gkg

8、或血漿每次10～20mlkg。第十一節(jié)新生兒溶血癥母子血型不合，母親的血型抗體通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，發(fā)生同種免疫反應(yīng)導(dǎo)致胎兒、新生兒紅細(xì)胞破壞而引起的溶血。一、病因及發(fā)病機(jī)制母血液中有與胎兒血型不相容的血型抗體（IgG），這種IgG血型抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)后，引起胎兒紅細(xì)胞破壞，出現(xiàn)溶血。ABO血型系統(tǒng)：母O型、子A或B型。血型不合者約50%發(fā)生在第一胎。Rh血型系統(tǒng)：母Rh陰性、子Rh陽性。一般不會在第一胎發(fā)生。二、臨床表現(xiàn)1、黃疸

9、Rh溶血者大多在24小時內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速加重，ABO溶血大多在出生后2～3天出現(xiàn)，血清膽紅素以未結(jié)合膽紅素為主。2、貧血Rh溶血者一般貧血出現(xiàn)早且重，ABO溶血者貧血少。重癥貧血3、肝脾腫大Rh溶血病患兒多有不同程度的肝脾腫大ABO溶血病患兒則不明顯4、膽紅素腦?。╞ilirubinencephalopathy）（核黃疸）一般發(fā)生在生后2～7天，早產(chǎn)兒尤易發(fā)生膽紅素腦病臨床分期分期表現(xiàn)持續(xù)時間警告期嗜睡、反應(yīng)低下、肌張力減退、吸吮反射弱