氣管插管術后護理

1、氣管插管術護理,課堂目標,一、概念,人工氣道：是將導管經上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。氣管插管術：是通過口腔或鼻腔經喉把特制的氣管導管插入患者氣管內。是一種氣管內麻醉和搶救病人的技術，也是保持上呼吸道通暢的最可靠手段。,二、分類,根據插管途徑不同，可分為： 經口氣管插管 和 經鼻氣管插管。經口氣管插管：操作簡單、插入迅速、管徑較粗，易吸痰，避免因鼻咽炎癥引起的下行感染；但患者耐受性差（一般＜72h）、口腔護理較困

2、難，容易移位脫出，可產生牙齒口咽損傷。經鼻氣管插管：因不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，插管時對喉及聲門下區(qū)損傷機會小，不影響經口進食，而且容易固定 ,便于口腔護理，患者較易接受，留置時間長；但導管相對小而長，不利于引流和吸痰，易導致痰栓堵塞，不易迅速插入，不適合急救，易產生鼻出血、鼻骨折，可產生鼻竇炎、中耳炎綜合癥。,三、氣管插管的作用,⑴保證呼吸道通暢，防止誤吸和漏氣。⑵便于呼吸管理，保證通氣。⑶減少氣道死腔量，增加有效肺泡通

3、氣量。⑷消除氣管、支氣管內分泌物或膿血。⑸防止嘔吐物或返流物所致誤吸窒息的危險。(6)便于氣管內給藥。 (7)頭頸部手術可遠距離控制麻醉和通氣。(8)便于控制呼吸動作，穩(wěn)定手術野，利于精細的手術操作。,四、氣管插管的適應癥,1.呼吸功能不全或呼吸衰竭，需加壓給氧和輔助呼吸者。2.全身麻醉時便于呼吸道管理和氣管內給藥。3.心跳呼吸驟停行心肺腦復蘇者。4.呼吸道分泌物不能自行咳出，需氣管內吸引者5.胃內容物反流誤吸入肺內，

4、需氣管內吸引者。6.嬰幼兒氣管切開前需氣管內插管定位者。,,五、氣管插管的禁忌癥,,?,1、絕對禁忌證：喉水腫、氣道急性炎癥、喉頭黏膜下血腫等，插管創(chuàng)傷可引起嚴重出血，除非患者急救，否則以上情況下禁忌氣管內插管。2、相對禁忌證：(1)呼吸道不全梗阻者有插管適應證，但禁忌快速誘導插管。(2)并存出血性血液病(如血友病、血小板減少性紫癜癥等)者，插管創(chuàng)傷易導致喉頭、聲門或氣管黏膜下出血或血腫，繼發(fā)呼吸道急性梗阻。(3)主動脈瘤壓

5、迫氣管者，插管可能導致動脈瘤破裂，為相對禁忌證。如果需要施行氣管插管，動作需熟練、輕巧，避免意外創(chuàng)傷。(4)鼻道不通暢鼻咽部纖維血管瘤、鼻息肉或有反復鼻出血史者，禁忌經鼻氣管內插管。(5)操作者對插管基本知識未掌握、插管技術不熟練或插管設備不完善者，應列為相對禁忌證。,六、常見并發(fā)癥,,,局部嚴重損傷,,,,,插管固定不好插管氣囊過度膨脹，局部組織供血障礙。牙齒松動或脫落、粘膜出血等。,,神經系統并發(fā)癥,感染,神經反射：嗆咳、

6、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、甚至心搏驟停。意識障礙煩躁不安,局部管腔黏膜受機械性刺激損傷，插管周圍分泌物潴留,,,,,,插管后引起喉炎、喉水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥等。,七、氣管插管的護理,（一）插管前準備（二）插管時配合（三）插管方法及注意事項（四）插管后護理,（一）氣管插管前的準備,房間準備：在無ICU 的情況下，最好準備單人房間，室內給予通風，清除表面塵埃?；颊叩臏蕚洌翰∏樵试S應于插管前4h停止進食，取出假

7、牙，男性患者應剃胡須，清醒患者給予必要的心理護理。緊急狀態(tài)下進行氣管插管，取出假牙交予家屬保管。,（一）氣管插管前的準備,3、物品準備：氣管插管包、中心負壓吸引以及氧療設施。選擇氣管導管型號：女性經口7-8mm(經鼻6.5-7mm),男性7.5-8.5mm(經鼻7-7.5mm) 注意：每日檢查物品是否齊全，固定放置位置。,氣管插管用物,喉鏡氣管導管牙墊吸痰器給氧面罩球囊手套石蠟油聽診器固定膠帶,（二）氣管插管時

8、的配合,患者煩躁，應給予適當鎮(zhèn)靜，必要時可給予肌松劑，約束患者的雙上肢；嚴密監(jiān)測心率、呼吸、血氧飽和度；選擇型號合適的氣管插管，檢測氣囊，石蠟油潤滑氣管插管；氣管插管過聲門后協助拔出導引鋼絲，放置牙墊，妥善固定氣管插管，退出喉鏡。給予導管吸氧或連接呼吸機輔助呼吸。,放置喉鏡,面罩給氧,（三）氣管插管的方法,插 管,充氣囊,（三）氣管插管的方法,記錄刻度，固定,聽診雙肺呼吸音,（三）氣管插管的方法,,連接呼吸機,模擬圖,（三）氣管

9、插管的方法,氣管插管的深度,氣管插管的尖端應位于氣管隆突上2-3cm，可經X線或纖維支氣管鏡證實位置。,距門齒的距離： 經口插管導管22±2cm， 經鼻插管導管27±2cm（距外鼻孔）。,牙 墊,口腔氣管插管應選用適當的牙墊。牙墊比氣管導管略粗，避免患者將導管咬扁，固定時應將牙墊的凹面貼緊氣管導管，利于固定。每日將口腔氣管插管移向口角的另一側，減輕導管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。,（四）、氣管插管后的

10、護理,妥善固定保持通暢預防感染,濕化管理氣囊管理心理護理,1、氣管插管的固定,,,,,,,不宜過松,不宜過緊,定期護理,2,3,1,固定方法：雙套結固定法：用一根小紗帶先在導管上打死結，經雙側面頰部，繞過枕后在耳廓前上方打死結固定，固定時不能壓住耳根 ；用兩根膠布在導管上交叉固定在口唇周圍。經口氣管插管者由于口腔分泌物易流出，造成膠布松動，應密切觀察并及時更換。,1、氣管插管的固定,2、保持氣管導管通暢,吸 痰,吸痰通常是指

11、吸出人工氣道內的痰液，但是完整的吸痰還應包括吸除鼻腔和口腔的分泌物。吸痰的作用：保持呼吸道通暢，清除呼吸道及套管內分泌物，避免痰液形成結痂阻塞氣道。吸痰時機：非定時性吸痰技術。,吸痰時機,采用非定時性吸痰技術可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦。非定時性吸痰技術：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內、口腔或鼻腔內，可聽到痰鳴音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，咳嗽，呼吸機的吸氣峰壓增高，出

12、現峰壓報警，血氧飽和度下降等。,經氣管插管吸痰的操作要點,聽診雙肺呼吸音，給予100%氧氣吸入；檢查、調節(jié)負壓0.02-0.04MPa，連接吸痰管;斷開呼吸機延長管與氣管導管，快速插入吸痰管，關閉吸痰管側孔，邊旋轉邊向上提拉吸痰管，注意觀察痰液的性狀；連接呼吸機延長管，再次給予100%氧氣吸入；吸凈口鼻腔分泌物，關閉負壓；整理床單元，手消、記錄。,吸痰注意事項,嚴格執(zhí)行無菌技術操作；吸痰前后聽診雙肺呼吸音；吸痰前后應給予1

13、00%的氧氣吸入2min；每次吸痰時間不超過15s；每次吸痰做到一人一次一管一手套；吸痰期間應密切觀察生命體征的變化；吸痰、霧化裝置及用物應專人專用。,痰液粘稠度,判斷痰液粘稠度的方法和臨床意義 ： 痰液的粘稠度程度反映不同的臨床情況，在吸痰過程中應認真觀察痰液的形狀；根據痰液在吸痰管玻璃接頭處的形狀和玻璃管內壁的附著情況，可將痰液的粘度分為3度：,痰液粘稠度,Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內壁上無痰液滯

14、留；提示：感染較輕，如量過多，提示氣管滴注過量，濕化過度；處理：可適當降低濕化溫度或減少滴入量和次數，同時應注意增加吸痰且每次吸痰時將痰液吸凈。,Ⅱ度（中度粘痰）：痰的外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但易被水沖洗干凈。提示：有較明顯的感染，需加強抗感染治療。白色粘痰可能與氣道濕化不足有關，必須加強霧化吸入或氣管內滴藥，避免痰痂堵塞人工氣道。,痰液粘稠度,Ⅲ度（重度粘痰）：痰的外觀明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負

15、壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液且不易被水沖凈。提示：有嚴重感染，必須抗感染治療或已采取的措施無效必須調整治療方案。痰液太粘稠不易吸出，提示氣道過干或伴有機體脫水現象，必須及時采取措施。,痰液粘稠度,3、保持氣道內濕潤,,吸氧濃度不可過大,霧化吸入,滴入濕化液,1,2,3,建立人工氣道后，呼吸道加溫、加濕功能喪失，纖毛運動功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，做好氣道濕化是所有人工氣道護理的關鍵。,3、保持氣道內濕潤,1、病室

16、及床單位:　　 室內保持清潔、空氣新鮮，室溫在22℃-24℃左右?？刹捎玫牡孛鏋⑺?、空氣加濕器等方法使相對濕度保持在70-80％。2、人工氣道濕化的方法：　　 呼吸機上配備的加溫和濕化裝置。 濕化器的溫度一般控制在32-35℃為宜,3、保持氣道內濕潤,,3、保證充足的液體入量： 呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果液體入量不足，既使呼吸道進行濕化，呼吸道的水分會因進入到失水的組織而仍然處于失水狀態(tài)。4、濕

17、化液：必須用蒸餾水，不可用生理鹽水，以免氯化鈉沉積在氣管壁上，影響纖毛活動。,3、保持氣道內濕潤,5、霧化吸入：可用于稀釋分泌物，刺激痰液咳出及治療某些肺部疾病。 霧化液一般選擇蒸餾水或生理鹽水，根據病情還可加入化痰和抗菌藥物。 鹽酸氨溴索（沐舒坦）是一種祛痰藥，可改善纖毛上皮粘液層的運輸功能，使抗感染藥物進一步溶入痰液中，有效避免因長時間使用抗生素引起耐藥和菌群失調，從而改善呼吸功能，促進患者呼吸道粘液正常分泌，減少肺

18、部感染的發(fā)生和痰阻形成。,3、保持氣道內濕潤,人工氣道濕化的標準：,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導管內沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。,氣囊管理是人工氣道管理中的一個重要環(huán)節(jié)，氣囊充氣可封閉導管、套管與氣管壁間隙，對防止機械通氣時

19、氣道漏氣，避免口腔分泌物、胃內容物誤入氣道，防止氣體由上呼吸道返流，保證有效通氣量，防止氣道粘膜損傷有非常重要的意義。,4、氣囊管理,氣囊的種類：低容高壓氣囊、高容低壓氣囊、 海棉氣囊。氣囊的作用：封閉氣道，固定插管，防止氣道粘膜損傷，防止口鼻腔及胃內容物進入氣道封閉氣囊的方法：最小閉合容量技術 MLT、 最小漏氣技術 MOV。,4、氣囊管理,最適宜的氣道壓力為20cmH2O-25cm

20、H2O 。,4、氣囊管理,每4h放氣5—10分鐘一次，放氣前吸盡口咽部及氣管內分泌物。氣管導管保留72h后應考慮氣管切開，防止氣囊長時間壓迫氣管黏膜，引氣黏膜缺血、壞死。,封閉氣囊的方法： 最小閉合容量技術：即氣體剛能封閉氣道，聽不到漏氣聲后再注如0.5ml為宜，一般注氣7-10ml。 最小漏氣技術：即氣囊充氣量最好使氣囊和氣管壁之間，在吸氣高峰時允許漏氣50ml左右，這樣使氣管壁受壓部位的缺血最輕。 （一人

21、把聽診器置于病人的頸、喉及氣管部位，另一人用注射器向氣囊內緩慢注氣，到不漏氣為止。）,4、氣囊管理,1、體位：病情允許的情況下，抬高床頭30°至45°，可預防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預防胃內容物反流。2、病房管理；3、口腔護理；4、及時吸痰。,5、預防感染,口腔護理,1、評估和觀察 評估患者的病情、生命體征、意識及合作程度； 觀察口腔黏膜有無出血點、潰瘍、異味及口腔內衛(wèi)生情況。2、操作 口腔

22、護理+口腔沖洗口腔護理：保持口腔清潔，預防肺部感染。（觀察 、氣囊、方法、吸痰）口腔沖洗：降低VAP發(fā)生率，保持口腔濕潤。（氣囊、方法）,口腔護理用物,1、操作前測量氣囊壓力，按需吸痰；2、操作前后認真清點棉球數量；3、檢查氣管導管刻度；4、煩躁、不合作患者須報告醫(yī)師，適當鎮(zhèn)靜；5、妥善固定，避免因操作不當導致的導管移位或脫出；6、操作后須聽診雙肺呼吸音是否對稱。,口腔護理的注意事項,氣管插管雖然是有效的搶救手段，但畢竟是

23、有創(chuàng)傷性的，故患者或家屬會對插管后導致的一系列問題，感到極度焦慮和恐懼，醫(yī)務人員應在插管前就向患者及家屬做好解釋工作，講明這些變化只是暫時性的，拔管后一切功能將恢復。,5、心理護理,遠離親人陌生環(huán)境呼吸機報警聲對醫(yī)護人員不熟悉,孤獨 抑郁 害怕恐懼不

24、安全感,,產生,5、心理護理,采用一切盡可能簡單、易理解的交流方式，如非語言交流方式：手勢、寫字板、卡片等，讓患者盡量表達其感受，護士應及時滿足其合理要求。調節(jié)報警音量在合適范圍，及時處理報警。,5、心理護理,經口氣管插管一般可放置3-7天，鼻插管可延長20天至一個月，如果病人仍不能拔管必須進行氣管切開。,八、拔管,八、拔管,病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，嗆咳反射恢復，咳痰有力，肌張力好，無喉頭水腫等并發(fā)癥即可拔出氣管導管。,最小的Fi

25、O2（<40%）氧合豐富自主呼吸，潮氣量正常（3~5ml/kg）正常呼吸頻率（<20次/分）自主咳嗽反射完整吞咽反射適當的意識水平（如睜眼、注視、執(zhí)行簡單指令）獨立處理分泌物能力（吞咽或自動咳出）,拔管指征,做好解釋 拔出導管 準備用物 氧氣吸入 醫(yī)護合作 鼓勵咳嗽,八、拔管的護理,1、評估：患者病情、意識、血氧飽和度及配合程度； 2、拔管前應消除患者的心理負擔，取得患者的配合

26、； 3、物品準備：聽診器，空針筒，一次性吸痰管，手套和無菌巾，吸引器，生理鹽水，面罩及配套吸氧裝置，簡易呼吸器； 4、導管內給氧，觀察患者生命體征和血氧飽和度（提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備）； 5、徹底清除氣道及口鼻內分泌物；,八、拔管的護理,6、抽氣囊內氣體； 7、吸痰管于氣管插管內邊退邊拔邊吸除氣道內痰液； 8、鼻導管或面罩吸氧，觀察患者生命體征，血氧飽和度及氣道是否通暢； 9、協助排痰，

27、鼓勵病人咳嗽、咳痰，加強翻身叩背，必要時吸引口鼻分泌物； 10、床邊備急救設備，清潔呼吸機、氣管插管、喉鏡、導絲等； 11、拔管后給予口腔護理一次。,八、拔管的護理,九、意外拔管,意外拔管指未經醫(yī)務人員同意，病人將插管拔除或插管滑脫。原因：,妥善固定氣管插管正確有效的約束有效的心理支持適當的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜加強培訓，提高防范能力,九、意外拔管的預防措施,九、意外拔管的處理,氣管導管意外脫出,,,,,,,簡易呼吸器囊給氧,通