神經(jīng)源性膀胱講課

1、普洱市人民醫(yī)院康復(fù)科小講課,尿液的形成膀胱尿道的解剖排尿的機制神經(jīng)源性膀胱的分析與治療,尿液的形成、排尿的機制、神經(jīng)源性膀胱的分析與治療,普洱市人民醫(yī)院泌尿外科周華,尿液的形成機制,腎臟的解構(gòu)：位置：腹后壁，脊柱的兩側(cè)，右腎較左腎低。形態(tài)：蠶豆形，左右各一，內(nèi)側(cè)凹陷，稱腎竇，腎竇的開口處為腎門，有血管、腎盂、神經(jīng)、淋巴管等進出。 腎皮質(zhì)：位于淺層，占1/3，還包括深入髓質(zhì)的腎柱。

2、含有腎小體、腎小管和豐富的血管。腎髓質(zhì)：位于皮質(zhì)深部，占2/3。由15-20個腎錐體組成，主要由腎小管組成,腎實質(zhì)分皮質(zhì)：皮質(zhì)迷路：腎小體髓放線：直的腎小管腎柱:皮質(zhì)伸入腎錐體之間的部分髓質(zhì)：腎錐體（15～20個） （2～3個） 腎乳頭 腎小盞（7～8個） （2～3個） 腎大盞（2～3個） （2～3個）

3、 腎盂 （1個） 輸尿管,腎單位腎單位：是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。皮質(zhì)腎單位占90%，近髓腎單位占10%每個腎臟約有80-120萬個腎單位，每個腎單位由腎小體和腎小管組成。集合管不包括在腎單位內(nèi)，但由于其在尿液濃縮與稀釋的過程中起著重要作用，故可把集合管視為腎小管的終末部分。,腎單位的構(gòu)成,腎單位,,近球小管髓袢細段遠球小管,,腎小體,腎小管,,

4、集合管,（1）腎小體,,入球小動脈,,,,,出球小動脈,尿極,壁層,臟層,腎小球是由入球小動脈反復(fù)分支形成的一團盤曲的毛細血管網(wǎng)。為入球小動脈與出球小動脈間的毛細血管網(wǎng)，屬于有孔毛細血管。由于入球動脈的壓力較高，血液中的水和小分子物質(zhì)從毛細血管壁濾出生成原尿，進入腎小囊。平均一晝夜可生成180升原尿。,1.腎小球,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,2.腎小管,位于腎小體 和集合小管之間。腎小管平均長約30～5

5、0mm，均由單層立方上皮構(gòu)成,2.腎小管,腎小管長而彎曲，分為三段：①近曲小管，包括近曲小管和髓袢降支粗段，前者與腎小囊相連。②髓袢細段，分降支和升支兩部分。③遠曲小管，包括髓袢升支粗段和遠曲小管，其遠端與集合管相連。,膀胱,膀胱是貯存尿液的肌性囊狀器官， 膀胱逼尿肌是由交織的平滑肌纖維組成，在接近膀胱頸時排列成三層：內(nèi)層縱肌、中層環(huán)肌和外層縱肌。,膀胱容差 正常成人350-500ml 最大容量800ml 新生

6、兒膀胱容量為成人的1/10,,,膀胱三角,膀胱及尿道的解剖,膀胱上皮,血管,腎上腺素能神經(jīng)元,膽堿能神經(jīng)元,感覺神經(jīng)元,表達牽張和化學(xué)感受器，可以感受膀胱內(nèi)壓力和化學(xué)變化；上皮細胞分泌ATP，NO和PG等多種神經(jīng)遞質(zhì)，影響逼尿肌興奮性和收縮力；釋放神經(jīng)遞質(zhì)作用于固有膜內(nèi)的傳入神經(jīng)，將壓力和化學(xué)信號轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動。,尿道,男性尿道特點：長、曲、窄女性尿道特點：短、直、寬，臨近陰道、肛門，易受感染,尿液的產(chǎn)生和排出途經(jīng),腎小體(產(chǎn)

7、生) →腎錐→腎小盞→腎大盞→腎盂→輸尿管→膀胱→尿道→體外,膀胱正常功能,包括抑制性儲存尿液和定期性完全排尿。儲存尿液是膀胱抑制排尿是通過膀胱內(nèi)外括約肌的興奮（在女性主要通過盆底肌的作用）和逼尿肌的抑制來實現(xiàn)的起源于T11-T12的交感傳出纖維激活內(nèi)括約肌的a-受體，并可能抑制膀胱逼尿肌。膀胱外括約肌為橫紋肌，它與盆底肌一樣受陰部神經(jīng)（S2-S4）傳出纖維的軀體運動神經(jīng)支配。骶髓軀體運動神經(jīng)元發(fā)出的沖動激活外括約肌，引起

8、膀胱充盈增加和對膀胱壁壓力的上升，使逼尿肌反射性收縮，同時腰骶交感神經(jīng)元發(fā)出的沖動使內(nèi)括約肌收縮和逼尿肌松弛。,膀胱正常功能,正常排尿: 引發(fā)膀胱排空的最重要刺激是對膀胱壁的牽張刺激，經(jīng)內(nèi)臟感覺性傳入纖維反射性引起尿意，并受高級神經(jīng)中樞活動的影響引起膀胱逼尿肌的收縮。膀胱逼尿肌受起源于骶髓的盆腔神經(jīng)的副交感纖維支配，隨意性調(diào)節(jié)腹壓、膀胱內(nèi)括約肌、外括約肌同步松弛協(xié)助膀胱排空。,膀胱的功能障礙,膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀

9、胱腫瘤、尿道狹窄等支配膀胱的結(jié)構(gòu)受損－－神經(jīng)源性膀胱,膀胱與尿道的神經(jīng)支配,,脊髓,脊髓是控制逼尿肌和尿道外括約肌功能活動的初級排尿神經(jīng)中樞所在區(qū)域；是將膀胱尿道的感覺沖動傳導(dǎo)至脊髓上有關(guān)排尿中樞的上行性神經(jīng)纖維和將脊髓上有關(guān)排尿中樞的沖動傳導(dǎo)至脊髓初級排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路；包裹傳入和傳出神經(jīng)纖維的腹下神經(jīng)，盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)通過胸10-腰1，骶1-3進入脊髓。,腹下神經(jīng)節(jié),傳入纖維,膀胱,膀胱括約肌,尿道括約肌,S1-

10、S3,T10-L1,膀胱的神經(jīng)支配,膀胱的神經(jīng)支配包括 交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)軀體運動神經(jīng)。,腦,旁中央小葉,杏仁核,胼肢體扣帶回,+ 促進 - 抑制,前扣帶回,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),視前核,額上回,隔區(qū),人的高級排尿中樞位于腦部。大腦、丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)排尿調(diào)控過程。 大腦皮層有兩個排尿中樞：逼尿肌區(qū)中樞位于額葉中央上部即胼胝體膝部，是控制逼尿肌的感覺和運動中樞；陰部神經(jīng)感覺運動中樞位于頂葉中央，是

11、尿道周圍橫紋肌的中樞。,傳入神經(jīng),,不同的神經(jīng)纖維在膀胱的分布也不同：盆神經(jīng)：分布最廣，在上皮，肌細胞，漿膜分布有差異腹下神經(jīng)：固有膜，肌細胞陰部神經(jīng)：括約肌,盆神經(jīng),,逼尿肌,上皮+逼尿肌,上皮,漿膜,腹下神經(jīng),陰部神經(jīng),傳入神經(jīng),腹下神經(jīng),膀胱,陰部神經(jīng),盆神經(jīng),腸系膜下叢,傳入神經(jīng)元的神經(jīng)末梢主要走行于膀胱固有膜層，接收來自膀胱上皮、逼尿肌和間質(zhì)細胞的感受信號；膀胱的傳入神經(jīng)纖維主要通過腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)上行，將神經(jīng)信號傳遞

12、至脊髓背根神經(jīng)節(jié)；膀胱頸的傳入纖維則在腹下神經(jīng) 和陰部神經(jīng)上行。,傳入神經(jīng),膀胱的傳入神經(jīng)主要包括兩種類型，胞體位于背根神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)纖維向下走行于盆神經(jīng)、腹下神經(jīng)，向上走行于脊髓：Aδ神經(jīng)元：對膀胱的擴張和收縮等機械信號較為敏感，主要在正常膀胱儲尿期感受傳遞牽張信號；C神經(jīng)元：對膀胱充盈較為遲鈍，主要在接收膀胱的化學(xué)，疼痛和冷熱等有害刺激信號。,膀胱,脊髓,大腦皮層,Aδ纖維,C纖維,牽張,冷熱、化學(xué)、疼痛,脊髓,腹下神經(jīng),

13、骶髓,傳入神經(jīng),骶副交感核,Onuf’s 核,副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)分別位于S1-3和T10-L1的中間內(nèi)側(cè)細胞群；傳達膀胱上皮感覺信號的上行通路走行在脊髓丘腦側(cè)束之中；來自逼尿肌感受器的信號經(jīng)過脊神經(jīng)后根傳入骶髓灰質(zhì)內(nèi)，兩者最終進入腦橋排尿中樞；冷熱和疼痛隨著C纖維進入骶髓后經(jīng)脊髓丘腦束進入丘腦；約80%的神經(jīng)纖維在軀體同側(cè)走行。,腦橋排尿中樞M區(qū),腦橋排尿中樞L區(qū),傳出神經(jīng),傳入通路,腦,旁中央小葉,杏仁核,胼肢體扣帶回,+ 促

14、進 - 抑制,前扣帶回,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),視前核,額上回,隔區(qū),丘腦：感覺傳入沖動和腦橋排尿中樞的傳入沖動通過丘腦傳至大腦皮層；尿道外括約肌感受器的沖動，可能經(jīng)過丘腦的腹側(cè)核腳連后在傳至大腦。,腦,旁中央小葉,杏仁核,胼肢體扣帶回,+ 促進 - 抑制,前扣帶回,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),視前核,額上回,隔區(qū),基底節(jié)：基底節(jié)的尾狀核和殼核參與椎體外系的形成，參與逼尿肌收縮力的調(diào)節(jié)交連后再傳入大腦。,腦,旁中央小葉,杏仁核,胼肢體扣帶回,+ 促進

15、 - 抑制,前扣帶回,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),視前核,額上回,隔區(qū),邊緣系統(tǒng)：隔區(qū)和扣帶回在膀胱傳入信號傳遞中分別具有促進和抑制信號的作用，兩者協(xié)調(diào)具有“平衡”意義。,腦,旁中央小葉,杏仁核,胼肢體扣帶回,+ 促進 - 抑制,前扣帶回,網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),視前核,額上回,隔區(qū),腦干：腦橋排尿中樞和Barrington核中轉(zhuǎn)的脊髓-延髓-脊髓反射是排尿調(diào)控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)；腦橋排尿中樞的M區(qū)和L區(qū)接受來自中腦導(dǎo)水管灰質(zhì)去的神經(jīng)信號，分別具有興奮和抑制膀胱的作

16、用。,傳出神經(jīng),從脊髓傳出的運動神經(jīng)主要三個部分：交感神經(jīng)中樞 脊髓T10-L1發(fā)出的交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)，交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維至膀胱，終端分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱平滑肌與尿道內(nèi)口括約肌收縮，膀胱體以β腎上腺素能受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,胸髓,骶髓,陰部神經(jīng),盆神經(jīng),腹下神經(jīng),交感神經(jīng)節(jié),大腦皮層,腦橋,傳出神經(jīng),從脊髓傳出的運動神經(jīng)主要三個部分：逼尿肌核(副交感神

17、經(jīng)中樞) 位于脊髓S2~4，神經(jīng)纖維分出后隨盆神經(jīng)到膀胱叢，神經(jīng)纖維末端支配逼尿肌上膽堿能受體，興奮時引起膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)口括約肌舒張而排尿。,胸髓,骶髓,陰部神經(jīng),盆神經(jīng),腹下神經(jīng),交感神經(jīng)節(jié),大腦皮層,腦橋,傳出神經(jīng),從脊髓傳出的運動神經(jīng)主要三個部分：陰部神經(jīng)核 位于脊髓S2～4，相應(yīng)神經(jīng)纖維組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌、直腸外括約肌等橫紋肌，引起這些肌肉收縮，并維持其緊張度。,胸髓,骶髓,

18、陰部神經(jīng),盆神經(jīng),腹下神經(jīng),交感神經(jīng)節(jié),大腦皮層,腦橋,傳出神經(jīng),從脊髓傳出的運動神經(jīng)主要三個部分：盆神經(jīng)節(jié) 具有膽堿能細胞、腎上腺素能細胞和中間型細胞。接收副交感節(jié)前纖維沖動的興奮和交感纖維沖動的抑制，對排尿、儲尿具有協(xié)調(diào)作用。,胸髓,骶髓,陰部神經(jīng),盆神經(jīng),腹下神經(jīng),交感神經(jīng)節(jié),大腦皮層,腦橋,排尿的機制,正常排尿: 引發(fā)膀胱排空的最重要刺激是對膀胱壁的牽張刺激，經(jīng)內(nèi)臟感覺性傳入纖維反射性引起尿意，并受高級神經(jīng)中

19、樞活動的影響引起膀胱逼尿肌的收縮。膀胱逼尿肌受起源于骶髓的盆腔神經(jīng)的副交感纖維支配，隨意性調(diào)節(jié)腹壓、膀胱內(nèi)括約肌、外括約肌同步松弛協(xié)助膀胱排空。脊髓上水平調(diào)節(jié)膀胱排空是橋腦排尿中樞，其傳出纖維與內(nèi)側(cè)和外側(cè)網(wǎng)狀脊髓束伴行，排尿中樞發(fā)出的沖動可使內(nèi)括約肌和外括約肌協(xié)調(diào)松弛、逼尿肌收縮。橋腦排尿中樞受來自額葉皮質(zhì)、扣帶回、旁中央小葉和基底節(jié)的高級傳入沖動抑制?？偨Y(jié)：排尿是一個動態(tài)的過程，受神經(jīng)肌肉活動的調(diào)節(jié)。有抑制有收縮，有傳入有傳出，有

20、正向調(diào)節(jié)有負向反饋。,排尿功能障礙,膀胱和尿道本身解剖結(jié)構(gòu)受損：前列腺增生、膀胱腫瘤、尿道狹窄等支配膀胱的結(jié)構(gòu)受損－－神經(jīng)源性膀胱,神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）,是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲尿和∕或排尿功能障礙），進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。疾病病因：所有可能累及儲尿和∕或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明

21、確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。,神經(jīng)源性膀胱的病理生理,神經(jīng)系統(tǒng)病變的不同部位與水平、以及病變的不同時期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。1、腦橋上損傷 人的高級排尿中樞位于大腦皮質(zhì)，丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)排尿調(diào)控過程，而協(xié)調(diào)排尿反射的中樞位于腦橋。腦橋水平上下發(fā)生的疾病均可能出現(xiàn)排尿障礙。,神經(jīng)源性膀胱的病理生理,2、脊髓損傷 脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動的初級排尿中樞所在，不同節(jié)段的脊髓損傷

22、導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱具有一定的規(guī)律性，但并非完全與脊髓損傷水平相對應(yīng) 。3、外周神經(jīng)病變外周神經(jīng)的病變，如糖尿病外周神經(jīng)病變、盆底神經(jīng)損傷、免疫性神經(jīng)病等，累及支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，或同時累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。,神經(jīng)源性膀胱的分型,支配膀胱的不同部位神經(jīng)損傷，可引起多種神經(jīng)性膀胱病：1.無抑制性神經(jīng)源性膀胱：皮層和椎體束病變使抑制減弱2.反射性神

23、經(jīng)源性膀胱：骶髓以上的橫貫性損害3.自主性神經(jīng)源性膀胱：神經(jīng)根以下離斷或者功能受損4.無張力性神經(jīng)源性膀胱：骶髓后根和脊髓后索病變，也見于昏迷、脊髓休克期5.運動麻痹性膀胱：骶神經(jīng)前根病變，脊髓灰質(zhì)炎 和多發(fā)性神經(jīng)炎,1無抑制性神經(jīng)源性膀胱,病變部位：不完全上單位病變發(fā)病機制：皮層和椎體束病變使抑制減弱臨床表現(xiàn)：尿頻、尿急和尿失禁,2反射性神經(jīng)源性

24、膀胱,病變部位：完全性上單位病變發(fā)病機制：骶髓以上的橫貫性損害，尿便靠骶髓中樞反射活動控制臨床表現(xiàn)：可間歇性不自主排尿，不能自行控制，表現(xiàn)為自動膀胱,3自主性神經(jīng)源性膀胱,病變部位：骶髓排尿中樞下單位病變。發(fā)病機制：膀胱完全脫離感覺、運動神經(jīng)支配，而成為自主器官。臨床表現(xiàn)：尿不能完全排空，咳嗽或屏氣時可出現(xiàn)壓力性尿失禁。,4無張力性神經(jīng)源性膀胱,病變部位：傳入感覺神經(jīng)麻痹發(fā)病機制：見于骶髓后根和脊髓后索病變，也見于昏迷、脊髓休

25、克期表現(xiàn)：無尿意、嚴重尿潴留，可有充盈性尿失禁。,5運動麻痹性膀胱,病變部位：傳出運動神經(jīng)麻痹發(fā)病機制：見于骶神經(jīng)前根病變，脊髓灰質(zhì)炎和多發(fā)性神經(jīng)炎。表現(xiàn)：有尿意，逼尿肌無力造成尿潴留，也可有充盈性尿失禁。,神經(jīng)源性膀胱的臨床常見疾病,外周神經(jīng)病變、神經(jīng)脫髓鞘性疾病、老年癡呆、基底節(jié)病變、腦血管病變、額葉腦腫瘤、脊髓損傷、腰椎間盤膨出、醫(yī)源性損傷。,（一）外周神經(jīng)病變,（1）糖尿病 糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性并

26、發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。 （2）盆腔手術(shù) 繼發(fā)于經(jīng)腹會陰直腸癌根治術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)和直腸結(jié)腸切除術(shù)的神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率分別為20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%，多與盆叢神經(jīng)纖維被切斷、結(jié)扎以及疤痕牽扯、粘連等有關(guān)，盆腔的放療可能加重這種病變。（3）感染性疾病 神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染、格林-巴利綜合征（GB

27、S）等。帶狀皰疹病毒可侵犯腰骶神經(jīng)，除可造成相應(yīng)神經(jīng)支配部位皮膚簇集水泡外，還可導(dǎo)致盆叢及陰部神經(jīng)受損，進而影響膀胱及尿道功能，后者的發(fā)生率大約為4%～5%，但此癥導(dǎo)致的排尿異常多為暫時性的。,（二）神經(jīng)脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化癥）,多發(fā)性硬化癥（MS）系自身免疫作用累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)髓鞘，形成少突膠質(zhì)細胞，導(dǎo)致受累的神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側(cè)柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大腦、小腦和腦干。MS多發(fā)于

28、20～40歲年齡組，高峰年齡在35歲，男、女比例大約是1:3～10。大約超過90%的患者整個病程的某一階段可能出現(xiàn)下尿路癥狀，其臨床表現(xiàn)多樣，尿頻和尿急是最常見的癥狀，約占31%～85%，而尿失禁約占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻約占2%～52%。有10%的患者排尿癥狀是疾病早期的唯一表現(xiàn)。,（三）老年性癡呆,癡呆與尿失禁關(guān)系密切，兩者常來源于同一基礎(chǔ)疾病，且尿失禁又常繼發(fā)于癡呆。尿失禁的病因常是多因素的，如認知障礙、步態(tài)

29、紊亂以及膀胱過度活動等。阿爾茨海默氏病（AD）是引起老年癡呆的最常見原因，超過一半的老年癡呆由該病引起，病理特征包括老年斑和神經(jīng)纖維紊亂。阿爾茨海默氏病患者尿失禁的發(fā)病率較高，癡呆門診患者中約11%～15%的阿爾茨海默氏病患者合并有尿失禁。多發(fā)腦梗塞是引起老年癡呆的第二大原因，大約50%～84%的多發(fā)腦梗塞門診患者合并尿失禁，并且出現(xiàn)尿失禁的時間要早于阿爾茨海默氏病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急

30、。,（四）基底節(jié)病變,基底節(jié)是一組解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密的皮質(zhì)下核團的總稱，具有廣泛、復(fù)雜的功能，包括運動、認知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節(jié)病變,帕金森病患者大約37%～71%有排尿異常 ，可能和與調(diào)節(jié)排尿功能相關(guān)的基底神經(jīng)節(jié)、迷走神經(jīng)背核受累有關(guān)，這種癥狀可以和震顫同時出現(xiàn)，但排尿異常癥狀大多出現(xiàn)在疾病的進展期。尿急、尿頻和排尿不暢是常見的癥狀，其中5%～10%的男性患者出現(xiàn)尿失禁，這是由于逼尿肌過度活動和∕或外括約肌功能障礙所致。

31、,（五）腦血管病變,排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，發(fā)生率一般在37%～58%之間。腦血管意外后易患尿失禁的危險因素包括：年齡≥75歲、女性患者、糖尿病史、伴有運動障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。,（六）額葉腦腫瘤,24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功能障礙，可能與其占位效應(yīng)有關(guān)。其

32、癥狀與累及程度及范圍有關(guān)，尿動力學(xué)多表現(xiàn)為逼尿肌過度活動，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀。,（七）脊髓損傷,多種病理性因素可以導(dǎo)致脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫(yī)源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節(jié)段、不同程度的脊髓損傷會導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時間段臨床表現(xiàn)也有所不同。,（八）椎間盤疾病,多數(shù)腰椎間盤突出癥為L4～L5、L5～S1水平的椎間盤向后外側(cè)突出造成的，然而向后的中心

33、型突出（馬尾綜合征）則可能影響支配膀胱、會陰部和陰莖海綿體部的神經(jīng)。據(jù)報道，1%～15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經(jīng)根會受到影響，最終常見的癥狀為尿潴留，并且即使實施了椎間盤手術(shù)，術(shù)后排尿功能的異常也不能完全恢復(fù)。,（九）醫(yī)源性因素,若手術(shù)操作損傷了與膀胱尿道功能相關(guān)的神經(jīng)，亦會產(chǎn)生相應(yīng)的排尿異常。很多脊柱外科手術(shù)，如頸椎或腰椎的椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等，手術(shù)牽拉、壓迫或切割等對神經(jīng)的刺激，術(shù)后可能產(chǎn)生不同類型和程度的排

34、尿異常，其中脊柱外科手術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者可高達38%～60%。一些盆腔的手術(shù)，如子宮頸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，若損傷盆神經(jīng)或陰部神經(jīng)，也會導(dǎo)致排尿異常。這些醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱可以是一過性的，但經(jīng)常也有難以恢復(fù)的情況。,神經(jīng)源性膀胱臨床表現(xiàn),①頻發(fā)小便失禁和尿殘留。②病人缺乏尿充盈感，只有通過增加腹壁壓力和手法加壓才能排空膀胱。壓力測量顯示膀胱容量增大，逼尿肌收縮微弱或無收縮。運動神經(jīng)病變的病人，其排空反射中斷，病人能夠感覺

35、膀胱充盈，但不能自主啟動排尿。,神經(jīng)源性膀胱的診斷,包括兩個部分：首先應(yīng)明確排尿功能障礙是否為神經(jīng)病變所引起其次為神經(jīng)源性膀胱類型。,神經(jīng)源性膀胱的病史詢問要點,①排尿功能障礙伴排便功能紊亂（如便秘、大便失禁等）者，有神經(jīng)病變的經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓灰質(zhì)炎等病史或藥物應(yīng)用史。③注意有無尿意、膀胱膨脹等感覺的減退或喪失，如膀胱的感覺有明顯減退或增喪失。,神經(jīng)源性膀胱的病史詢問細節(jié),1.遺傳性及先天性疾

36、病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾病。2.代謝性疾病史：如糖尿病史，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。4.外傷史：應(yīng)詳細詢問受傷（尤其是脊髓損傷）的時間、部位、方式，傷后排尿情況及處理方式等。5.既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手

37、術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。6.生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評估下尿路功能障礙對生活質(zhì)量的干擾程度等。7.尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。8.女性還應(yīng)詢問月經(jīng)及婚育史。,神經(jīng)源性膀胱的查體要點,①當(dāng)有會陰部感覺減退，肛門括約肌張力減退或增強時就可確診為神經(jīng)源性膀胱，但缺乏這些體征也不能排除神經(jīng)原性膀胱的可能。②注意有無脊柱裂、脊膜

38、膨出、骶骨發(fā)育不良等畸形。③有殘余尿，但無下尿路機械性梗阻。④電刺激脊髓反射試驗？，此法主要試驗膀胱和尿道的脊髓反射弧神經(jīng)是否完整（即下運動神經(jīng)元有無病變）以及自大腦皮質(zhì)至陰部神經(jīng)核（脊髓中樞）的神經(jīng)元有無病變（上運動神經(jīng)元有無病變）。因此，這個試驗即可診斷是滯為神經(jīng)源性膀胱，又可區(qū)分下運動神經(jīng)元病變（逼尿肌無反射）和上運動神經(jīng)元病變（逼尿肌反射亢進）。,神經(jīng)源性膀胱的查體要點,1.一般體格檢查：注意患者精神狀態(tài)、意識、認知、步態(tài)、

39、生命體征等。2.泌尿及生殖系統(tǒng)檢查：注意腰腹部情況，男性應(yīng)常規(guī)進行肛門直腸指診，女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查（1）感覺和運動功能檢查（2）神經(jīng)反射檢查（3）會陰部/鞍區(qū)及肛診檢查,神經(jīng)源性膀胱的輔助檢查,影像學(xué)檢查：腎造影檢查（首選）、B超檢查、CTU檢查 、磁共振水呈像檢查、泌尿系平片等。特點：膀胱呈“圣誕樹”或“寶塔樣”外觀,神經(jīng)源性膀胱的輔助檢查,特點：膀胱呈“圣誕樹”或“寶塔樣”外觀,神經(jīng)源性膀

40、胱的輔助檢查,實驗室檢查：1.尿常規(guī)、2.腎功能檢查、3.尿細菌學(xué)檢查膀胱尿道鏡檢查；,神經(jīng)源性膀胱的輔助檢查,不得不提的尿流動力學(xué)檢查,尿流動力學(xué)檢查,借助流體力學(xué)及電生理學(xué)方法研究和測定尿路輸送、儲存、排出尿液的功能，為分析排尿障礙原因、選擇治療方式及評定療效提供客觀依據(jù)。目前臨床上主要用于下尿路梗阻性疾病、神經(jīng)源性排尿功能異常、尿失禁，以及遺尿癥等a)常規(guī)尿動力學(xué)檢查：尿流率測定、膀胱充盈期容積-壓力測定、壓力-流率測定。b

41、)選用尿動力學(xué)檢查：針對常用尿動力學(xué)檢查項目不能解決的情況，包括影像尿動力學(xué)測定、尿道壓力測定、漏尿點壓力測定、兒童尿動力學(xué)檢查、盆底神經(jīng)電生理檢查及動態(tài)尿動力學(xué)監(jiān)測等。,尿流動力學(xué)術(shù)語,a)膀胱壓、腹壓及逼尿肌壓b)初始尿意容量c)最大膀胱容量d)順應(yīng)性(compliance) 為逼尿肌壓力增加與膀胱容量增加的比值。膀胱順應(yīng)性的正常值為> 20ml/cmH2O。e)逼尿肌不穩(wěn)定（detrusor instability）

42、 根據(jù)ICS（國際尿控學(xué)會）的定義，指在儲尿期內(nèi)出現(xiàn)逼尿肌收縮。一般壓力上升幅度≥15cmH2O。,尿流率測定——正常男性的排尿曲線,男性，40歲。尿流曲線形態(tài)基本對稱、呈鐘型；最大尿流率17.2ml/s；排尿時間9.6s；排尿量73ml。,尿流率測定——正常女性的排尿曲線,女性，28歲。尿流曲線形態(tài)對稱、呈鐘型；最大尿流率22.2ml/s；排尿時間17.4s；排尿量198ml。,尿流率測定——逼尿肌活動低下的排尿曲線,女性，42

43、歲。尿流曲線形態(tài)低平、有間斷，間斷期尿流率可下降至基線。最大尿流率：7.2ml；排尿時間60.4s；尿流時間：49.6s，排尿量178ml。,膀胱壓力-流率測定——正常曲線,膀胱壓力-流率測定——基本參數(shù),膀胱壓力-流率測定——逼尿肌不穩(wěn)定、膀胱出口梗阻,膀胱壓力-流率測定——逼尿肌活動低下,膀胱壓力-流率測定——逼尿肌不穩(wěn)定、急迫性尿失禁,漏尿點壓力測定——真性壓力性尿失禁,神經(jīng)源性膀胱的尿流動力學(xué)分類,尿流動力學(xué)結(jié)合膀胱和尿道功能，

44、包括4種組合：① 逼尿肌和括約肌均過度興奮，常導(dǎo)致較大膀胱容量和充盈性尿失禁，通常為反射性膀胱；② 逼尿肌興奮，括約肌松弛，導(dǎo)致膀胱儲尿能力下降，導(dǎo)致小膀胱或膀胱攣縮；③ 逼尿肌松弛，括約肌興奮，導(dǎo)致大膀胱容量或尿潴留，嚴重時損害腎臟，通常為運動麻痹性膀胱；④ 逼尿肌和括約肌均松弛，導(dǎo)致無抑制性膀胱。,尿流動力學(xué)總結(jié),尿動力學(xué)的興起摒棄了傳統(tǒng)神經(jīng)源性膀胱的診斷方法。尿動力學(xué)檢查結(jié)果除了與病因有關(guān)之外，還和病程的長短有密切關(guān)系，

45、神經(jīng)源性膀胱對患者遠期的影響巨大，臨床醫(yī)生根據(jù)尿動力學(xué)檢查結(jié)果選擇治療方案時應(yīng)同時兼顧緩解臨床癥狀和改善預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量?？傊痪湓捘蛄鲃恿W(xué)檢查很重要。,神經(jīng)源性膀胱的治療目標,（1）首要目標為保護上尿路功能（保護腎臟功能），確保儲尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)。（2）次要目標為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量,神經(jīng)源性膀胱的治療原則,（1）首先要積極治療

46、原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原則。（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動力學(xué)檢查對于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會經(jīng)濟條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險與收益比，結(jié)合患者個體情況制定治療方案。（4）神經(jīng)源性膀胱患者的病

47、情具有臨床進展性，因此對神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨終生，病情進展時應(yīng)及時調(diào)整治療及隨訪方案。,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,1.常用的保守治療方法 (1)手法輔助排尿、 (2)康復(fù)訓(xùn)練 ① 行為訓(xùn)練 ② 盆底肌功能訓(xùn)練 ③盆底電刺激 ④生物反饋,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,1.

48、常用的保守治療方法 (3)口服藥物 ①治療神經(jīng)源性逼尿肌過度活動的藥物M 受體阻斷劑（黃酮哌酯片、托特羅定） ②治療逼尿肌收縮無力的藥物（氯貝膽堿）,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,1.常用的保守治療方法 (3)口服藥物 ③降低膀胱出口阻力的藥物，α受體阻滯劑（坦洛新膠囊）； ④增加膀胱出口阻力的藥物,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,1.常用的保守治療方法 (4)外部集尿器 (5)導(dǎo)尿

49、治療：①間歇導(dǎo)尿②留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,①間歇導(dǎo)尿:間歇導(dǎo)尿的次數(shù)根據(jù)膀胱的功能調(diào)整，膀胱功能的恢復(fù)情況主要看膀胱內(nèi)殘余尿量的多少，通常情況下為：殘余尿量大于150ML，說明膀胱功能差，殘余尿量小于80ML，膀胱功能，滿意，殘余尿量在80-150ML之間，膀胱功能中等。 1）殘余尿量300ml以下時，每6小時導(dǎo)尿1次； 2）殘余尿量200ml以下時，每8小時導(dǎo)尿1次； 3）殘余尿量100ml以下時，

50、每日導(dǎo)尿1次； 4）當(dāng)殘余尿量少于80ml時或為膀胱容量的20%以下時，即膀胱功能已達到平衡，可停止導(dǎo)尿； 5）停止間歇導(dǎo)尿后，應(yīng)每周測殘余尿量1次,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,②留置導(dǎo)尿和膀胱造瘺1）注意尿管的方向以防尿道內(nèi)壓瘡1）膀胱造瘺與留置尿管相似，但感染機會較少，對膀胱刺激癥狀較輕，適合需膀胱長期引流者。,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,1.常用的保守治療方法 (6)腔內(nèi)藥物灌注治療，藥物主要有抗膽堿能藥物和

51、C 纖維阻滯劑 (7)神經(jīng)電刺激 ①膀胱腔內(nèi)電刺激 ②脛神經(jīng)電刺激,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,2. 常用的手術(shù)治療方法（1）擴大膀胱容量的術(shù)式： ① A 型肉毒毒素膀胱壁注射術(shù) ② 自體膀胱擴大術(shù)（逼尿肌切除術(shù)） ③腸道膀胱擴大術(shù),神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,2. 常用的手術(shù)治療方法（2）增加尿道控尿能力的術(shù)式 ①填充劑注射術(shù)

52、 ②尿道吊帶術(shù) ③人工尿道括約肌植入術(shù),神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,2. 常用的手術(shù)治療方法（3）增加膀胱收縮力的術(shù)式 ①骶神經(jīng)前根刺激術(shù) ② 逼尿肌成形術(shù),神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,2. 常用的手術(shù)治療方法（4）降低尿道阻力的術(shù)式 ① A 型肉毒毒素尿道括約肌注射術(shù) ②尿道外括約肌切斷術(shù) ③膀胱頸切開術(shù) ④尿道支架置入術(shù)

53、,神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,2. 常用的手術(shù)治療方法（5）同時治療儲尿和排尿功能障礙的術(shù)式 ① 骶神經(jīng)后根切斷+骶神經(jīng)前根刺激術(shù) ② 骶神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù),神經(jīng)源性膀胱的常用治療方法,2. 常用的手術(shù)治療方法（6）尿流改道術(shù) 可控尿流改道和不可控尿流改道兩類,神經(jīng)源性膀胱患者的隨訪,神經(jīng)源性膀胱患者病程演進復(fù)雜，因此高度推薦進行長期規(guī)律的隨訪。通過隨訪可以了解膀胱尿道功能狀況和泌尿系統(tǒng)有無并發(fā)癥發(fā)生