癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識(shí)

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)新共識(shí),2015年6月24日,癲癇持續(xù)狀態(tài)是指：任何發(fā)作持續(xù)超過(guò)5min或兩次及兩次以上的發(fā)作，發(fā)作間意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)不完全。,癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus, SE）定義,癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus, SE）定義,微小發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（SSE）：是非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的一種類(lèi)型，常發(fā)生在CSE后期，表現(xiàn)為不同程度的意識(shí)障礙伴（或不伴）微小面肌、眼肌、肢體遠(yuǎn)端肌肉的節(jié)律性抽動(dòng)，腦電圖顯示持

2、續(xù)性癇性放電活動(dòng),癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus, SE）定義,難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（RSE）：當(dāng)足夠劑量的的一線(xiàn)抗SE藥物，如苯二氮卓類(lèi)藥物后續(xù)另一種抗癲癇藥物治療仍無(wú)法終止驚厥發(fā)作和腦電圖癇性放點(diǎn)時(shí)成為RSE。,癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus, SE）定義,超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）：當(dāng)麻醉藥物治療SE超過(guò)24小時(shí)（包裹麻醉劑維持或減量過(guò)程），臨床驚厥發(fā)作或腦電圖癇性放電仍無(wú)法終

3、止或復(fù)發(fā)時(shí)，定義為super-RSE 。,癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程,第一步,診療者在最短時(shí)間內(nèi)觀(guān)察發(fā)作情況詢(xún)問(wèn)病史、查體，注意呼吸道是否通暢，呼吸和循環(huán)是否穩(wěn)定。吸氧，必要時(shí)氣管插管，并開(kāi)放靜脈。,第二步,發(fā)作超過(guò)２min，血液檢查：血常規(guī)、生化（快速血糖、尿素氮、肝功能）、血?dú)夥治觯鶕?jù)病史決定是否做毒物檢測(cè)、抗癲癇藥的血濃度，懷疑低血糖則給予50％葡萄糖靜脈推注。,第三步,發(fā)作超過(guò)5min采用下列方法之一首選用安定0.25mg/kg

4、，速度＜2mg/min靜推或羅拉（Lorazepam）0.1mg/kg，靜推速度＜2mg/min。如發(fā)作持續(xù)可重復(fù)使用（推薦）用磷化苯妥英鈉負(fù)荷量20mgPE/kg（磷化苯妥英鈉以苯妥英等效果PE表示）靜脈滴注，不超過(guò)150mgPE/min。靜脈應(yīng)用丙戊酸，以10-20mg/kg的負(fù)荷量的丙戊酸靜脈滴注。然后以1~2mg/（kg·h）靜脈維持。（推薦）,第四步,如果發(fā)作依然持續(xù)就進(jìn)入難治性癲癇狀態(tài)(RSE)，應(yīng)復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢

5、查結(jié)果并糾正任何不正常情況。監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓、心率、準(zhǔn)備氣管插管并進(jìn)行EEG監(jiān)測(cè)(目標(biāo)為腦電圖癇性放電停止，并維持24-48h)，并可采用下列藥物之一：,1、咪唑安定（Midazolam）0.15~0.20mg/kg負(fù)荷劑量然后0.1~0.6mg/（kg·h）靜滴維持。（推薦）2、異丙酚（Propofol）1~2mg/kg負(fù)荷劑量，然后3~10mg/（kg·h）靜滴。達(dá)到EEG沒(méi)有放電或形成爆發(fā)抑制模式。,R

6、SE終止后，即刻予以口服AEDs，如卡馬西平、丙戊酸等單藥治療。口服藥物的替換需達(dá)到穩(wěn)態(tài)血藥濃度（5-7個(gè)半衰期），靜脈用藥至少持續(xù)24-48h，方可依據(jù)替換藥物血藥濃度逐漸減少靜脈輸注麻醉藥物。,第五步終止超難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)（super-RSE）,1.氯胺酮麻醉劑：心血管抑制不良反應(yīng)少2.免疫調(diào)節(jié)劑：甲強(qiáng)龍1g,連續(xù)3-5天；免疫球蛋白；血漿置換。3.低溫（31-35度）：神經(jīng)保護(hù)及減輕腦水腫4.外科手術(shù)：藥物治療完全無(wú)效2

7、周后進(jìn)行5.生酮治療：禁食24小時(shí)后給予4:1生酮飲食，避免輸入葡萄糖，禁止于丙泊酚同用6.吸入性麻醉劑：請(qǐng)麻醉科協(xié)助,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的藥物治療,非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)一般不危及生命，但可致不可逆性腦損傷，所以一旦診斷明確，應(yīng)及時(shí)控制發(fā)作。復(fù)雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯妥英鈉、苯二氮草類(lèi)藥物治療。失神癲癇持續(xù)狀態(tài)可靜脈用苯二氮草類(lèi)藥物、丙戊酸鈉治療。,推薦意見(jiàn),CSE患者在急診初始治療期間須加強(qiáng)監(jiān)護(hù)與治療，初始治療失敗后，須

8、盡早收入NICUCSE患者在初始治療后，須持續(xù)腦電圖監(jiān)護(hù)至少6h；RES患者麻醉劑治療時(shí)須持續(xù)腦電圖監(jiān)測(cè)24-48h。在A(yíng)DEs減量過(guò)程中，繼續(xù)監(jiān)測(cè)腦電圖，便于及時(shí)調(diào)整治療方案。加強(qiáng)其他腦保護(hù)措施，特別是腦水腫監(jiān)測(cè)與降顱壓藥物合理應(yīng)用。,推薦意見(jiàn),CSE患者需行呼吸功能監(jiān)測(cè)（呼吸運(yùn)動(dòng)、呼氣末二氧化碳分壓、血樣飽和度、動(dòng)脈血?dú)獾龋?，必要時(shí)氣管插管和機(jī)械通氣；加強(qiáng)肺炎的預(yù)防和治療。CSE患者需行循環(huán)功能監(jiān)測(cè)，特別是血壓監(jiān)測(cè)，必要時(shí)給予

9、血管活性藥。CSE患者需行肝功能監(jiān)測(cè)，必要時(shí)予以降血氨和降轉(zhuǎn)氨酶藥物治療。,推薦意見(jiàn),CSE患者需行胃腸功能監(jiān)測(cè)，特別是胃腸動(dòng)力監(jiān)測(cè)，必要時(shí)予以鼻飼或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。CSE患者需行骨髓功能監(jiān)測(cè)，必要時(shí)減藥或換藥。CSE患者需行內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)，維持水電解質(zhì)平衡。CSE患者需行核心體溫監(jiān)測(cè)，體表及血管內(nèi)降溫對(duì)ADEs血藥濃度監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理用藥,治療藥物,理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：①可靜脈給藥，因?yàn)?，臨床上驚厥持續(xù)5min以上，就要考

10、慮靜脈給藥。肌肉注射吸收慢而不可靠，故不提倡；②可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作，且在腦內(nèi)存在時(shí)間足夠長(zhǎng)，因而可防止再次發(fā)作； ③不引起難以接受的副反應(yīng)，尤其是對(duì)呼吸和心臟的抑制作用要弱或無(wú)。,（一）常用一線(xiàn)藥物,1、地西泮（diazepam，安定）,長(zhǎng)期以來(lái)一直是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥物。一般1~2min即可生效，80%患兒都能在5min內(nèi)迅速止驚，作用可維持15~30min。靜脈給藥，常用量每次0.3~0.5mg/kg，最大劑量10m

11、g/次， 本藥分布半衰期短，很快再分布到脂肪組織，使腦濃度下降，可導(dǎo)致驚厥再次發(fā)作。必要時(shí)15~30min可重復(fù)上述劑量一次，24h內(nèi)可用2~4次。缺點(diǎn)是抑制呼吸，對(duì)已用過(guò)苯巴比妥的病人更應(yīng)慎重。,2、氯硝西泮（clonazepam亦稱(chēng)，氯硝安定 ）,抗癇效果較地西泮強(qiáng)5~10倍，對(duì)絕大多數(shù)患者有效；且半衰期較地西泮長(zhǎng)，維持時(shí)間可達(dá)2~6h。一般劑量為每次0.03~0.06mg/kg，個(gè)別可達(dá)每次0.05~0.08mg/kg。副

12、作用：嗜睡、肌無(wú)力、抑制呼吸較安定強(qiáng),3、勞拉西泮（lorazepam）,靜脈注射很容易透過(guò)血腦屏障，作用迅速，2~3min內(nèi)生效。作用時(shí)間比地西泮長(zhǎng)，可維持12~48h?？拱B譜廣，國(guó)外常用作癲癇持續(xù)狀態(tài)首選藥。,4、咪噠唑侖（midazolam，咪唑安定，力月西）,水溶性穩(wěn)定，刺激性小，吸收迅速，但作用時(shí)間短。它不僅可用于靜脈，也可以肌肉注射。 劑量：0.15mg-0.2mg/kg 靜脈注射后，0.1~0.6mg/kg/h維持靜

13、脈點(diǎn)滴。,,由于BZDs類(lèi)作時(shí)間短，須同時(shí)聯(lián)用苯妥英鈉和苯巴比妥等長(zhǎng)效抗癲癇藥物以防止SE，尤其是前者與BZDs合用可使94%的SE停止發(fā)作。,5、苯妥英鈉（phenytoin）,靜脈注射負(fù)荷量為20mg/kg，溶于生理鹽水或注射用水，注射速度每分鐘1mg/kg(＜50mg/min） ，該藥注射不能太快，否則會(huì)引起血壓下降、心率減慢，甚至心跳停止，用藥時(shí)須注意監(jiān)測(cè)心率和血壓。苯妥英鈉屬堿性藥物，只能用生理鹽水稀釋?zhuān)也荒芗∪庾⑸洹?6、

14、苯巴比妥（phenobarbital）,靜脈注射負(fù)荷量為15-20mg/kg，注射速度＜50mg/min，一次劑量＜0.3g。負(fù)荷量后10~20min起效， 雖然血、腦度平衡需要1h以上，但可很快達(dá)到有效濃度（15~35ug/ml）。因其半衰期很長(zhǎng)，故維持時(shí)間也長(zhǎng)，可達(dá)6~12h。,7、丙戊酸鈉（valproate，德巴金）,對(duì)70%~85%的SE有較好的控制效果。首次劑量10-15mg/kg靜脈推注， 以后按1--2mg/

15、kg/h速度靜脈滴注，總量20~30mg/kg。 它具有廣譜、耐受性好的特點(diǎn)，無(wú)呼吸抑制及降壓的副作用。,（二）二線(xiàn)用藥,1、副醛（paraldehyde）一線(xiàn)藥物無(wú)效時(shí)選用。2、利多卡因（lidocaine）一線(xiàn)藥物無(wú)效時(shí)可選用，對(duì)某些難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)速效而安全。靜脈注射，首劑1~2mg/kg靜脈緩注，以后每分鐘20~40ug/kg維持，該藥具有作用快，維持時(shí)間短，不降低意識(shí)水平，不抑制呼吸等優(yōu)點(diǎn)，但劑量過(guò)高可致心律紊亂，血