神經(jīng)源性膀胱診療指南解讀

1、神經(jīng)源性膀胱診斷治療指南,下尿道解剖,下尿道排尿與排尿控制的外周部分主要由膀胱逼尿肌、尿道括約肌、后尿道平滑肌、盆腔與尿道周圍橫紋肌組成。逼尿肌由內(nèi)縱、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯(cuò)排列而成。,尿道括約肌,功能性內(nèi)括約肌和解剖學(xué)外括約肌。內(nèi)括約?。嚎伤莸慕四虻篮桶螂最i隨膀胱儲(chǔ)尿量增加，內(nèi)括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內(nèi)壓力。膀胱收縮時(shí)，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變?yōu)閳A形結(jié)構(gòu)，阻力下降。

2、外括約?。簷M紋肌，收縮使尿道阻斷。,,,排尿反射,是一種脊髓反射，腦的高級(jí)中樞可抑制或加強(qiáng)其反射過程。膀胱內(nèi)無尿時(shí)，膀胱內(nèi)壓為零；膀胱內(nèi)尿液30-50ml時(shí)，其壓力升至5-10CMH2O，膀胱內(nèi)尿量200-300ml時(shí)膀胱內(nèi)壓僅稍增高；300-400ml時(shí)，膀胱內(nèi)壓明顯升高；膀胱內(nèi)尿量達(dá)到一定的充盈度時(shí)，膀胱壁上特別是后尿道的感受器受牽張刺激而興奮，沖動(dòng)沿著盆神經(jīng)的傳入纖維傳至脊髓骶段的排尿反射初級(jí)中樞，同時(shí)沖動(dòng)傳到腦干和大腦

3、皮層的排尿反射高級(jí)中樞并產(chǎn)生尿意。,,,下尿道神經(jīng)支配,膀胱儲(chǔ)尿和排尿控制的神經(jīng)支配：交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調(diào),副交感神經(jīng),副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌和內(nèi)括約肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。,交感神經(jīng),支配膀胱的交感神經(jīng)來自脊髓T11~L1,2

4、發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌。末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,軀體神經(jīng),主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。,中樞性排尿反射,脊髓內(nèi)排尿反射初級(jí)中樞接受腦干及大腦皮質(zhì)高級(jí)中樞的調(diào)節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達(dá)腦干及大腦皮質(zhì)。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行

5、，調(diào)節(jié)脊髓排尿初級(jí)中樞。,中樞排尿反射,腦干內(nèi)排尿中樞對(duì)脊髓排尿反射起促進(jìn)或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時(shí)，腦干的排尿中樞作用為維持和促進(jìn)逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。,基本概念,神經(jīng)源性膀胱（Neurogenic bladder, NB）是一類由于神經(jīng)系統(tǒng)病變導(dǎo)致膀胱和∕或尿道功能障礙（即儲(chǔ)尿和∕或排尿功能障礙），進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱。,一.

6、病因,所有可能累及儲(chǔ)尿和∕或排尿生理調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)系統(tǒng)病變，都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。診斷神經(jīng)源性膀胱必須有明確的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)病史。,（1）糖尿病 糖尿病神經(jīng)源性膀胱(DNB)是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一，可見于40%～80%的糖尿病患者，即使血糖控制良好仍有約25%的發(fā)病率。機(jī)理尚不清楚，一般認(rèn)為DNB是糖尿病外周神經(jīng)病變?cè)诎螂椎谋憩F(xiàn)，以及肌源性異常、即逼尿肌功能損害等因素所致。（2）盆腔手術(shù)

7、 繼發(fā)于經(jīng)腹會(huì)陰直腸癌根治術(shù)、根治性子宮切除術(shù)、經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)和直腸結(jié)腸切除術(shù)的神經(jīng)源性膀胱發(fā)生率分別為20%～68%、16%～80%、20%～25%和10%～20%[5]，多與盆叢神經(jīng)纖維被切斷、結(jié)扎以及疤痕牽扯、粘連等有關(guān)，盆腔的放療可能加重這種病變。,1.外周神經(jīng)病變,1.外周神經(jīng)病變,（3）感染性疾病 神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病，如帶狀皰疹、HIV感染等。帶狀皰疹病毒

8、可侵犯腰骶神經(jīng)，除可造成相應(yīng)神經(jīng)支配部位皮膚簇集水泡外，還可導(dǎo)致盆叢及陰部神經(jīng)受損，進(jìn)而影響膀胱及尿道功能，后者的發(fā)生率大約為4%～5%，但此癥導(dǎo)致的排尿異常多為暫時(shí)性的。 急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，又稱格林-巴利綜合征（GBS），是由于病毒或接種疫苗引起的自發(fā)、多發(fā)性的神經(jīng)根疾病，大約6%～40%的GBS患者有排尿異常癥狀。一般神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較為嚴(yán)重，而排尿異常癥狀相對(duì)較輕。艾滋病引起神經(jīng)

9、系統(tǒng)病變的發(fā)生率很高，感染HIV的單核細(xì)胞可通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，直接損害大腦、脊髓和周圍神經(jīng)，當(dāng)神經(jīng)病變累及支配膀胱尿道的中樞和∕或周圍神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，也會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的排尿異常。依受累神經(jīng)部位不同，排尿異常的表現(xiàn)亦有所不同。,2.神經(jīng)脫髓鞘病變（MS）,多發(fā)性硬化癥（MS）系自身免疫作用累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)髓鞘，形成少突膠質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致受累的神經(jīng)發(fā)生脫髓鞘變性，這種脫髓鞘病變最常累及頸髓的后柱和側(cè)柱，但也常累及腰髓、骶髓、視神經(jīng)、大

10、腦、小腦和腦干。MS多發(fā)于20～40歲年齡組，臨床癥狀隨病變累及的神經(jīng)部位而異。大約超過90%的患者整個(gè)病程的某一階段可能出現(xiàn)下尿路癥狀，其臨床表現(xiàn)多樣，尿頻和尿急是最常見的癥狀，約占31%～85%，而尿失禁約占37%～72%，伴或不伴有尿潴留的尿路梗阻約占2%～52%。有10%的患者排尿癥狀是疾病早期的唯一表現(xiàn)[18，19]。MS患者的排尿癥狀并非一成不變，常隨累及神經(jīng)部位的變化和病程的演變而發(fā)生相應(yīng)的變化，而這種排尿障礙變化很少向改

11、善方向發(fā)展。,3.老年性癡呆,癡呆與尿失禁關(guān)系密切，兩者常來源于同一基礎(chǔ)疾病，且尿失禁又常繼發(fā)于癡呆。尿失禁的病因常是多因素的，如認(rèn)知障礙、步態(tài)紊亂以及膀胱過度活動(dòng)等。 阿爾茨海默氏?。ˋD）是引起老年癡呆的最常見原因，超過一半的老年癡呆由該病引起，病理特征包括老年斑和神經(jīng)纖維紊亂。阿爾茨海默氏病患者尿失禁的發(fā)病率較高，癡呆門診患者中約11%～15%的阿爾茨海默氏病患者合并有尿失禁。多發(fā)腦梗塞是引起老年癡呆的第二大原因，大約50%～84

12、%的多發(fā)腦梗塞門診患者合并尿失禁，并且出現(xiàn)尿失禁的時(shí)間要早于阿爾茨海默氏病，但是這些患者并不總是伴有癡呆，而且在出現(xiàn)尿失禁之前常表現(xiàn)有尿頻、尿急。這提示多發(fā)腦梗塞患者與阿爾茨海默氏病患者的尿失禁發(fā)病機(jī)制有所不同。,4.基底節(jié)病變,基底節(jié)是一組解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系緊密的皮質(zhì)下核團(tuán)的總稱，具有廣泛、復(fù)雜的功能，包括運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知以及情感等。帕金森病是最常見的基底節(jié)病變，帕金森病患者大約37%～71%有排尿異常，可能和與調(diào)節(jié)排尿功能相關(guān)的基底神經(jīng)節(jié)、迷走

13、神經(jīng)背核受累有關(guān)，這種癥狀可以和震顫同時(shí)出現(xiàn)，但排尿異常癥狀大多出現(xiàn)在疾病的進(jìn)展期。尿急、尿頻和排尿不暢是常見的癥狀，其中5%～10%的男性患者出現(xiàn)尿失禁，這是由于逼尿肌過度活動(dòng)和∕或外括約肌功能障礙所致。,5.腦血管病變,排尿功能障礙是腦血管意外常見的后遺癥之一，且與病變的嚴(yán)重程度及恢復(fù)狀況密切相關(guān)。最常見的排尿異常表現(xiàn)為尿失禁，發(fā)生率一般在37％～58％之間。腦血管意外后易患尿失禁的危險(xiǎn)因素包括：年齡≥75歲、女性患者、糖尿病史、伴

14、有運(yùn)動(dòng)障礙、失語、排便失禁、吞咽困難、意識(shí)障礙、視野缺失和精神障礙、病灶累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下、以及大血管梗死。,6.額葉腦腫瘤,24%的大腦上、中額葉腦腫瘤可能引起膀胱尿道功能障礙，可能與其占位效應(yīng)有關(guān)。其癥狀與累及程度及范圍有關(guān)，尿動(dòng)力學(xué)多表現(xiàn)為逼尿肌過度活動(dòng)，出現(xiàn)尿頻、尿急、尿失禁等癥狀。,7.脊髓損傷,多種病理性因素可以導(dǎo)致脊髓損傷，如外傷、血管性疾病、先天性疾病和醫(yī)源性損傷等。幾乎所有脊髓損傷性病變都可以影響膀胱尿道功能。不同節(jié)段、

15、不同程度的脊髓損傷會(huì)導(dǎo)致不同類型的膀胱尿道功能障礙，在損傷后的不同時(shí)間段臨床表現(xiàn)也有所不同。,8.椎間盤疾病,多數(shù)腰椎間盤突出癥為L4～L5、L5～S1水平的椎間盤向后外側(cè)突出造成的，然而向后的中心型突出（馬尾綜合征）則可能影響支配膀胱、會(huì)陰部和陰莖海綿體部的神經(jīng)。據(jù)報(bào)道，1%～15%腰椎間盤突出癥患者的骶神經(jīng)根會(huì)受到影響，最終常見的癥狀為尿潴留，并且即使實(shí)施了椎間盤手術(shù)，術(shù)后排尿功能的異常也不能完全恢復(fù)。,9.醫(yī)源性因素,若手術(shù)操作損

16、傷了與膀胱尿道功能相關(guān)的神經(jīng)，亦會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的排尿異常。很多脊柱外科手術(shù)，如頸椎或腰椎的椎板減壓術(shù)、椎間盤切除術(shù)、椎管腫瘤摘除術(shù)等，手術(shù)牽拉、壓迫或切割等對(duì)神經(jīng)的刺激，術(shù)后可能產(chǎn)生不同類型和程度的排尿異常，其中脊柱外科手術(shù)后出現(xiàn)排尿困難者可高達(dá)38%～60%。一些盆腔的手術(shù)，如子宮頸癌根治術(shù)、直腸癌根治術(shù)等，若損傷盆神經(jīng)或陰部神經(jīng)，也會(huì)導(dǎo)致排尿異常。這些醫(yī)源性損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱可以是一過性的，但經(jīng)常也有難以恢復(fù)的情況,總結(jié)病因有以下幾

17、個(gè)方面：,脊髓損害　如脊膜膨出、脊髓損傷、脊髓灰質(zhì)炎、腰椎間盤突出等脊髓和腰椎病變。脊髓以上的損害　如顱腦損傷、腦血管疾病等。外周神經(jīng)損害　如糖尿病、盆腔廣泛手術(shù)等。藥物作用　對(duì)交感、副交感神經(jīng)功能有影響的藥物,如普魯本辛、阿托品以及用于降血壓、脫敏、抗組胺等藥物,均可影響排尿中樞神經(jīng)。,（二）病理生理,神經(jīng)系統(tǒng)病變的不同部位與水平、以及病變的不同時(shí)期均表現(xiàn)出不同的下尿路病理生理變化。,1.腦橋上損傷,人的高級(jí)排尿中樞位于大腦皮質(zhì)

18、，丘腦、基底節(jié)、邊緣系統(tǒng)、下丘腦和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)參與調(diào)節(jié)排尿調(diào)控過程，而協(xié)調(diào)排尿反射的中樞位于腦橋。腦橋水平上下發(fā)生的疾病均可能出現(xiàn)排尿障礙。腦橋水平以下的神經(jīng)通路受到損害，可能會(huì)出現(xiàn)逼尿肌過度活動(dòng)（DO）、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）等改變，對(duì)上尿路損害較大。而腦橋水平以上的神經(jīng)通路受到損害（如老年性癡呆、腦血管意外等），盡管下尿路神經(jīng)反射通路完整，但大腦皮質(zhì)無法感知膀胱充盈，逼尿肌過度活動(dòng)，不能隨意控制排尿，往往出現(xiàn)尿失禁癥狀；逼

19、尿肌括約肌協(xié)同性通常正常，很少發(fā)生DSD，因此對(duì)上尿路的損害通常較小。,2.脊髓損傷,脊髓是控制逼尿肌和尿道內(nèi)、外括約肌功能活動(dòng)的初級(jí)排尿中樞所在，也是將膀胱尿道的感覺沖動(dòng)傳導(dǎo)至高級(jí)排尿中樞的上行神經(jīng)纖維和將高級(jí)排尿中樞的沖動(dòng)傳導(dǎo)至脊髓初級(jí)排尿中樞的下行神經(jīng)纖維的共同通路。脊髓的排尿中樞主要位于3個(gè)部分，即交感神經(jīng)中樞、副交感神經(jīng)中樞和陰部神經(jīng)核，分別發(fā)出神經(jīng)纖維支配膀胱和尿道。不同節(jié)段的脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)源性膀胱具有一定的規(guī)律性，但并

20、非完全與脊髓損傷水平相對(duì)應(yīng)。同一水平的脊髓損傷、不同的患者或同一患者在不同的病程，其臨床表現(xiàn)和尿動(dòng)力學(xué)結(jié)果都可能有一定差異。,3.外周神經(jīng)病變,外周神經(jīng)的病變，如糖尿病外周神經(jīng)病變、盆底神經(jīng)損傷、免疫性神經(jīng)病等，累及支配膀胱的交感和副交感神經(jīng)，或同時(shí)累及支配尿道括約肌的神經(jīng)，導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱和/或尿道內(nèi)、外括約肌控尿能力減低，出現(xiàn)排尿困難或尿失禁。,分類,逼尿肌反射亢進(jìn)①膀胱容量的減少;②不自主的逼尿肌收縮;③排尿時(shí)膀胱內(nèi)高壓;④膀

21、胱壁顯著肥大。逼尿肌無反射①大的膀胱容量;②缺乏自主逼尿肌收縮;③膀胱內(nèi)低壓力;④輕度的膀胱壁小梁形成,ICS將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分描述：,1.儲(chǔ)尿期：需要重點(diǎn)了解膀胱功能，包括膀胱的感覺、容量、穩(wěn)定性、順應(yīng)性。（1）膀胱穩(wěn)定性：有許多神經(jīng)源性因素可以導(dǎo)致逼尿肌的異常收縮。在儲(chǔ)尿期的檢測(cè)過程中出現(xiàn)下列情況，即可診斷為逼尿肌過度活動(dòng)（DO）：①逼尿肌收縮為自發(fā)的或在誘發(fā)試驗(yàn)（如咳嗽、蹬腿等）后出現(xiàn)，這種逼尿肌收縮不能

22、被人的意識(shí)所抑制或消除；②可見逼尿肌收縮所致的壓力波動(dòng)，但壓力上升幅度并不一定要≥15cmH2O，只要有期相性（即有壓力上升支和下降支）壓力波動(dòng)即可。,ICS將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分描述：,（2）膀胱感覺：在一些病理學(xué)因素存在下，可出現(xiàn)膀胱感覺異常，表現(xiàn)為膀胱感覺增強(qiáng)，或者減退乃至缺失。膀胱感覺增強(qiáng)指膀胱充盈測(cè)壓過程中，在膀胱容量很小時(shí)就提前出現(xiàn)的首次排尿感、和/或提前出現(xiàn)的強(qiáng)烈排尿感，且持續(xù)存在。膀胱感覺減退或膀胱感

23、覺缺失指膀胱充盈測(cè)壓過程中延遲出現(xiàn)的首次排尿感或無排尿感覺出現(xiàn)，常見于骶髓損傷、糖尿病、盆腔手術(shù)后等因素造成的神經(jīng)源性膀胱，也可見于膀胱出口梗阻所致的慢性尿潴留等疾病。,ICS將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分描述：,（3）膀胱容量：神經(jīng)源性膀胱隨病因的不同，膀胱容量可有較大差異，并常伴隨膀胱感覺的異常而變化。（4）膀胱順應(yīng)性：膀胱順應(yīng)性反映膀胱容量變化和逼尿肌壓力變化之間的關(guān)系。正常情況下，順應(yīng)性良好的膀胱會(huì)在膀胱內(nèi)尿液逐漸增

24、多的情況下，維持膀胱內(nèi)比較低的壓力，通常在20～40ml/H2O之間；若因神經(jīng)源性病變導(dǎo)致膀胱壁的順應(yīng)性降低，膀胱內(nèi)壓力可以隨著膀胱內(nèi)尿液增多而過度增高，當(dāng)壓力增高到一定程度時(shí)，上尿路尿液向膀胱內(nèi)輸送受阻，持續(xù)的膀胱高壓將造成上尿路損害，后者為神經(jīng)源性膀胱最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,ICS將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分描述：,（5）尿道功能：正常儲(chǔ)尿期尿道功能指膀胱在充盈狀態(tài)下即使增加腹壓，尿道閉合壓仍為正值從而維持控尿；而尿道功能不完

25、全則指逼尿肌無收縮時(shí)增加腹壓出現(xiàn)漏尿，產(chǎn)生的原因可能是尿道過度移動(dòng)、尿道固有括約肌功能缺陷等。,ICS將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分描述：,2.排尿期：在排尿期，正常逼尿肌活動(dòng)指逼尿肌反射能被主動(dòng)啟動(dòng)，并維持逼尿肌收縮直至膀胱排空，并可受意識(shí)控制而終止。（1）膀胱功能：神經(jīng)源性膀胱排尿異?？梢员憩F(xiàn)為逼尿肌收縮力減弱，即在排尿期逼尿肌沒有足夠的收縮幅度或持續(xù)時(shí)間而排空膀胱；或者表現(xiàn)為逼尿肌無收縮，即排尿期未能誘發(fā)出逼尿肌反射。

26、神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致逼尿肌收縮力減弱者多見于骶髓下脊髓損傷，或糖尿病、盆腔臟器手術(shù)等外周神經(jīng)損傷性疾病。,ICS將下尿路功能障礙分為儲(chǔ)尿期和排尿期兩部分描述：,（2）尿道功能：排尿期正常尿道功能指排尿反射之前尿道括約肌開放，以確保膀胱在低壓狀態(tài)下排空。逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)（DSD）指逼尿肌收縮時(shí)尿道括約肌同時(shí)不自主收縮或不能松弛所致的流出道梗阻。DSD包括逼尿肌-膀胱頸協(xié)同失調(diào)（DBND）和逼尿肌-尿道外括約肌協(xié)同失調(diào)（DESD）。DSD

27、多見于骶上和腦干之間的脊髓損傷，如頸胸段脊髓損傷、多發(fā)性硬化癥等。DSD可以導(dǎo)致功能性尿道梗阻、尿流率減低、排尿困難、殘余尿量增加，甚至喪失自主排尿能力，乃至尿潴留。,推薦意見,1.神經(jīng)源性膀胱并非單病種疾病，所有可能影響有關(guān)儲(chǔ)尿和∕或排尿神經(jīng)調(diào)節(jié)過程的神經(jīng)源性病變（包括中樞性、外周性），都有可能影響膀胱和∕或尿道功能。病因隱匿者，應(yīng)盡力尋找神經(jīng)病變的病因。（高度推薦）2.神經(jīng)源性膀胱臨床癥狀及嚴(yán)重程度的差異，并不總是與神經(jīng)系統(tǒng)病

28、變的嚴(yán)重程度相一致，因此不能單純根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病變的類型和程度來臆斷膀胱尿道功能障礙的類型。神經(jīng)源性膀胱的分類方法采用基于尿動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果的ICS下尿路功能障礙分類系統(tǒng)。（高度推薦）3.尿動(dòng)力學(xué)檢查作為神經(jīng)源性膀胱的分類基礎(chǔ)，能夠闡明下尿路病理生理的變化，為制定和調(diào)整治療方案、隨訪治療結(jié)果提供客觀依據(jù)。（高度推薦）,三.神經(jīng)源性膀胱的診斷,1. 導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙的神經(jīng)系統(tǒng)病變的診斷：如病變的性質(zhì)、部位、程度、范圍、病程等，應(yīng)通

29、過神經(jīng)系統(tǒng)疾病相關(guān)的病史、體格檢查、影像學(xué)檢查和神經(jīng)電生理檢查明確，必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科醫(yī)生協(xié)助診斷。2.下尿路功能障礙和泌尿系并發(fā)癥的診斷：如下尿路功能障礙的類型、程度，是否合并泌尿系感染、結(jié)石、腫瘤，是否合并腎積水、輸尿管積水、膀胱輸尿管返流等。應(yīng)從相應(yīng)的病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、尿動(dòng)力學(xué)檢查和影像學(xué)檢查、膀胱尿道鏡加以明確。3.其它相關(guān)器官、系統(tǒng)功能障礙的診斷：如是否合并性功能障礙、盆腔臟器脫垂、便秘或大便失禁等，應(yīng)通過病史、體格

30、檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查加以明確。,（一）病史 (高度推薦),1.遺傳及先天性病史：如脊柱裂、脊髓脊膜膨出等發(fā)育異常疾??；2.代謝性病史：如糖尿病，注意詢問血糖治療及控制情況，是否合并周圍神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。3.神經(jīng)系統(tǒng)疾病史：如帶狀皰疹、格林-巴利綜合征、多發(fā)性硬化癥、老年性癡呆、帕金森病、腦血管意外、顱內(nèi)腫瘤、脊柱脊髓腫瘤、腰椎間盤突出癥等病史。4.外傷史：應(yīng)詳細(xì)詢問受傷（尤其是脊髓損傷）的時(shí)間、部位、方式，傷后排

31、尿情況及處理方式等。5.既往治療史：特別是用藥史、相關(guān)手術(shù)史，如神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、泌尿系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等。6.生活方式及生活質(zhì)量的調(diào)查：了解吸煙、飲酒、藥物成癮等情況，評(píng)估下尿路功能障礙對(duì)生活質(zhì)量的干擾程度等。7.尿路感染史：應(yīng)詢問感染發(fā)生的頻率、治療方法及療效。,（二）癥狀 (高度推薦),1.泌尿生殖系統(tǒng)癥狀：(1)下尿路癥狀：包括儲(chǔ)尿期癥狀、排尿期癥狀和排尿后癥狀。儲(chǔ)尿期癥狀含尿急、尿頻、夜尿、尿失

32、禁、遺尿等；排尿期癥狀含排尿困難、膀胱排空不全、尿潴留、尿痛等；排尿后癥狀含尿后滴瀝等。上述癥狀推薦以排尿日記形式加以記錄。(2)膀胱感覺異常：如有無異常的膀胱充盈感及尿意等。(3)泌尿系管理方式的調(diào)查：如腹壓排尿、扣擊排尿、擠壓排尿、自行漏尿、間歇導(dǎo)尿、長期留置尿管、留置膀胱造瘺管等。 (4)其它：如腰痛、盆底疼痛、血尿、膿尿等。2.腸道癥狀：肛門直腸癥狀如直腸感覺異常、里急后重感等；排便癥狀如便秘、大便失禁等。3.神經(jīng)系統(tǒng)

33、癥狀：包括神經(jīng)系統(tǒng)原發(fā)病起始期、進(jìn)展期及治療后的癥狀，注意肢體感覺運(yùn)動(dòng)障礙、肢體痙攣、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等癥狀。4.其它癥狀：如發(fā)熱等。,（三）體格檢查(高度推薦),1.一般體格檢查：注意患者精神狀態(tài)、意識(shí)、認(rèn)知、步態(tài)、生命體征等。2.泌尿及生殖系統(tǒng)檢查：注意腰腹部情況，男性應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肛門直腸指診，女性要注意是否合并盆腔器官脫垂等。3.神經(jīng)系統(tǒng)檢查,,,,（1）感覺和運(yùn)動(dòng)功能檢查：,脊髓損傷患者應(yīng)檢查軀體感覺平面、運(yùn)動(dòng)平面、脊髓損傷

34、平面，以及上下肢感覺運(yùn)動(dòng)功能和上下肢關(guān)鍵肌的肌力、肌張力。,（2）會(huì)陰部/鞍區(qū)及肛診檢查： (高度推薦),明確雙側(cè)S2-S5節(jié)段神經(jīng)支配的完整性。會(huì)陰部/鞍區(qū)感覺檢查范圍從肛門皮膚粘膜交界處至兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間、包括肛門粘膜皮膚交界處的感覺，通過肛門指診檢查直腸深感覺。運(yùn)動(dòng)功能檢查是通過肛門指診發(fā)現(xiàn)肛門括約肌張力、有無自主收縮，也可進(jìn)行球海綿體反射檢查。不完全性脊髓損傷指在神經(jīng)損傷平面以下、包括最低位的骶段保留部分感覺或運(yùn)動(dòng)功能；反之

35、，如果最低位的骶段感覺和運(yùn)動(dòng)功能完全消失則確定為完全性脊髓損傷。,,神經(jīng)反射檢查,球海綿體反射,檢查方法：當(dāng)用針刺陰莖頭的背部時(shí)或輕捏龜頭施以少許壓力時(shí)（女性刺激陰蒂），留置尿管者可牽拉尿管，表現(xiàn)為球海綿體肌和肛門外括約肌的收縮為雙側(cè)性的、脊髓和軀體性的神經(jīng)反射。由于球海綿體肌收縮有時(shí)不易察覺，可用事先插入肛門的手指來感覺肛門外括約肌的收縮，此即為球海綿體反射。,肛門反射,馬尾神經(jīng)根損害時(shí)，可以表現(xiàn)為腰2以下各種神經(jīng)損害癥狀。全馬尾損

36、害時(shí)，感覺障礙分界清楚，上界前為腹股溝，后為髂骨上端的水平線，在此以下，臀部、會(huì)陰及下肢全部出現(xiàn)感覺障礙，伴有自發(fā)痛(電擊痛)、會(huì)陰有異常感覺并向下肢放射，常有痛性感覺遲頓。馬尾損害的高度、程度不同。其上、下界可有不同。用棉簽輕劃或用大頭針輕刺病人肛門周圍會(huì)陰部皮膚，正常時(shí)，即刻見肛門收縮。,馬尾神經(jīng),第2腰椎以下的骨折脫位可以引起馬尾損傷。馬尾完全斷裂者少見，可導(dǎo)致?lián)p傷平面以下感覺 運(yùn)動(dòng) 反射消失 膀胱無力。大多是由于各種先天或后

37、天的原因致腰椎管絕對(duì)或相對(duì)狹窄，壓迫馬尾神經(jīng)而產(chǎn)生一系列神經(jīng)功能障礙。1949年Verbiest臨床首次報(bào)告并將其命名為“馬尾神經(jīng)綜合征”(CES) 。,（四）實(shí)驗(yàn)室檢查(高度推薦),1.尿常規(guī)(高度推薦)：可了解尿比重、尿中紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白水平，是否存在泌尿系感染等，并間接反映腎功能狀況。2.腎功能檢查(高度推薦)：通過血肌酐、尿素氮水平反映總腎功能狀況，為進(jìn)一步擬定治療方案和合理選擇影像學(xué)檢查提供依據(jù)。腎功能異常時(shí)患

38、者用藥應(yīng)相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。3.尿細(xì)菌學(xué)檢查(高度推薦)：存在泌尿系感染時(shí)高度推薦，通過檢查明確病原菌種類，并根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感藥物。,（五）影像學(xué)檢查,1.泌尿系超聲(高度推薦)：此檢查無創(chuàng)、簡便易行，通過檢查重點(diǎn)了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)及殘余尿量。2.KUB可了解有無隱性脊柱裂等腰骶骨發(fā)育異常、是否合并泌尿系結(jié)石等。3.靜脈尿路造影(推薦)：可了解腎、輸尿管、膀胱形態(tài)以及分側(cè)腎功能，但腎功能異常時(shí)應(yīng)慎重使用造影劑。4

39、.泌尿系CT(可選)：較靜脈腎盂造影能更清楚顯示上尿路及膀胱形態(tài)，了解泌尿系統(tǒng)臨近器官情況，但腎功能異常時(shí)應(yīng)慎重選擇增強(qiáng)掃描。,,5.泌尿系MR水成像(推薦)：該檢查無需使用造影劑即可了解腎盂輸尿管積水情況，不受腎功能影響，當(dāng)患者體內(nèi)有心臟起搏器等金屬植入物時(shí)禁用。6.核素檢查(推薦)：包括腎圖、利尿腎圖或腎動(dòng)態(tài)檢查，可反映分側(cè)腎功能情況，利尿腎圖可以鑒別上尿路梗阻性質(zhì)是機(jī)械性或動(dòng)力性梗阻。7.膀胱尿道造影(高度推薦)：可以了解膀胱

40、尿道形態(tài)，是否存在膀胱輸尿管返流、逼尿肌-括約肌協(xié)同失調(diào)等情況；尿動(dòng)力學(xué)檢查時(shí)可同期行此項(xiàng)檢查，即為影像尿動(dòng)力學(xué)檢查,（六）尿動(dòng)力學(xué)檢查及相關(guān)電生理檢查,尿動(dòng)力學(xué)檢查能對(duì)下尿路功能狀態(tài)進(jìn)行客觀定量的評(píng)估，患者病史、癥狀及體檢結(jié)果是選擇檢查項(xiàng)目的主要依據(jù)，鑒于大部分尿動(dòng)力學(xué)檢查項(xiàng)目為有創(chuàng)性檢查，因此應(yīng)當(dāng)先行排尿日記、自由尿流率、殘余尿測(cè)定等無創(chuàng)檢查項(xiàng)目，然后再進(jìn)行充盈期膀胱測(cè)壓、排尿期壓力流率測(cè)定、肌電圖檢查、神經(jīng)電生理檢查等有創(chuàng)檢查項(xiàng)目

41、。,具體檢查項(xiàng)目,1.排尿日記(高度推薦)：是一項(xiàng)半客觀的檢查項(xiàng)目，建議記錄2-3天以上以得到可靠的結(jié)果。此項(xiàng)檢查具有無創(chuàng)性和可重復(fù)性。2.自由尿流率(高度推薦)：可客觀反映下尿路的排尿狀態(tài)，對(duì)排尿功能進(jìn)行初步評(píng)估，但不能反映出病因和病變部位。建議在進(jìn)行有創(chuàng)尿動(dòng)力學(xué)檢查前進(jìn)行，必要時(shí)可重復(fù)測(cè)定2-3次以得到更加可靠的結(jié)果。3.殘余尿測(cè)定(高度推薦)：建議排尿后即刻通過超聲或?qū)蚍ㄟM(jìn)行殘余尿測(cè)量。4.充盈期膀胱壓力容積測(cè)定(高度推薦

42、)：可以評(píng)估充盈期膀胱感覺、膀胱壓力-容積關(guān)系、逼尿肌穩(wěn)定性、膀胱順應(yīng)性、最大膀胱測(cè)壓容積等指標(biāo)，同時(shí)要記錄膀胱充盈過程中是否伴隨尿急、疼痛、漏尿、自主神經(jīng)反射亢進(jìn)等異?，F(xiàn)象。,具體檢查項(xiàng)目,5.肌電圖（EMG）檢查(高度推薦)：用以記錄尿道外括約肌、尿道旁橫紋肌、肛門括約肌或盆底橫紋肌的肌電活動(dòng)，間接評(píng)估上述肌肉的功能狀態(tài)。尿動(dòng)力學(xué)檢查中的EMG一般采用募集電位肌電圖，通常使用肛門括約肌貼片電極記錄EMG，反映整塊肌肉的收縮和舒張狀態(tài)

43、。檢查時(shí)同步進(jìn)行充盈期膀胱測(cè)壓或壓力-流率測(cè)定，可反映逼尿肌壓力變化與尿道外括約肌活動(dòng)的關(guān)系、排尿期逼尿肌收縮與外括約肌活動(dòng)的協(xié)調(diào)性，同心圓針電極肌電圖僅在特殊情況使用。更精細(xì)的肌電圖檢查如運(yùn)動(dòng)單位肌電圖、單纖維肌電圖等，更多應(yīng)用于神經(jīng)生理方面的研究。,具體檢查項(xiàng)目,6.影像尿動(dòng)力學(xué)檢查(高度推薦)：該項(xiàng)目將充盈期膀胱測(cè)壓及壓力-流率測(cè)定同X線或B超等影像學(xué)檢查同步結(jié)合起來，顯示膀胱尿道形態(tài)及膀胱-輸尿管返流存在與否，是目前尿動(dòng)力學(xué)檢查

44、中評(píng)估神經(jīng)源性膀胱最為準(zhǔn)確的方法。,四．神經(jīng)源性膀胱的治療,神經(jīng)源性膀胱治療目標(biāo)包括首要和次要目標(biāo)： （1）首要目標(biāo)為保護(hù)上尿路功能（保護(hù)腎臟功能），確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi)； （2）次要目標(biāo)為恢復(fù)∕部分恢復(fù)下尿路功能，提高控尿∕排尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防泌尿系感染，提高患者生活質(zhì)量。,四．神經(jīng)源性膀胱的治療,2. 治療原則：（1）首先要積極治療原發(fā)病，在原發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)病變未穩(wěn)定以前應(yīng)以保守治療為主。（2）

45、選擇治療方式應(yīng)遵循逐漸從無創(chuàng)、微創(chuàng)、再到有創(chuàng)的原（3）單純依據(jù)病史、癥狀和體征、神經(jīng)系統(tǒng)損害的程度和水平不能明確尿路功能狀態(tài)，影像尿動(dòng)力學(xué)檢查對(duì)于治療方案的確定和治療方式的選擇具有重要意義。制定治療方案時(shí)還要綜合考慮患者的性別、年齡、身體狀況、社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境、文化習(xí)俗、宗教習(xí)慣、潛在的治療風(fēng)險(xiǎn)與收益比，結(jié)合患者個(gè)體情況制定治療方案。（4）神經(jīng)源性膀胱患者的病情具有臨床進(jìn)展性，因此對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者治療后應(yīng)定期隨訪，隨訪應(yīng)伴隨

46、終生，病情進(jìn)展時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療及隨訪方案。,逼尿肌過度活動(dòng)的治療,腦橋上病變：行為治療（膀胱再訓(xùn)練）和抗膽堿藥物治療。脊髓病變性：,抗膽堿藥物（奧昔布寧、托特羅定、丙哌維林和曲司氯銨）間歇導(dǎo)尿膀胱擴(kuò)大術(shù)、辣椒素、A型肉毒素：,尿道括約肌過度活動(dòng),理論性的藥物治療。采用間歇導(dǎo)尿; 男性患者可采用經(jīng)尿道括約肌切斷術(shù);,逼尿肌活動(dòng)低下的治療,擬膽堿能藥物（新斯的明、烏拉坦堿增加膀胱收縮）膀胱擠壓間歇導(dǎo)尿神經(jīng)電刺激。,括約肌功能

47、不全的治療,括約肌功能不全表現(xiàn)為神經(jīng)源性壓力性尿失禁。迄今為止藥物治療是無效的, 度洛西汀可緩解 外科治療包括:括約肌增強(qiáng)術(shù)、人工尿道括約肌植入術(shù)、吊帶術(shù)。,尿液引流,國際尿控協(xié)會(huì)推薦的尿液引流效果順序是:自家清潔間歇導(dǎo)尿>留置導(dǎo)尿潮式引流膀胱>留置導(dǎo)尿>恥骨上膀胱造瘺。,電刺激治療,電刺激治療通過不同的電刺激參數(shù)模擬不同功能活動(dòng)時(shí)的神經(jīng)電活動(dòng),從而達(dá)到控制膀胱尿道功能活動(dòng)的目的,在臨床應(yīng)用中取得了一定的療效。,