神經源性膀胱直腸康復余政

1、神經源性膀胱直腸康復,南昌大學第三附屬醫(yī)院南昌市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科余政,1,大小便,人類基本能力體現(xiàn)人類尊嚴功能缺失后患者生活實際功能障礙心理問題不能忽視臨床處理不當最終導致腎衰竭-死亡高壓返流,2,,神經源性膀胱直腸控制障礙,3,神經源膀胱-被臨床遺忘的角落,神經源膀胱不少見系統(tǒng)的膀胱處理很少見有排尿能力不等于沒有神經源膀胱泌尿系統(tǒng)是最常見的感染來源之一腎功能障礙是死亡最常見的因素之一,4,神經源性膀胱

2、,定義：神經源性膀胱控制排尿功能的中樞神經系統(tǒng)或周圍神經受到損害而引起的膀胱尿道功能障礙。診斷神經源性膀胱包括兩個部分：首先應明確排尿功能障礙是否為神經病變所引起其次神經源性膀胱屬于哪一類型,神經源性膀胱,解剖、生理、病理生理泌尿學診斷：尿流動力學檢查神經源性膀胱臨床康復處理策略,6,逼尿肌-括約肌,逼尿?。▋λ蚰遥?括約肌（水龍頭） - 內括約肌 - 外括約肌,7,貯尿膀胱內低壓力

3、括約肌關閉,排尿隨意啟動逼尿肌收縮括約肌開放協(xié)同能力,正常的膀胱神經生理功能,8,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,貯尿期,,,,,,,,,Stretch Receptors,,,,,,,,,,,9,Click Slide To End,,,,,,,,排尿期,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Stretch Receptors,,,10,11,泌尿控制,軀體控制,自主控制,腹下神經,陰神經,盆神經,12,

4、下尿路神經支配,膀胱儲尿和排尿控制的神經支配大腦腦干脊髓（傳導束和神經核）周圍神經內臟運動神經：交感/副交感軀體神經,13,膀胱的神經支配,,大腦皮質: 允許 & 注意力,,腦干: 開關和協(xié)調,,T11 - L1,2: 交感神經纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經纖維: 排尿,,S2-4: 陰部神經: 控制外括約肌,14,( 副交感神經纖維),(內括約肌 ),(外括約肌 ),(交感神經纖維),(抑制副交感的效應),?

5、,?,Ach,（軀體神經）,逼尿肌,神經支配,( 交感神經纖維),15,交感神經,T11~L1,2發(fā)出，分布到平滑肌分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿,16,副交感神經,自S2~4節(jié)段發(fā)出支配逼尿肌分泌乙酰膽堿與逼尿肌上膽堿能受體結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿,17,軀體神經,陰部神經起于S2-S4區(qū)域Onuf 核支配尿道外括約肌和

6、盆底肌，使其收縮并維持其緊張性,18,神經解剖 受體,受體分布α受體分布在膀胱基底部及后尿道，興奮使該部位平滑肌收縮，膀胱出口壓力增加β受體分布于膀胱體，平滑肌舒張膽堿能受體，分布于逼尿肌，使逼尿肌收縮,19,膀胱體,膀胱基底部,前列腺,外括約肌,A:交感神經激動α受體，使膀胱基底部收縮B: 交感神經激動β受體，使膀胱體舒張C:膽堿能受體激動，出現(xiàn)排尿,A,B,C,,貯尿期,,,,,20,神經損害后受體變化,平滑

7、肌失神經支配后，敏感性增高（失神經超敏），對神經遞質的敏感性增高受體分布和密度變化β受體減少，α 受體增加，使膀胱順應性降低,21,神經解剖,腦橋排尿中樞協(xié)調逼尿肌及括約肌收縮易受情緒影響,22,排尿位點,Barrington核位于腦橋背外側, 又叫M區(qū)域發(fā)出下行纖維到骶髓的膀胱運動神經元也到達與Onuf 核形成突觸抑制性中間神經元在排尿時抑制Onuf 核的運動神經元,23,控尿位點,腦橋另一位點更靠近腹側外側,稱為L 區(qū)

8、直接投射到Onuf 運動核，可能負責維持儲尿時盆底的張力性收縮,此即所謂的保護性反射；也介導排尿時盆底的隨意收縮,24,中樞神經系統(tǒng),額葉皮層排尿中樞釋放抑制信號在排尿發(fā)生和非隨意尿流停止時可活化即額前皮層在決定排尿在何時何地發(fā)生上起重要作用,25,儲尿反射,交感儲尿反射軀體儲尿反射,26,交感儲尿反射,,逼尿肌壓力感受器,L1-L3脊髓,,逼尿肌β3 受體,,尿道平滑肌α1 受體,,,,,,Aδ傳入纖維,交感傳出纖維,27

9、,軀體儲尿反射,快速的軀體儲尿反射也稱保護或控尿反射突然膀胱壓增加(如咳嗽、大笑、噴嚏) 時被啟動，它激活橫紋尿道括約肌,28,軀體儲尿反射,,逼尿肌壓力感受器,S2-S4脊髓Onuf核,,,尿道外括約肌上N2 受體,,,Aδ傳入纖維,陰部神經,正常儲尿時,此反射通路張力性活化,突然腹壓增加時動態(tài)活化,從而避免膀胱在受到突然意想不到壓力時尿液流出,29,排尿反射,當膀胱尿量充盈到一定程度時(400～500ml)，膀胱壁的牽張感受器受到

10、刺激而興奮。沖動沿盆神經傳入，到達骶髓的排尿反射初級中樞；同時，沖動也到達腦干和大腦皮層的排尿反射高級中樞，并產生排尿欲。做好準備后，腦發(fā)出神經沖動沿下行傳導束到脊髓排尿中樞，排尿中樞發(fā)出的神經沖動由傳出神經纖維傳到效應器，膀胱肌收縮，尿道括約肌放松，尿便經尿道口排出。,,,逼尿肌-括約?。呵蚰液妄堫^的關系,,,,失禁,,,,逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常,副交感興奮,,失禁,,,逼尿肌張力正常括約肌張力降低,骶叢損傷,,失禁,,

11、,逼尿肌張力增高括約肌張力降低,,骶叢損傷+副交感興奮,,潴留,,,逼尿肌張力正常括約肌張力增高,SCI早期交感興奮副交感抑制,,潴留,,,逼尿肌張力降低括約肌張力增高,交感興奮+副交感抑制,,潴留+失禁,,,逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重,交感和副交感均興奮,損傷位于T11和S2之間,交感神經控制喪失副交感神經過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流

12、和損害,脊髓S2-4損傷,下尿路的神經控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁,,貯尿、 排尿 保護或控尿T11~L1,2、 S2~4 S2-S4交感神經、 副交感神經 陰部神經

13、α受體β受體 膽堿能受體 N2 受體交感儲尿反射 排尿反射 軀體儲尿反射失禁 潴留 （失禁加潴留）,泌尿學診斷,神經學診斷 尿流動力學功能 上尿路的狀態(tài),,要對下尿路功能進行具體診斷，光有病史和普通臨床檢查是不夠的！ 尿流動力學檢查：是診斷和判斷預后的基石,,,尿流動力學檢查,明確膀胱容量-壓力

14、關系確定儲尿/排尿的障礙有的放矢,處理障礙,43,Page 44,膀胱測壓的原理和裝置,Page 45,Page 46,目的,評估膀胱充盈期與排尿期逼尿肌與括約肌的功能膀胱感覺逼尿肌活動性和順應性膀胱容量內外括約肌功能,Page 47,適應癥和禁忌癥,適應癥： 神經源性膀胱功能障礙的患者禁忌癥： 膀胱感染伴全身癥狀 有出血傾向 自主神經過反射 尿道嚴重狹窄,Page 48,容量壓力測量裝置,可調節(jié)式輸

15、液架一個帶有刻度（100cm）的標尺一個透明等徑的玻璃管一根帶有三通的輸液器一副導尿管一根37℃生理鹽水（ 500～1000ml ）帶刻度的集尿器一個,Page 49,測壓裝置,49,Page 50,測定方法,1.患者取仰臥位2.自主排尿后，經尿道插入導尿管，測定殘余尿量3.接通所有測定裝置4.確認裝置連接通暢5.以適當速度滴入生理鹽水6.記錄7.撤除測定裝置8.引流排空膀胱，記錄液體量9.拔出導尿管，分析記

16、錄,Page 51,記錄指標,殘余尿量充盈過程中的感覺（最初排尿感、正常排尿感、強烈排尿感、急迫排尿感、疼痛…）充盈期膀胱內壓力變化膀胱內壓力波動對應的膀胱容量變化漏尿點膀胱內壓力,Page 52,正常的測定值,無殘余尿充盈過程中膀胱感覺正常，如灌注液體量為100~200ml時出現(xiàn)最初排尿感覺充盈期膀胱內壓：10-15cmH2O順應性良好沒有無抑制性收縮膀胱總容量400~500ml排尿及中止排尿受意識控制,膀胱容積和

17、排尿,,53,排尿分期,I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。,54,膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力關系,,55,,逼尿肌反射亢進示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反

18、復出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。,56,,低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時膀胱壓力達到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病人的膀胱安全容量僅為90ml。,57,,58,58,安全容量是關鍵,對神經原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對

19、容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常,兒童膀胱容量,小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）× 302歲或以上：容量（cc）= （年齡（歲） ÷ 2+6）× 30舉例：6月齡兒童 （2×0.5

20、+2）× 30=90 ml4歲兒童 （4÷ 2+6）× 30=240 ml,,,,,,簡易法膀胱壓力與容量測定的意義,經濟、方便、適用、易于護理人員操作評估下尿路（逼尿肌和括約?。┑墓δ芘c狀態(tài)為神經源性膀胱初步分型以及膀胱的處理提供依據,61,簡易容量測定的缺陷,無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩,62,新型膀胱功能測定訓練儀,63,,,64,,,65,主要參數,

21、膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動狀態(tài)逼尿肌痙攣程度括約肌狀態(tài)逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療干預的作用膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓練,66,結論性診斷,尿流動力學檢查完全有必要 有條件可行視頻尿流動力學檢查 損傷后數周內的首要檢查 病情變化或治療后需重復檢查 長期隨訪要包含這項檢查,,強烈推薦,Evaluation should be made not only when symptoms occur

22、but also as a standard diagnostic approach 這項檢查不僅要在出現(xiàn)癥狀時施行，并且應被視作標準診斷方法,,臨床康復處理策略,,69,神經源膀胱排尿功能重塑,70,核心要素,保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿 = 安全？,,71,失禁,膀胱：無抑制性收縮容量減少順應性低正常(因認知、運動等引起),流出道：膀胱頸壓下降外括約肌壓下降,72,潴留,膀胱：逼尿肌反射消失、容

23、量大順應性高正常(因認知、運動等引起),流出道：高排出壓或低尿流率內括約肌協(xié)調不良、外括約肌協(xié)調不良括約肌過度活躍(括約肌或假性括約肌協(xié)調不良),73,失禁+潴留,由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動下降,治療目標,控制或消除感染保持或改善膀胱功能使膀胱貯尿期保持低壓并適當排空，同時盡量不使用導尿管和造瘺，以避免異物體內結石形成造成膀胱內部防御機制下降，能更好地適應社會生活并盡可能滿足職業(yè)需要。,75,失禁型障礙治療,此

24、型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。,76,抑制膀胱收縮、減少感覺傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑減少膀胱收縮能力。青光眼、腸梗阻、妊娠禁用。神經阻斷或選擇性骶神經根切斷。行為治療用于認知障礙患者，制定排尿方案同時進行必要的膀胱訓練，每隔２-５天排尿間隔時間增加10-15分鐘，直至合理的間隔時間為止。,77,增加膀

25、胱出口阻力,使用α腎上腺素能藥物和β受體阻滯劑。如麻黃素25-100mg/日，丙咪嗪兒童25mg睡前，成人100-200mg/日。高血壓、心絞痛、甲亢禁用。手術治療如人工括約肌植入，需在發(fā)病后半年至少年后確定括約肌功能不能恢復患者才能使用。生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療。,78,其它,抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術,79,潴留型障礙,相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流

26、動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協(xié)同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。 保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染,80,增加膀胱內壓與促進膀胱收縮,行為治療：目的為保持規(guī)律的排尿；減少殘余尿量（<100ml）；維護膀胱輸尿管的瓣膜功能、避免返流；減少泌尿系感染。,81,手法,Crede法手法: 用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動，以避免恥骨上加壓尿

27、液返流引起腎盂積水。注意：監(jiān)測膀胱內部壓力；國際尿控學會建議禁用或慎用屏氣（Valsava）: 增加腹壓>50cmH2O。膀胱反射：促進或引發(fā)反射性收縮，尋找觸發(fā)點，如牽張、叩擊恥骨上、會陰區(qū)、大腿內側、擠壓陰莖、肛門刺激等。一定要監(jiān)測膀胱內部壓力手法中以坐位、站位排尿較為有利。,82,增加膀胱內壓與促進膀胱收縮,藥物治療：膽堿能制劑氨基甲酰甲基膽堿，40mg-100mg/日，增加膀胱內壓促進排尿。潰瘍病/哮喘/甲亢/腸梗

28、阻禁用。支持治療：間歇或留置導尿管。電刺激：作用于膀胱及骶神經運動支?？刹捎媒浧る姶碳せ蛑蹦c內刺激。,83,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張。尿道內括約?。喊螂诅R下尿道括約肌部分切除術、經尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力。尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經阻滯和尿道外括約肌切開術均有效。藥物治療可采用 baclofen。,84,間歇性導尿,Trea

29、tment of choice 治療的首選,I C,,間歇性導尿,每４-６小時導尿一次，或據攝入量定。膀胱容量300-500ml，配合飲水控制。殘余尿少于80ml時，可停止導尿。間歇導尿可教育患者采用清潔間歇導尿，導尿管生理鹽水沖洗即可，并不增加感染發(fā)生率。,86,清潔導尿技術,清潔導尿（間歇導尿），指由非醫(yī)務人員（患者、親屬或陪護者）進行的不留置導尿管的導尿方法，以減少患者對醫(yī)務人員的依賴性，提高患者的生活

30、獨立性。國際上已經較普遍應用于脊髓損傷和其他神經癱瘓的患者。,87,適應證,不能自主排尿或自主排尿不充分（殘余尿>80~100 ml）的脊髓損傷或其他神經癱瘓。神志清楚并主動配合。,88,禁忌證,尿道嚴重損傷或感染，以及尿道內壓瘡?；颊呱裰静磺寤虿慌浜?。接受大量輸液。全身感染或免疫力極度低下。有顯著出血傾向。前列腺顯著肥大或腫瘤。,89,操作程序,0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管

31、備用。局部用肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油（例如石蠟油）以減小插入阻力。,90,操作技術（續(xù)）,導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,91,,,92,使用頻率,如果患

32、者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100 ml時停止清潔導尿。,93,注意事項,患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機?；颊呙咳者M水量一般不需要超過2000 ml，保持尿量800~1000 ml/d左右。盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作

33、必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。,94,水出入量控制訓練,定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。,保留導尿,搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜希瑳]有靜脈輸液時盡量停止使用，

34、以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。,96,注意：,避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管,97,手術,尿流改道：恥骨上造瘺或回腸代膀胱。,98,改良膀胱沖洗法,采用生理鹽水50ml/次，反復沖洗10-20次的改良膀胱沖洗法。沖洗過程中多次采集尿樣本進行半定量計數，比較菌落數變化，

35、可以確定感染來源。,膀胱再訓練,膀胱再訓練是根據學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。,習慣訓練,習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種

36、訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。,延時排尿,對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。,排尿意識訓練（意念排尿）,適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身

37、放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強調患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。,膀胱括約肌控制力訓練,常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨肌（肛門括約?。?，每次收縮持續(xù)10 s，重復10次，每日3~5次。,肛門牽拉技術,肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力,排尿

38、反射訓練,發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿。,代償性排尿訓練,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)

39、，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。,代償性排尿訓練,Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（臍下方），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。 現(xiàn)在有人不主張使用,水出入量控制訓練,定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500

40、ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。,植入式可程控的骶神經調節(jié)系統(tǒng)用于治療保守治療無效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急,植入電極,膀胱處理,制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、 α受體阻滯劑等導尿：清潔導

41、尿、保留導尿、恥骨上造瘺膀胱訓練技術：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術：直腸、骶叢、植入、體表手術：尿道、膀胱,處理策略和流程,原則：恢復膀胱的正常容量；增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿路；減少尿失禁；恢復控尿能力；減少和避免泌尿系感染和結石形成等并發(fā)癥。目標: 使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受

42、排尿干擾，減少并發(fā)癥。,早期處理策略,因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術等情況，早期處理以留置導尿為主?？梢圆捎媒浤虻阑蚪洂u骨上留置導尿的方式，不必定期夾閉導尿管。這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。,恢復期的處理策略,進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取

43、膀胱再訓練、間歇導尿等方法，促進患者達到預期的康復目標。當患者自解尿量與殘余尿量的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達到3:1的比值，即謂膀胱訓練成功。,小結,因疾病而產生的神經源性膀胱不可避免有效排尿與管理是必不可少的手段盲目的治療適得其反，產生嚴重的并發(fā)癥壓力與容量的評估直接或間接判斷膀胱的功能狀態(tài)臨床的治療策略時確保安全有效地存儲、排解（間歇導尿，水出入量控制訓練）,116,,貯尿、

44、 排尿 保護或控尿T11~L1,2、 S2~4 S2-S4交感神經、 副交感神經 陰部神經α受體β受體 膽堿能受體 N2 受體交感儲尿反射 排尿反射 軀體儲尿反射

45、失禁 潴留 （失禁加潴留）,直腸控制障礙,,118,臨床問題,直腸控制障礙 神經控制因素導致大便失禁或排便困難的功能狀態(tài)，常見于上運動神經元綜合癥，也是老年人的常見問題。 最影響自尊的康復問題之一,119,直腸控制基礎,解剖、生理、病理生理臨床康復處理策略,120,結腸,局部形態(tài)：具有良好順應性的袋狀結構。整體形態(tài)：門形結構，長約1.5米，始于回盲瓣，止于肛門括約肌。升結

46、腸-橫結腸-降結腸-乙狀結腸-直腸排空因素：重力作用和結腸袋協(xié)調收縮。,體位影響：坐位3.6Mets, 臥位4.0Mets,121,結腸運動,序貫收縮（蠕動）：粘膜下神經叢節(jié)律性慢波序貫性沿結腸傳播?？梢噪p向傳播，環(huán)形肌層收縮以攪拌、混合食物。使腸道內的物質得到充分吸收。集團收縮（擺動）：排便的基本動力，促使升結腸和橫結腸內的物質迅速排入降結腸。時間：回盲瓣到直腸的傳輸時間為12~30 小時。,122,蠕動機制,縱行肌協(xié)調性收縮和

47、食團前環(huán)形肌抑制，以及縱行肌舒張時食團后環(huán)形肌收縮。食團前縱行肌的收縮是由肌間神經叢釋放乙酰膽堿引起的，環(huán)形肌舒張是由內在抑制性神經元放電增加引起的；食團后環(huán)形肌的收縮是持續(xù)性抑制性神經元的突觸暫時關閉引起的肌源性收縮或是肌肉的膽堿能興奮性傳入造成的，或兩者兼有。,123,結腸解剖,,124,肛門括約肌,肛門括約肌由結腸壁平滑肌構成。內括約肌（ IAS ）：內層平滑肌在直腸末端增厚呈環(huán)狀。外括約?。‥AS）：外層三束縱行平滑肌（含

48、于骨盆底部的肛提肌內），在肛門內側形成肛門復合體。 分別受下痔神經和S4會陰支支配。,125,肛門括約肌,126,乙狀結腸和肛門肌肉,127,肛門結構,128,盆底肌和直腸,,129,多重神經支配,每一環(huán)層括約肌都有獨立的兩側神經支配，各自獨立具有括約肌功能。多重神經支配的特點有利于在部分神經損傷時保持一定的排便控制能力。,130,排便控制,肛管內靜息張力：由IAS張力性收縮維持。肛管反射性收縮：咳嗽或腹壓增加時引起EAS反射性收縮

49、使肛管向相反方向扭轉，以防止糞漏。肛門主動收縮：肛提肌和EAS，作用于強制性抑制排便。,131,排便反射性節(jié)制,排便反射性節(jié)制過程：擴張的直腸使IAS反射性舒張糞便推送到肛管上部刺激腸壁感受器，EAS收縮，關閉直腸頸機械地阻止IAS進一步舒張糞便回送入乙狀結腸,132,排便過程,直腸擴張牽拉恥骨直腸肌，產生便意。 協(xié)同反應：恥骨直腸肌刺激性舒張（直腸充盈）肛直腸角增大EAS舒張和直腸收縮,直腸擴張刺激排便的臨床價值,

50、IAS、EAS痙攣和腸道反射減弱都可導致便秘,133,排便的神經控制,局部環(huán)路內在神經元的復雜網絡感受信息中間神經元處理信息運動神經元引起腺體分泌或肌肉收縮中樞環(huán)路交感和副交感神經系統(tǒng)的傳入和傳出纖維與自主神經中樞協(xié)同對括約肌的控制皮層中樞對提肛肌的控制,134,,,135,排便相關的神經反射,橫結腸反射：刺激橫結腸，通過自主神經控制，導致結腸整體收縮或擺動，是升結腸排空的重要機制。肛門反射：肛門壓力增加，導致括約肌強烈收

51、縮。肛門反射抑制：直腸緩慢擴張。體內臟反射：捏壓皮膚引起的腸動力抑制稱為體內臟反射，表現(xiàn)為搓揉手臂或按摩腹部能促進脊髓損傷患者排便。,136,直腸與膀胱活動的關聯(lián),共同神經支配：直腸與膀胱都受會陰神經支配。共同肌肉參與：盆底肌共同參與膀胱和直腸的括約肌活動。共同活動：排尿和排便往往同時活動。膀胱肛門反射：膀胱充盈增強IAS脊髓節(jié)段的電活動，排空后則減弱。其反射可能部分來自腰脊髓，部分來自腸系膜下神經節(jié)。高位脊髓離斷后括約肌壓力不

52、變，提示脊髓以上中樞對IAS張力沒有影響。,137,直腸與膀胱,,138,腸道神經控制的中央與地方關系,腸道運動有強大的地方（局部）控制能力。中央（中樞神經）主要通過交感和副交感神經系統(tǒng)參與腸道運動調節(jié)。大腦皮層的作用有限，但存在。失中樞神經控制時，腸道功能仍然保留，但活動協(xié)調能力顯著下降。,139,,,140,副交感神經對排便的影響,調節(jié)腸神經系統(tǒng)控制的協(xié)調性運動應答，以提高腸道收縮活動。激活非腎上腺素能、非膽堿能壁內神經元和副

53、交感神經末梢的壁內膽堿能神經元的突觸前活動，使括約肌舒張。 用阿托品阻滯膽堿能纖維，刺激副交感神經，使平滑肌舒張，排便動力障礙，括約肌舒張。骶副交感中樞對結腸動力起著重要的調節(jié)作用，特別是在排便時。,141,交感神經作用,節(jié)前膽堿能神經元和節(jié)后腎上腺素能神經元腸系膜上神經節(jié)后纖維分布于升結腸或橫結腸。交感神經系統(tǒng)是抑制性的，功能是降低血流、舒張結腸壁，使腸動力降低，順應性增加。交感神經傳入沖動作用于突觸前末梢，抑制在腸神經系統(tǒng)

54、內釋放興奮性神經遞質。,142,交感神經與副交感神經,交感神經興奮（激動、興奮/愉悅）：排便抑制、腸道蠕動抑制。副交感神經興奮（壓抑、焦慮/緊張）：腸道蠕動增強，排便促進。,143,脊髓損傷平面與直腸控制,144,腸道梗阻的影響,便秘的實質是腸道梗阻，反復發(fā)作可導致腸肌和神經節(jié)肥大。梗阻上端標本中P物質、VIP的組織含量明顯降低，內毒素所致的神經遞質釋放增加可能是其重要的原因。P物質降低減弱了腸管收縮性，從而削弱動力；VIP降低則

55、抑制了下行性蠕動而出現(xiàn)動力障礙。機械性阻塞可能是腸梗阻的主要原因，但腸內神經肽的變化最終導致腸道運動失代償。,145,臥床休息對大便性狀的影響,臥位時血容量減少回心血量-右心房壓力-壓力感受器-心血管中樞-抗利尿激素-腎小管再吸收率-血容量血容量減少導致腸道水吸收增強，大便干結，排便困難。,146,飲食結構對排便的影響,粗纖維素飲食水吸收少，可促進腸道蠕動。刺激性飲食促進腸道蠕動。飲食數量過少，導致糞團在結腸停留時間過長，水分

56、吸收過多，引起干結。,147,便秘的病理生理基礎,肛門括約肌痙攣，包括IAS和EAS。腸道反射抑制、交感神經過度興奮和/或副交感神經興奮性降低，導致腸道運動減弱，特別是升結腸運動減弱，致使臥位時升結腸和橫結腸的糞便難以克服重力，向降結腸運動。糞團過于干燥，既與飲食結構和水平衡有關，也與糞團在結腸內時間過長有關。,148,便秘的康復治療,手法牽張技術：用手指插入肛門，把直腸壁向肛門一側緩慢持續(xù)地牽拉擴張，以緩解IAS和EAS的痙攣，同

57、時擴大直腸腔，誘發(fā)直腸肛門抑制性反射。直腸電刺激也有明確的作用。藥物：調整腸道神經控制，維持充分的腸道活動，降低括約肌張力。神經阻滯技術：緩解括約肌痙攣，可以使用肉毒毒素注射或酚骶神經注射。,149,續(xù),改變糞團性狀以改善腸道排空阻力：盡量采用粗纖維素飲食，并保證合理的身體水平衡。各種緩瀉劑有利于抑制腸道水分吸收，從而改善糞團的硬度。增加體力活動，腹部按摩等局部刺激：促進腸道感覺反饋傳入和傳出反射，加強腸道蠕動動力。對于長期臥床者

58、尤為重要。降低糞團排出阻力：石蠟油等潤滑肛門。,150,大便失禁的病理生理基礎,肛門括約肌松弛：通常與骶叢神經失神經支配或脊髓排便中樞控制能力降低有關，也與盆底肌無力有關。多見于昏迷、低位脊髓損傷、老年人等。腸道吸收障礙：通常與腸道炎癥和血液循環(huán)障礙有關，也見于結腸排空動力過分強烈，糞團在結腸停留時間過短，水分吸收時間不足。見于各種結腸炎性疾病，小腸和結腸激惹癥，以及不適當的飲食結構。,151,大便失禁的康復治療,肌力訓練：肛門括約