癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷與治療icu

1、癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷與治療,秦 炯北京大學(xué)第一醫(yī)院兒科,提綱,概述基本概念病因與誘因病理生理分類臨床與EEG特點(diǎn)治療,基本概念,癲癇的定義,多種原因引起的慢性腦功能障礙綜合征，是腦神經(jīng)元群反復(fù)超同步異常放電所引起的發(fā)作性，突然性，短暫性腦功能紊亂,癲癇（epilepsy）根據(jù)異常放電的神經(jīng)元群的部位和傳導(dǎo)范圍的不同，腦功能障礙的性質(zhì)與癥候也不同。常見癥候：意識障礙或喪失、限局或全身性肌肉抽搐可有：感

2、覺異常、行為異常、情感和知覺異常、記憶改變，或植物神經(jīng)功能紊亂等,癲癇：異常放電→反復(fù)發(fā)作 (發(fā)作性,反復(fù)性)癲癇發(fā)作(epileptic seizure):癲癇的臨床表現(xiàn)驚厥(convulsion)：抽風(fēng)，以肌肉抽搐為主的臨床癥候很多類型的癲癇發(fā)作并無驚厥表現(xiàn)如失神發(fā)作、精神癥狀發(fā)作驚厥也并非都是癲癇發(fā)作（如破傷風(fēng)的角弓反張、低鈣驚厥）,主要特點(diǎn),臨床表現(xiàn)意識障礙抽搐可有感覺/精神/行為異常或伴植物神經(jīng)

3、功能紊亂,腦電圖表現(xiàn)癇性放電,癲癇發(fā)作的主要類型,,,,,,1m開始3m20s泛化,癲癇患者失去自行終止其發(fā)作狀態(tài)的內(nèi)在能力 一次癲癇發(fā)作持續(xù)30min以上頻繁發(fā)作,間歇期意識不恢復(fù),超過30min,癲癇持續(xù)狀態(tài)status epilepicus，SE,驚厥性SEconvulsive status epileptius以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)非驚厥性SEnonconvulsive status epilep

4、ticus 以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)癲癇性電持續(xù)狀態(tài)electrical status epilepticus腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上無臨床發(fā)作,癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念,癲癇持續(xù)狀態(tài)的相關(guān)概念,連續(xù)性癲癇發(fā)作 serial seizures發(fā)作頻繁發(fā)作間期意識恢復(fù)生命體征正常,有關(guān)SE定義的爭議,成人GTCS癲癇患者幾乎所有發(fā)作均不超過2ｍin，據(jù)此有專家提出SE（成人或5歲

5、以上兒童）的實(shí)用性定義：全身驚厥性癲癇發(fā)作,持續(xù)≥5min,或兩次或更多次發(fā)作,發(fā)作間期無意識的完全恢復(fù), 總時間≥5min者5min的SE定義,符合絕大多數(shù)成人或年長兒GTCS的實(shí)際,也有利于強(qiáng)調(diào)對GTCS發(fā)作的盡早搶救但迄今尚未獲公認(rèn)Lowenstein DH, et al. It’s time to revise the definition of status epilepticus. Epilepsia

6、 1999, 40(1):120-122.,SE 不少見的兒科急癥,癲癇病人的3~6％急慢性腦病均可并發(fā) SE60％發(fā)生在5歲以內(nèi)新生兒和嬰兒SE發(fā)生率高易誤漏 (esp. 非驚厥性),病因,高熱驚厥 20％癲癇 30％慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病20％多數(shù)有腦癱、智力低下或其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常急性癥狀性癲癇持續(xù)狀態(tài)，30％,高危因素,癲癇早發(fā)（< 5 y）癥狀性或隱源性伴智力發(fā)育落后突然減停A

7、EDs,其他疾病CNSI中毒代謝異常創(chuàng)傷,Time-related Systemic Complications of SE,,SE與缺氧缺血性腦損傷,代謝活躍的腦組織易發(fā)生HIBD海馬神經(jīng)元, 大腦皮質(zhì), 蒲金野細(xì)胞, 丘腦, 紋狀體存活者可有嚴(yán)重的后遺癥智力運(yùn)動落后、行為異常腦萎縮,SE的分類,簡單分類ILAE分類綜合征分類,癲癇發(fā)作的國際分類ILAE，1981,部分性 (限局性、局灶性)發(fā)作簡單部分性

8、發(fā)作：運(yùn)動 感覺 植物神經(jīng) 精神復(fù)雜部分性發(fā)作部分性發(fā)作繼發(fā)全身泛化全面性 (全面性，廣泛性，彌漫性)發(fā)作強(qiáng)直陣攣發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作陣攣發(fā)作失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作失張力發(fā)作不能確定的發(fā)作（undetermined seizures）,,1m開始3m20s泛化,意識障礙,意識喪失,意識清楚,,,,,,癲癇持續(xù)狀態(tài)的簡單分類,驚厥性SE 以全身或局部肌肉抽搐為主要表現(xiàn)全身性（大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)）部分性（癲癇部分持續(xù)發(fā)作）非

9、驚厥性SE 以意識障礙/精神行為異常為主要表現(xiàn)全身性（失神持續(xù)狀態(tài)）部分性（復(fù)雜部分持續(xù)狀態(tài)）癲癇性電持續(xù)狀態(tài)腦電圖持續(xù)性棘慢波發(fā)放30分鐘以上，無臨床發(fā)作,癲癇持續(xù)狀態(tài)的ILAE分類,自限性發(fā)作全身性發(fā)作局灶性發(fā)作持續(xù)性發(fā)作全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)反射性癲癇的誘發(fā)因素,癲癇發(fā)作類型和反射性發(fā)作的誘發(fā)性刺激ILAE， 2001,自限性發(fā)作類型,全身性發(fā)作強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作（包括以陣攣或肌陣攣開始的變異型

10、）陣攣性發(fā)作沒有強(qiáng)直成分伴有強(qiáng)直成分典型失神發(fā)作不典型失神發(fā)作肌陣攣失神發(fā)作強(qiáng)直發(fā)作,痙攣發(fā)作肌陣攣發(fā)作眼瞼肌陣攣不伴失神伴失神肌陣攣失張力發(fā)作負(fù)性肌陣攣失張力發(fā)作反射性發(fā)作,局灶性發(fā)作局灶感覺性發(fā)作伴簡單（基本）感覺癥狀伴復(fù)雜（體驗(yàn)性）感覺癥狀局灶運(yùn)動性發(fā)作伴基本陣攣性運(yùn)動伴不對稱強(qiáng)直性運(yùn)動伴典型（顳葉）自動癥伴過度運(yùn)動性自動癥伴局部負(fù)性肌陣攣伴抑制性運(yùn)動發(fā)作,癡笑性發(fā)作半側(cè)陣攣發(fā)作

11、繼發(fā)全身性發(fā)作反射性發(fā)作,持續(xù)性發(fā)作類型,全身性癲癇持續(xù)狀態(tài)全身強(qiáng)直－陣攣持續(xù)狀態(tài)陣攣持續(xù)狀態(tài)失神持續(xù)狀態(tài)肌陣攣持續(xù)狀態(tài),局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)Kojewnikow癲癇部分持續(xù)狀態(tài)先兆持續(xù)狀態(tài)邊緣系統(tǒng)持續(xù)狀態(tài)（精神運(yùn)動持續(xù)狀態(tài)）半側(cè)驚厥持續(xù)狀態(tài)伴半側(cè)癱,反射性癲癇的誘發(fā)性刺激,視覺刺激閃爍光圖形刺激（顏色特異）其他視覺刺激,思維音樂進(jìn)食操作軀體感覺本體感覺閱讀熱水驚跳,癲癇持續(xù)狀態(tài)的綜合征分類－舉例

12、,Lennox 綜合征持續(xù)狀態(tài) (小發(fā)作狀態(tài))Rasmussen或Kojevnikov綜合征 (EPC)早期肌陣攣性腦病的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)少年肌陣攣性癲癇的肌陣攣持續(xù)狀態(tài)HHE伴一側(cè)性驚厥持續(xù)狀態(tài)熱性驚厥持續(xù)狀態(tài)睡眠期癲癇性電持續(xù)狀態(tài) (ESES)……,SE的臨床特點(diǎn): 舉例,全身強(qiáng)直－陣攣持續(xù)狀態(tài)generalized tonic-clonic status epileptius,發(fā)作以GTCS開始，驚厥持續(xù)不止反復(fù)G

13、TCS，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)長時間陣攣、間有肌陣攣或其他類型發(fā)作后期僅表現(xiàn)為軀干、肢體或面部細(xì)小抽動易引起驚厥性腦損傷,GTCSE-續(xù),易引起全身多系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)熱, 心動過速或心律紊亂, 呼吸不整, 血壓↑→↓, 腺體分泌↑，氣道分泌物↑, 瞳孔散大, 其他系統(tǒng)功能紊亂可死于呼吸循環(huán)衰竭、腦水腫或高熱（病程平均12h）腦電圖：節(jié)律性棘慢波發(fā)放發(fā)作時難以檢查EEG,強(qiáng)直性癲癇持續(xù)狀態(tài)（tonic

14、status epilepticus）,罕見見于Lennox-Gastaut綜合征，或各種急性癥狀性癲癇。長時間內(nèi)（數(shù)小時至數(shù)日）頻繁的全身強(qiáng)直發(fā)作，流涎和青紫較明顯多有腦損傷和智能缺陷腦電圖為10～20HZ的棘波節(jié)律發(fā)放或彌漫性棘慢波、慢波活動。,多見于肌陣攣性腦病可見于原發(fā)性肌陣攣癲癇突然撤藥也可見于腎性腦病、嚴(yán)重腦缺氧。表現(xiàn)為頻繁/持續(xù)的肌陣攣發(fā)作意識可清晰或遲鈍EEG：頻繁廣泛棘慢波、多棘慢波爆發(fā),肌陣攣持續(xù)狀

15、態(tài),部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（partial convulsive status epilepticus）,持續(xù)性部分性癲癇 epilepsia partialis continua一組肌群的持續(xù)陣攣或肌陣攣性抽動，常見于一側(cè)口角、眼瞼、面部、拇指趾、手、腳或前臂、下肢等，持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)月發(fā)作可始終局限在某一部位，意識清楚；也可沿運(yùn)動皮層的投射分布擴(kuò)散，乃至泛化為繼發(fā)性全身性發(fā)作，即Jackson 癲癇持續(xù)狀態(tài)病因： Koje

16、wnikow綜合征累及運(yùn)動皮層的局部炎癥、腫瘤、血管畸形等 Rasmussen綜合征由局部免疫反應(yīng)異常所致，多有偏癱和進(jìn)行性認(rèn)知障礙,新生兒驚厥持續(xù)狀態(tài)（neonatal convulsion status）,臨床和腦電圖變化均有其特殊性，預(yù)后較差，死亡率較高、存活者后遺癥較多病因：腦組織功能或結(jié)構(gòu)異常急性代謝紊亂：低血鈣、低血鎂、低血糖等；先天性代謝異常臨床表現(xiàn)：不典型，常呈“輕微”抽動、呼吸暫停，肢體強(qiáng)

17、直等奇異動作，發(fā)作形式多變，常呈游走性，由一個肢體移到另一個肢體或由一組肌群移到另一組肌群，癥狀一般缺乏定位意義腦電圖：單棘波灶、多棘波灶、周期性異常或爆發(fā)－抑制圖形者多預(yù)后不良，提示有嚴(yán)重或彌漫性腦病變,非驚厥性SE,臨床表現(xiàn)：意識與精神改變。長時間精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、朦朧、 語言及運(yùn)動減少、智力倒退、意識障礙、精神癥狀等表現(xiàn)EEG：持續(xù)的廣泛或限局性棘慢波、慢波發(fā)放有效抗癇治療后EEG和臨床癥狀明顯改善常見類型：復(fù)雜部分(精

18、神運(yùn)動) ，失神,非驚厥性SE的意識障礙程度,輕度模糊，約占20％。表現(xiàn)為單純的思維緩慢，淡漠，通常需經(jīng)認(rèn)知測試才能確知顯著模糊，約占65％?；卮饐栴}慢，反應(yīng)極其簡單，時間和空間定向力明顯障礙，有錯覺，智能障礙，可伴自動癥嗜睡，約占7％。病人不動、閉目，罕見精神及運(yùn)動反應(yīng)。強(qiáng)烈性刺激可喚醒，僅能用手勢或單音節(jié)回答問題。自己不能進(jìn)食，常有尿失禁，強(qiáng)令走路時搖晃不穩(wěn)昏睡，約占8％。類似木僵狀態(tài)，呆滯，所有活動停止，對強(qiáng)烈疼痛刺激有反應(yīng)

19、，不能進(jìn)食及控制大小便,非驚厥性SE,臨床表現(xiàn)：意識與精神改變。長時間精神萎靡、反應(yīng)遲鈍、朦朧、 語言及運(yùn)動減少、智力倒退、意識障礙、精神癥狀等表現(xiàn)EEG：持續(xù)的廣泛或限局性棘慢波、慢波發(fā)放有效抗癇治療后EEG和臨床癥狀明顯改善常見類型：復(fù)雜部分(精神運(yùn)動) ，失神,起病：多數(shù)于兒童期，15％為首次癲癇發(fā)作誘因：睡眠剝奪、HV、閃光刺激、撤藥等臨床表現(xiàn)：持續(xù)的意識和/或行為異常，程度不等（“ 正常”, 效率降低, 幾乎無反應(yīng))

20、，可伴有眼瞼肌陣攣、自動癥EEG (診斷所必需)：持續(xù)全導(dǎo)3HZ棘慢波，或其他類型的持續(xù)性廣泛性癲癇性電活動治療：BZDs, VPA, iv,失神持續(xù)狀態(tài),典型失神（typical absence）見于兒童及少年失神性癲癇有幾種亞型：簡單失神（少見）失神伴輕微陣攣成分（眼瞼、唇或下頜陣攣）失神伴強(qiáng)直成分（眼球、頸肌或軀干的伸展性強(qiáng)直）失神伴失張力成分（頸肌張力降低伴點(diǎn)頭）失神伴自動癥（簡單性或復(fù)雜性，和發(fā)作持續(xù)時間有關(guān)

21、）失神伴植物神經(jīng)癥狀EEG雙側(cè)對稱同步3HZ棘慢波，HV容易誘發(fā),,非驚厥性SE BZDs 治療反應(yīng)與意義,迅速改善非驚厥性SE的電－臨床異常癲癇性精神運(yùn)動倒退癥狀 vs 基礎(chǔ)智力低下慢波型放電 vs 背景慢波,不典型失神狀態(tài)常見于Lennox-Gastaut 綜合征患兒在原有發(fā)育落后的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)智力運(yùn)動進(jìn)一步倒退，語言及運(yùn)動減少，反應(yīng)遲鈍，步態(tài)不穩(wěn)，流涎，嗜睡等癥狀常伴有肌陣攣、失張力等發(fā)作的增加EEG：持續(xù)彌漫性

22、高幅慢波、棘慢波發(fā)放或其他類型的持續(xù)放電常因不適當(dāng)撤藥或AED選擇不當(dāng)誘發(fā),BZDs 治療與失神狀態(tài)的鑒別診斷,迅速改善典型失神狀態(tài)的電－臨床異常改善不典型失神狀態(tài)的電－臨床異常EEG背景活動大多仍有異常癲癇性精神運(yùn)動倒退癥狀 vs 基礎(chǔ)智力低下慢波型放電 vs 背景慢波方法：靜脈注射BZDs Diazepam, Midazolam, Clonazepam, Lorazepam,精神運(yùn)動性癲癇持續(xù)狀態(tài)多數(shù)為顳葉起

23、源臨床表現(xiàn)反復(fù)精神運(yùn)動性發(fā)作，發(fā)作間意識恢復(fù)不完全長時間持續(xù)的意識朦朧伴精神行為異常常有周期性（潮汐樣）波動EEG：顳區(qū)為主的各種癲癇性電活動持續(xù)發(fā)放治療：靜脈注射Diazepam，長期口服AED，顳葉部分切除預(yù)后：可引起長期或短期記憶缺陷,非驚厥性SE的鑒別診斷長時間的發(fā)作后狀態(tài)多在GTCS后EEG彌漫性慢波大量抗驚厥藥物引起的嗜睡狀態(tài)用藥史，EEG精神性疾?。厚Y，反應(yīng)性精神病等發(fā)作

24、時EEG正常失神狀態(tài)與精神運(yùn)動性持續(xù)狀態(tài)的鑒別失神狀態(tài)無復(fù)雜的精神運(yùn)動異常EEG特征不同,SE的治療原則,控制驚厥一般治療對癥治療病因治療長期抗癲癇治療,治療原則,立即控制驚厥：驚厥持續(xù)5分鐘以上，給予強(qiáng)力止驚劑。靜脈注射。困難時直腸地西泮、肌注副醛維持生命功能：保持氣道通暢，糾正代謝紊亂。監(jiān)測血糖、電解質(zhì)、腎功能、AEDs濃度其他對癥治療：腦水腫、酸中毒、高熱、低血糖、呼吸循環(huán)衰竭等積極尋找、控制病因及誘因

25、：針對病因治療長期抗癲癇治療：控制后繼續(xù)隨訪（臨床, 腦電圖)，考慮長期抗癲癇藥物治療,First-Line Anticonvulsants,,Alternative Anticonvulsants for Refractory SE,,Anesthesia for SE,難治性SE的特殊止驚療法,苯妥英鈉 Phenytoin地西泮 Diazepam咪達(dá)唑侖 Midazolam硫賁妥鈉 Thiopental,苯妥英鈉Sodium

26、 Phenytoin,適應(yīng)證頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)方法負(fù)荷劑量： 15~20 mg／kg，iv，30min維持劑量：5~10 mg／kg . 24 hr, 分1～2次 負(fù)荷后12～24 h開始 維持 5～7d,適應(yīng)證頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)常規(guī)措施控制不滿意方法：持續(xù)靜脈點(diǎn)滴起始 0.003mg/kg.min調(diào)整 每30min 酌增0

27、.001~ 0.003 mg/kg.min最大劑量 0.04~0.05 mg/kg.min,地西泮Diazepam,適應(yīng)證 頻繁發(fā)作或驚厥持續(xù)狀態(tài)常規(guī)措施控制不滿意方法首劑量： 0.1~0.2 mg/kg，iv，或 0.15~0.3 mg/kg，im起始維持量： 1μg/kg.min調(diào)整：每15 min 酌增 1μg/kg.min最大劑量：8μg/kg.min劑型：15mg/

28、3ml,5mg/5ml,咪唑安定 咪達(dá)唑侖Midazolam,硫賁妥鈉Sodium Thiopental,作用 止驚厥 抑制電- 驚厥 Link 誘導(dǎo)burst suppression, or electrocerebral silenceCritical Care Mechanical Ventilation 保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 監(jiān)護(hù)：BP，ECG，O2，CO2，EEG，藥物濃度劑量與方法2~8~

29、10 mg/kg，用最小有效劑量緩慢靜注,止驚處理程序,預(yù)后,持續(xù)狀態(tài)預(yù)后的影響因素引起SE的病因與誘因發(fā)作持續(xù)的時間持續(xù)狀態(tài)的類型 全身性、驚厥性、癥狀性預(yù)后差EEG異常－程度與時間,預(yù)后-驚厥性SE,死亡率5％神經(jīng)后遺癥約20% ：智力低下9～28%以SE首發(fā)的原發(fā)性癲癇復(fù)發(fā)率25%高熱驚厥持續(xù)狀態(tài)轉(zhuǎn)癲癇4%急性癥狀性SE轉(zhuǎn)癲癇15～30%， ～50%（病因持續(xù)存在）,預(yù)后-非驚厥性SE,復(fù)雜