水痘的鑒別診斷皰疹病毒及皰疹性疾病

1、水痘的鑒別診斷皰疹病毒及皰疹性疾病,,Herpesviruses,皰疹病毒一組具有包膜的中等小的雙股DNA病毒，已知有120多種， 因代表種——單純皰疹病毒能引起匐行性皰疹而得名，根據(jù)其理化性質分α、β、γ、未分類皰疹病毒四個亞科。 α皰疹病毒（如單純皰疹病毒、水痘一帶狀皰疹病毒）增殖速度快，引起細胞病變。β皰疹病毒（如巨細胞病毒），生長周期長，感染細胞形成巨細胞。γ皰疹病毒（如EB病毒），感染的靶細胞是淋巴樣細胞，可引起淋巴增生。

2、皰疹病毒感染的宿主范圍廣泛，可感染人類和其他脊椎動物。皰疹病毒主要侵犯外胚層來源的組織，包括皮膚、粘膜和神經(jīng)組織 。感染部位和引起的疾病多種多樣，并有潛伏感染的趨向，嚴重威脅人類健康。,8種皰疹病毒,1、單純皰疹病毒1型（人類皰疹病毒1型）。齒齦炎2、單純皰疹病毒2型（人類皰疹病毒2型）。生殖器皰疹3、水痘帶狀皰疹病毒（人類皰疹病毒3型）。4、EB病毒（人類皰疹病毒4型）。5、巨細胞病毒（人類皰疹病毒5型）。6、人類皰疹病毒

3、6型。幼兒急疹和高熱驚厥 7、人類皰疹病毒7型。幼兒急疹和高熱驚厥 8、人類皰疹病毒8型。卡波濟肉瘤與艾滋病相關性淋巴系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生直接相關 。感染后的常見表象為：神經(jīng)節(jié)腺體、腎淋巴組織、淋巴組織熱性皰疹；唇、眼、腦感染；生殖器皰疹水痘；帶狀皰疹單核細胞增多癥，眼、腎、腦和先天感染傳染性單核細胞增多癥、Burkitt淋巴瘤、鼻咽癌、嬰兒急疹和其他一些如未知腹痛等病癥。,病毒特征,在自然界廣泛存在，引起人和許多動物的感染，主要侵犯外

4、胚層發(fā)育而成的組織，例如：皮膚、粘膜和神經(jīng)組織。 Herpes這個字源于希臘文，意思是蛇樣爬行，皰疹病毒(herpes virus，HSV)是指帶狀皰疹病毒。爬行類、魚類、蛙類和人體內的皰疹病毒形態(tài)相似，但抗原性、基因組DNA中G+C含量和病毒DNA的序列均不相同。病毒顆粒由162個有孔的子粒排列成廿面體的衣殼，外有20多個多肽的脂質包膜。病毒基因組是線狀雙鏈DNA分子，長140 000 bp。,免疫性,HSV原發(fā)感染后1周左右血中可

5、出現(xiàn)中和抗體，3-4周達高峰，可持續(xù)多年。中和抗體在細胞外滅活病毒，對阻止病毒經(jīng)血流播散和限制病程有一定作用，但不能消滅潛伏感染的病毒和阻止復發(fā)。機體抗HSV感染的免疫中，細胞免疫起重要作用，NK細胞可特異性殺死HSV感染細胞；在抗體參予下，介導ADCC效應亦可將HSV感染細胞裂解；細胞毒性T細胞和各種淋巴分子（如干擾素等），在抗HSV感染中也有重要意義。,微生物學檢查法,病毒分離和鑒定病毒分離培養(yǎng)是當今臨床上明確診斷皰疹病毒感染的

6、可靠依據(jù)?？刹杉つw、生殖器等病變部位的水皰液、腦脊液、角膜刮取物、唾液等標本，接種人二倍體成纖維細胞株WI38及其它傳代細胞株如Vero、BHK等，經(jīng)24～48小時后，細胞則出現(xiàn)腫脹、變圓、細胞融合等病變。然后用HSV-1和HSV-2的單克隆抗體作免疫熒光染色鑒定或應用DNA限制性內切酶圖譜分析來定型?？贵w檢測常用于抗體檢測的方法有補體結合試驗、中和試驗、免疫熒光及酶聯(lián)免疫吸附試驗等，臨床多用于急性感染診斷和器官移植患者的檢測，以

7、及流行病學調查。如用于急性感染診斷，應采取急性期和恢復期雙份血清，同時檢測血清中的IgG和IgM。DNA檢測取病變組織或細胞，提取病毒DNA，與標記的HSV DNA探針進行雜交或應用PCR檢測HSV-1或HSV-2的gB糖蛋白基因來判斷是否是HSV的感染。這種方法已用于疑為HSV腦炎患者的診斷。,HHV-6感染,HHV-6感染引起的疾病HHV-6原發(fā)感染后，其核酸可長期潛伏于體內，HHV-6的核酸主要潛伏在外周血單核細胞，唾液腺，腎

8、及支氣管的腺體內，在一定條件下，HHV-6可被激活，引起再感染，HHV-6激活機制尚不清楚，研究顯示體內存在HIV，EB病毒，麻疹病毒，巨細胞病毒感染時，可激活HHV-6?！　?1)幼兒急疹(exanthemasubitum，ES)：幼兒急疹是嬰幼兒常見的一種以高熱，皮疹為特點的疾病，多發(fā)生于春秋季，無性別差異，典型臨床表現(xiàn)是：　　①發(fā)熱1～5天，體溫多達39℃或更高?！　、跓嵬撕蟪稣睿ふ顬榧t色斑丘疹，分布于面部及軀干，可持續(xù)3

9、～4天，部分患兒軟腭可出現(xiàn)特征性紅斑(Nagayamasspots)。　?、燮渌Y狀：包括眼瞼水腫，前囟隆起，咳嗽，腹瀉，驚厥等。　　典型體征除皮疹外一些患兒頸部淋巴結腫大。　　1988年首次從ES患者外周血多形核白細胞分離出HHV-6，此后又從ES患者CD4，CD8，CD3，單核細胞/巨噬細胞分離到HHV-6，應用中和試驗測定ES疾病不同階段的HHV-6抗體，其結果陽性率為18%～100%，目前已確認HHV-6感染是引起ES的病

10、因，絕大多數(shù)ES由HHV-6B組感染引起，極少由A組感染引起。,高熱驚厥及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,高熱驚厥及神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：兒童原發(fā)或再激活HHV-6感染后只有40%表現(xiàn)為ES，60%并不出現(xiàn)典型ES癥狀，而只以發(fā)熱為臨床表現(xiàn)，對以發(fā)熱為表現(xiàn)的急診患兒的病因學檢查發(fā)現(xiàn)，39.6%是由HHV-6感染引起，研究證實，由HHV-6感染引起的高熱驚厥占高熱驚厥病因的30%～70%，曾有人觀察到，在243例患急性熱性疾病而被送到急診室的2歲以下兒童中，3

11、4例(14%)有原發(fā)性HHV-6感染的證據(jù)，感染證據(jù)包括從高熱驚厥患兒腦脊液中檢測到HHV-6DNA，HHV-6IgG抗體滴度恢復期較急性期增高≥4倍，HHV-6IgM抗體陽性等，部分患兒高熱驚厥后可出現(xiàn)腦海馬的硬化，進而引起癲癇發(fā)作?！　〕鸶邿狍@厥外，HHV-6原發(fā)感染還可引起其他嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦膜炎或腦炎，從腦炎患者腦脊液中可檢測到HHV-6DNA及抗體，HHV-6感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)病機制可能是在急性HHV

12、-6感染后，HHV-6以潛伏形式持續(xù)存在于腦脊液及外周血淋巴細胞中，部分病人只存在于腦脊液中，HHV-6再激活后可引起高熱驚厥或腦炎，有研究對13例健康成人腦組織進行檢查，在其中11例的前額外皮層，基底神經(jīng)節(jié)標本中檢測到HHV-6DNA，從而證實有潛伏感染。,非嗜異性傳染性單核細胞增多癥,非嗜異性傳染性單核細胞增多癥(nonheterophile-negativeinfectiousmononucleosis)：傳染性單核細胞增多癥(I

13、M)是由EB病毒(EBV)原發(fā)感染引起的自限性淋巴細胞增生性疾病，HHV-6感染也可引起IM，病人年齡與典型EBVIM相似?！　、倥R床表現(xiàn)包括：　　A.發(fā)熱，病程較EBV性IM長，部分患者可超過30天?！　.有咽峽炎，扁桃體充血，腫大，覆蓋假膜?！　.肝脾腫大?！　.腹膜后淋巴結腫大?！　.視力模糊?！　、趯嶒炇覚z查與EBV性IM不同的是：　　A.嗜異性凝集試驗為陰性?！　.血象，外周血中非典型淋巴細胞明顯增

14、高，CD38細胞數(shù)量增多?！　.病因學檢查，在急性期可檢測到HHV-6IgM抗體，IgG抗體在恢復期增高≥4倍?！　∮捎贖HV-6可被HSV，CMV，EBV激活，或與這些病毒形成雙重感染，因此，在排除其他病毒感染存在后才能確定HHV-6感染病因是IM。,Kikuchi-Fujimoto(KF)病,Kikuchi-Fujimoto(KF)?。罕静∈鞘紫扔扇毡救税l(fā)現(xiàn)的一種壞死性淋巴結炎性疾病，目前在美國，歐洲及亞洲一些地區(qū)均有報道，臨

15、床發(fā)病女性多于男性(2∶1～4∶1)，好發(fā)年齡為10～60歲，尤以10～40歲多見，臨床表現(xiàn)以快速進展的頸部淋巴結疼痛或無痛性腫大為其典型癥狀，伴咽痛，畏寒，肌痛等癥狀，除頸部淋巴結腫大外，鎖骨上，腋下，臂淋巴結也可受累，肝脾腫大少見，淋巴結腫大可持續(xù)數(shù)月，偶爾可發(fā)生纖維化，病理改變以副皮質區(qū)的擴大及淋巴濾泡活化為其特點，副皮質區(qū)也可消失，擴大及消失的改變可在同一淋巴結內見到，局灶性壞死也是其特點，但并不是其固有特點，浸潤細胞為多形核細

16、胞，但以巨噬細胞為主，巨噬細胞圍繞在單個或灶性壞死淋巴細胞周圍。　　在KF病急性期可測到HHV-6IgM抗體，恢復期HHV-6IgG抗體有4倍增高，另外，從大量KF淋巴組織中檢測出HHV-6DNA和抗原，表明HHV-6是引起KF的病因。,器官移植后感染,器官移植后感染：接受心，腎，肝，骨髓移植的一些病人在移植后一段時間HHV-6IgG抗體可以出現(xiàn)明顯增高，另外研究者曾從移植病人的移植器官，淋巴細胞，巨噬/單核細胞，骨髓，肺組織分離出H

17、HV-6病毒，已經(jīng)證實，移植后發(fā)生的HHV-6感染，其中50%以上為感染再激活，再激活時間在骨髓移植病人平均為移植后80天，范圍39～102天，HHV-6再激活時，臨床上可出現(xiàn)發(fā)熱及白細胞減少，骨髓移植后，HHV-6再激活可引發(fā)間質性肺炎和腦炎，移植后HHV-6感染的再激活可引發(fā)對移植器官的排斥，因此，移植后應密切檢測有關項目，骨髓移植后應密切監(jiān)測HHV-6IgM，IgG抗體水平，必要時考慮應用抗病毒藥治療HHV-6感染，以避免并發(fā)癥和

18、排斥反應的發(fā)生。　　有不少研究報告表明，一些疾病或綜合征的發(fā)生可能與HHV-6感染相關，但其因果關系尚未完全確定，這些疾病包括慢性疲勞綜合征(chronicfatiguesyndrome，CFS)，Sjögren綜合征(干燥綜合征)，系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)，非典型性淋巴細胞增生癥，脊髓發(fā)育不良，慢性骨髓及髓外增生性疾病，淋巴細胞性白血病，特發(fā)性淋巴細胞減少性紫癜，血小板減少性紫癜(我國學者報告，從一組血小板減少性紫癜病例的

19、41%血中檢出了HHV-6的DNA)，噬血細胞綜合征，川崎病等，在這些疾病的發(fā)生和發(fā)展過程中，存在HHV-6活動感染的證據(jù)，但其因果關系均未十分確定，有待更進一步的研究加以證實。,HHV-7感染,HHV-7感染引起的疾病雖然流行病學研究證實，HHV-7感染普遍存在，但到目前為止，幼兒急疹是惟一明確的與HHV-7感染存在因果關系的疾病，HHV-7感染引起的其他疾病范圍尚在研究之中?！　?1)幼兒急疹(ES)：最近的研究證實，HHV-7感

20、染是引起幼兒急疹的另一病原，可占幼兒急疹病因的10%，在HHV-7發(fā)生血清轉化的病人中，ES的檢出率為47%，由HHV-7感染引起的ES，約30%有既往ES發(fā)作史，2次發(fā)作間隔幾個月不等，第1次ES的病因多由HHV-6感染引起，HHV-7與HHV-6感染引起的ES的臨床表現(xiàn)相似，病因學檢查可測到HHV-7IgM抗體，HHV-7DNA及HHV-7IgG抗體恢復期有≥4倍增高，從部分病人可分離到HHV-7?！　?2)高熱驚厥與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)

21、癥：Torigoe曾報告2例由HHV-7感染引起的ES患兒，除ES表現(xiàn)外，還伴發(fā)高熱驚厥和偏癱癥狀，從病人外周血單核細胞及唾液中分離出來的病毒經(jīng)免疫熒光，PCR，核酸內切酶分析證實為HHV-7病毒，2例病人恢復期HHV-7抗體滴度均呈4倍增高，而HHV-6抗體無變化，此外1例病人腦脊液中HHV-7抗體滴度也有增高，這提示，HHV-7感染是引起這2例患兒驚厥及偏癱的病因，因此當病人出現(xiàn)與幼兒急疹相關的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時，除考慮HHV-6感染外

22、，還應考慮HHV-7感染的可能性。　　(3)其他疾?。撼鲜黾膊⊥猓瑡雰焊窝拙C合征，單核細胞增多癥樣疾病，慢性疲勞綜合征和移植后感染的也可能與HHV-7感染有關，但僅見個例報道，有待進一步研究。,HHV-8感染,HHV-8感染引起的疾病HHV-8初次感染后，該病毒基因以整合狀態(tài)存在于淋巴細胞內，基因不表達，表現(xiàn)為潛伏感染，在一定的條件下病毒被激活，但其活化機制還不清楚，HHV-8作為一種新的DNA腫瘤病毒，可引起上皮細胞，內皮細胞及淋

23、巴細胞的增生和轉化，最終導致腫瘤的形成，此病毒可能通過兩種機制發(fā)揮致癌作用，第一，病毒原癌基因通過引起宿主細胞DNA突變而直接刺激細胞增生，第二，受HHV-8感染的細胞通過釋放生長因子刺激瘤細胞生長，目前已明確HHV-8感染與下述疾病的發(fā)生密切相關。,,(1)卡波濟肉瘤(Kaposissarcoma，KS)：KS是內皮細胞增生性惡性腫瘤，組織病理學上可出現(xiàn)新生血管等獨特表現(xiàn)，病變可累及皮膚，淋巴結，內臟等，KS可分為4種類型：　?、佗?/p>

24、型：典型散發(fā)性KS，又稱特發(fā)型皮膚多形性色素沉著性肉瘤，以老年男性多見，好發(fā)人群為意大利裔及東歐猶太人種，1/3可繼發(fā)淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤，預后大多良好?！　、冖蛐停悍侵扌蚄S，流行于非洲中部，以兒童和年輕男性為主，多累及內臟淋巴系統(tǒng)及淋巴結，預后差?！　、邰笮停横t(yī)源性或移植后KS，其發(fā)生與移植后長期使用免疫抑制劑有關，臨床表現(xiàn)與Ⅱ型接近，發(fā)生率不高。　?、堍粜停毫餍行曰駻IDS相關性KS，40%的艾滋病患者可合并KS，其中95%是同

25、性戀或異性戀，AIDS相關性：KS是引起12%艾滋病病人死亡的病因?！　〉侥壳盀橹梗芯孔C實，HHV-8感染與各型KS的發(fā)生均有密切關系，從各型KS患者標本中，HHV-8的檢出率均超過60%，特別是Ⅳ型，HHV-8DNA的檢出率達100%，HHV-8感染作為KS的病因已經(jīng)明確。,,(2)淋巴系統(tǒng)疾病：　?、僖泽w腔為主的淋巴瘤(bodycavitybasedlymphoma，BCBL)：BCBL是1989年后發(fā)現(xiàn)的一種發(fā)生于艾滋病病人

26、體腔內的淋巴細胞癌，并無固體瘤組織，免疫正常者也可患BCBL，但很少見，BCBL的診斷需考慮流行病學，病理學，基因以及臨床等各方面情況，該病預后差，生存時間為2～6個月，在歐洲與北美洲，HHV-8感染可發(fā)生于所有與艾滋病相關的BCBL患者，通過半定量PCR及Sounthen印跡試驗，在BCBL細胞內可檢測出大量的HHV-8DNA，可以間接證實HHV-8是BCBL發(fā)生的病因?！　、诙喟l(fā)性Castleman病(MCD)：MCD又稱多發(fā)性血

27、管濾泡性淋巴增生性疾病，是非典型性多克隆淋巴增生，累及多個淋巴器官，表現(xiàn)為嚴重的多系統(tǒng)受累，MCD與KS疾病關系密切，特別是在艾滋病患者，KS與MCD的關系更密切，在艾滋病相關性MCD患者HHV-8感染的發(fā)生率可達100%，這些患者可以合并或不合并KS,在免疫正常的MCD患者，HHV-8的檢出率達40%，這些結果提示HHV-8感染是引起MCD的致病因素。,,(3)皮膚疾患：有研究者從增生性和非增生性皮膚疾病的病變組織內檢出了HHV-8D

28、NA，前者包括棘皮細胞癌(SCC)，紫外線角化癥(AK)，Bowen病(BD)，Paget病(PD)等，后者包括：慢性皮炎，局限性硬皮病，表皮膿皰等，從BD和SCC的HHV-8檢出率分別為71.4%和50%，AK為33.3%，PD為16.7%，而非增生性皮膚疾患的總檢出率為16.7%，這些結果表明，HHV-8感染與部分增生性及非增生性皮膚疾病有關。,皰疹病毒治療,本病有自限性，約1-2周即可自愈。治療的目的是防止下次復發(fā)。本病目前尚無特

29、效藥物，治療原則為縮短病程，防止繼發(fā)感染，減少復發(fā)。,全身治療,治療原則其一使感染的HSV不能活化，甚至消滅病毒；其二調節(jié)免疫，防止再發(fā)，可用阿昔洛韋靜滴或口服，麗珠威口服，干擾素肌注，白細胞介素Ⅱ肌注。l．阿昔洛韋(ACV):是目前公認的首選藥物。使用方法應針對GH不同的情況。(1) 首發(fā)性GH:口服ACV2OOmg，每日5次，連服7d;或靜脈滴注ACV5m批小每日3次，連續(xù)5d-7d。(2) 復發(fā)性GH:口服ACV2OOmg，

30、每日5次;或800m臥每日2次，連服5d;若在剛開始出現(xiàn)癥狀時即開始治療，部分患者可不出現(xiàn)典型癥狀。復發(fā)頻繁時，可口服ACV2OOmg，每日3次，連續(xù)服用6個月-12個月。(3) 免疫受抑制患者:對HIV感染者的GH，每次40Omg口服，每日3次-5次。若病情嚴重，每次400mg/kg，靜脈滴注，每8hl次，直至痊愈。(4) 皰疹性癢疽:口服ACV2OOmg，每日5次，連服7d-lOd。(5) HSV直腸炎:口服ACV4OOmg，

31、每日5次，可縮短病程。免疫受損或重癥者可靜脈滴注ACV5mg/(kg·8h)。(6) 新生兒HSV:常采用靜脈滴注ACV3Omg/(kg·d)，或者阿糖腺苦3Omg/(kg·d)，共lOd-l4d。,,2.干擾素(IFN)原發(fā)GH:肌肉注射或皮下注射，成人l0O萬U-300萬U，小/L5萬U/(kg·d),l周-2周。復發(fā)GH:肌肉注射或皮下注射，成人300萬U-600萬U，兒童lO萬U/(

32、kg'3．病毒哇(三氮唑核苷):抑制多種病姜DNA及RNA的復制、合成。(l) 原發(fā)GH及AIDS合并HSV感染:肌肉注射l5mg/(kg·d)。(2) 復發(fā)GH:口服0.49，每日4次，3d后改為0.4臥每日2次，共Sd。4.磷甲酸鈉:選擇性抑制疙疹病姜誘導的DNA依賴的DNA聚合酶。靜脈滴注4Omg-6Omg，每8小時l次，連用4天。只用于個別嚴重的GH，特別是由耐阿昔洛韋HSV株引起的。副作用有腎毒性及鈣

33、磷代謝紊亂。(5) 消炎痛:口服，25m臥每日3次。(6) 色聚肌胞:肌肉射注，每周2mg,2次-3次。(7) gD一2疫苗:為重組的HSV一2糖蛋白在CHO細胞的表達，誘導產生的特異性抗體及中和性抗體，相當或超過GH患者所產生的水平。接種gD一2100卜9,2個月后重復1次。與對照者相比，復發(fā)明顯減少，gD-2疫苗可減輕癥狀、預防感染。(8) 單克隆抗體治療是有前途的新方法。HSV糖蛋白疫苗及重組亞單位疫苗使機體產生抗體和增強

34、細胞作用，對消除HSV感染后的潛伏和初次發(fā)作、復發(fā)均有效果。,局部療法,原則為干燥、收斂、保護患部，防止繼發(fā)感染?？赏庀磒H4弱酸性女性護理液，或氧化鋅油膏或泥膏、紫草生地榆油膏、0.5%新霉素軟膏、或0.25%~0.1%皰疹凈（IDU）軟膏等。,中醫(yī)治療,1、蛇丹湯：金銀花30克，紫草10克，黃芩10克，板藍根、大青葉各60克用水來煎服，每天1劑。如果是痛劇的，可以加乳香以及沒藥各10克，而如果是癢甚者的，可以加白蘚皮以及地膚子各1

35、0克。還可以外用七厘散，用開水溶化了，然后再涂患處，每天2-3次就可以了。2、青黛散適量，然后再加入香油再調成糊劑，而在用的時候涂在患處，每天換藥一次。3、板藍根30g，木賊草30g，然后再煎湯大概200mL用來外洗，每天2次，然后每次30分鐘。4、芒硝100g，然后再兌入到沸水300mL，等到?jīng)隽艘院笤儆脕硗庀椿疾俊?、鮮半邊蓮適量，然后在洗凈以后再搗如泥，然后再敷在患處，再蓋上紗布，每天換藥1-2次。6、野菊花30g，黃柏

36、30g，馬齒莧30g，然后再煎湯大概200mL用來外洗，每天2次，每次洗敷15分鐘，有著很好的效果的。,,【注意事項】1、治療期間，忌食腥辣食物，嚴禁飲酒；2、注意休息，防止勞累、患處磨抻；3、禁止性生活，避免生殖器充血，加重病情，或者傳染給他（她）人；4、在患處潰爛，流膿，變色的情況下禁止使用；5、康復后，日常私處護理用pH4弱酸性女性護理液。另需繼續(xù)忌食腥辣食物和酒類三個月，三個月后六個月內限量食用，半年后可正常飲食。生殖