神經(jīng)癥等 ppt課件

1、1,神經(jīng)癥性障礙 （神經(jīng)癥）,Neuroses,2,神經(jīng)癥共同特征,起病可與精神應(yīng)急和社會(huì)心理因素有關(guān)。無(wú)任何可證實(shí)的器質(zhì)性基礎(chǔ)；自知力大都良好，一般均能主動(dòng)求醫(yī)；病前多有一定的素質(zhì)與人格基礎(chǔ)；一般無(wú)明顯或持續(xù)的精神病性癥狀；一般社會(huì)適應(yīng)能力良好主要表現(xiàn)分離癥狀或轉(zhuǎn)換癥狀、情緒癥狀、強(qiáng)迫、驚恐發(fā)作、廣泛性焦慮、疑病、腦功能失調(diào)癥狀 。病情多持續(xù)遷延。,3,病 因,神經(jīng)癥的病因是多源性的，至今仍無(wú)定論。有關(guān)生物學(xué)的研究

2、目前無(wú)肯定的發(fā)現(xiàn)，一些遺傳學(xué)研究雖然發(fā)現(xiàn)某些神經(jīng)癥有家族聚集傾向，但較多的學(xué)者認(rèn)為，遺傳的仍是一種個(gè)性特征或易感素質(zhì)。目前，比較一致的看法是，外在的精神應(yīng)激因素與內(nèi)在的素質(zhì)因素是神經(jīng)癥發(fā)生的必不可少的原因，兩者缺一不可。,4,（一）精神應(yīng)激因素,①突發(fā)事件引起的精神緊張容易導(dǎo)致神經(jīng)癥性障礙。②感覺(jué)剝奪與社會(huì)隔離可導(dǎo)致神經(jīng)癥性障礙。。③現(xiàn)代文明的發(fā)展與神經(jīng)癥性障礙很有關(guān)聯(lián) 。④家庭是社會(huì)支持的重要來(lái)源，也是精神刺激的主要來(lái)源。社會(huì)

3、階層、經(jīng)濟(jì)狀況、教育程度、職業(yè)等與神經(jīng)癥性障礙有無(wú)關(guān)系尚待深入研究。,5,（二）素質(zhì)因素（病前具有的某種個(gè)性特征）,神經(jīng)癥患者個(gè)性特征或個(gè)體易感素質(zhì)對(duì)于神經(jīng)癥的病因?qū)W意義可能更為重要。遺傳影響主要表現(xiàn)為易感個(gè)性。 個(gè)性特征首先決定著患神經(jīng)癥的難易程度。個(gè)性古板、嚴(yán)肅、多愁善感、焦慮、悲觀、保守、敏感、孤僻的人易患神經(jīng)癥。 不同的個(gè)性特征決定著患某種特定的神經(jīng)癥亞型的傾向。,6,生物學(xué)發(fā)病機(jī)制,研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)一些結(jié)構(gòu)或功能的

4、變化可能與神經(jīng)癥的發(fā)生有關(guān):中樞腎上腺素能、5－HT能活動(dòng)的增強(qiáng)，抑制性氨基酸如r－氨基丁酸的功能不足可能與焦慮性障礙有關(guān)；而中樞去甲腎上腺素、5-HT的減少則可能與抑郁的發(fā)生有關(guān)；某些強(qiáng)迫癥患者腦CT和MRI發(fā)現(xiàn)有雙側(cè)尾狀核體積縮小等等。,7,分類(lèi),恐懼性神經(jīng)癥（恐怖癥）焦慮性神經(jīng)癥（焦慮癥）強(qiáng)迫性神經(jīng)癥（強(qiáng)迫癥）癔癥疑病性神經(jīng)癥（疑病癥）神經(jīng)衰弱其他神經(jīng)癥及未特定的神經(jīng)癥等類(lèi)型,8,流行病學(xué),神經(jīng)癥的總患病率國(guó)外報(bào)

5、告在5％左右，我國(guó)1982年流調(diào)資料報(bào)告為2.2％，顯見(jiàn)是一組高發(fā)疾病。女性高于男性；以40-44歲年齡段患病率最高，但初發(fā)年齡多為20-29歲。我國(guó)1990年的調(diào)查結(jié)果為：神經(jīng)癥總患病率為1.5％，神經(jīng)衰弱為0.84％，抑郁性神經(jīng)癥為0.30％，癔癥為0.13％。,9,恐懼性障礙,以對(duì)某特殊物體、活動(dòng)或處境產(chǎn)生持續(xù)的和不合理的異乎尋常的恐懼和緊張不安的內(nèi)心體驗(yàn)為特征的神經(jīng)癥性障礙患者常不得不回避其害怕的對(duì)象或情境。明知沒(méi)有真正威脅

6、，但反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致影響正?；顒?dòng)。,10,病因和發(fā)病機(jī)理,遺傳：家族聚集性，雙生子的研究等，提示遺傳因素有一定的影響 素質(zhì)因素：病前性格內(nèi)向、依賴(lài)、有強(qiáng)迫傾向者，受母親過(guò)分保護(hù)者，易患恐懼癥。弗洛伊德把恐懼癥看作是起源于童年期的性心理沖突。生理因素：體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮占優(yōu)勢(shì)，腎上腺素、甲狀腺素分泌增加 條件反射理論 ：認(rèn)為恐怖癥是由于某些無(wú)害的事物或情境與令人害怕的刺激多次重疊出現(xiàn)，形成條件反射。,11,臨床表現(xiàn)（類(lèi)型）

7、,廣場(chǎng)恐怖癥：害怕使用公共交通工具，害怕到人多擁擠的場(chǎng)所，害怕出遠(yuǎn)門(mén)等。 社交恐飾癥：害怕處于眾目睽睽的場(chǎng)合大家注視自己；或害怕自己當(dāng)眾出丑，使自己處于難堪或窘困的地步。 單純恐怖癥：對(duì)以上兩種類(lèi)型以外的某些特殊物體、情境或活動(dòng)的害怕。,12,診斷,本病以回避對(duì)物體、情境或活動(dòng)的恐懼為特征；有焦慮和自主神經(jīng)癥狀反復(fù)或持續(xù)的回避行為患者明知這種恐怖不合理或是過(guò)分的，但又不能控制。,13,鑒別診斷,焦慮癥：可無(wú)特殊的對(duì)象；某種意外

8、的擔(dān)心，但無(wú)明顯的恐懼和回避行為。 強(qiáng)迫癥：源于患者內(nèi)心的某些思想或觀念，并非對(duì)外界事物的恐懼，常有強(qiáng)迫動(dòng)作，而少有回避行為。疑病癥：認(rèn)為自己的懷疑擔(dān)憂是合理的，害怕的客體是患者身體內(nèi)的。顳葉癲癇：陣發(fā)性恐懼，沒(méi)有具體對(duì)象，意識(shí)障礙、腦電圖改變有助鑒別普通人的恐懼情緒：處境是否危險(xiǎn)，癥狀的嚴(yán)重性及是否有回避行為是鑒別要點(diǎn),14,起病形式、病程和預(yù)后,動(dòng)物恐怖癥常起病于童年；社交恐怖癥多起病于童年后期或少年早期：廣場(chǎng)恐怖癥則多在

9、20－40歲起病。各類(lèi)恐怖癥都有向慢性發(fā)展的趨勢(shì)。兒童期動(dòng)物恐怖癥，大多可以不經(jīng)治療而緩解。病程越長(zhǎng)，治療效果越差。,15,治療,行為療法：以暴露療法為主，酌情選用系統(tǒng)脫敏或沖擊療法；同時(shí)配合反應(yīng)防止技術(shù)，減輕或消除患者的回避行為。 其他心理療法：精神分析、領(lǐng)悟療法、催眠療法，以及支持性心理治療，都可用以治療恐怖癥。 藥物治療：氯丙咪嗪、阿普唑侖、心得安、SSRI、等。,16,焦慮性障礙,焦慮性神經(jīng)癥,17,概述,焦慮性障礙，簡(jiǎn)稱(chēng)焦

10、慮癥。以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸急促、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫等植物神經(jīng)癥狀和運(yùn)動(dòng)性緊張?；颊叩慕箲]情緒并非由實(shí)際威脅或危險(xiǎn)所引起，或其緊張不安與恐慌程度與現(xiàn)實(shí)處境很不相稱(chēng)。,18,流行病學(xué),我國(guó)12地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查，在15－59歲人口中，焦慮癥的患病率為1.48‰（1982）國(guó)外，一般居民焦慮癥的患病率為4.7‰，神經(jīng)癥專(zhuān)科門(mén)診中：占神經(jīng)癥總數(shù)的16.8％

11、,19,病因和發(fā)病機(jī)理（遺傳）,家系調(diào)查發(fā)現(xiàn)焦慮癥在患者近親中的患病率（19.5％）高于一般居民的患病率（5％）；雙生子的研究發(fā)現(xiàn)，同卵雙生焦慮癥的同病率（35％）高于雙卵雙生的同病率（4％）。但近期的研究表明這種遺傳傾向主要見(jiàn)于驚恐障礙，而在廣泛性焦慮障礙患者中并不明顯。左利手者更易出現(xiàn)焦慮癥狀,20,病因和發(fā)病機(jī)理（生化）,去甲腎上腺素能系統(tǒng)：活動(dòng)增加5—羥色胺的作用：釋放增加γ －氨基丁酸的作用：功能不足乳酸鹽的作用：&

12、#160;乳酸鹽含量的升高可能與驚恐發(fā)作有關(guān)。苯二氮卓受體 ：焦慮癥患者很可能產(chǎn)生某種物質(zhì)干擾了苯二氮卓受體功能，導(dǎo)致廣泛性焦慮癥狀的產(chǎn)生；或是焦慮是缺乏苯二氮卓配體所致腎上腺素、促腎上腺皮質(zhì)激素和白細(xì)胞介素增高，皮質(zhì)醇低于正常組,臨床表現(xiàn),根據(jù)臨床癥狀和病理特點(diǎn)，我國(guó)的精神疾病分類(lèi)CCMD—3將焦慮性神經(jīng)癥分為以下兩種類(lèi)型： 廣泛性焦慮癥 驚恐發(fā)作,22,廣泛性焦慮癥,1．焦慮和煩惱  

13、2．運(yùn)動(dòng)性不安   3．植物神經(jīng)功能亢進(jìn)  4．過(guò)分警惕   5. 合并其他焦慮性或情感性障礙。,23,焦慮和煩惱,自由浮動(dòng)性焦慮 ：患者不能明確意識(shí)到他擔(dān)心的對(duì)象或內(nèi)容，而只是一種提心吊膽、驚恐不安的強(qiáng)烈內(nèi)心體驗(yàn) 。擔(dān)心的期待（預(yù)期焦慮）：經(jīng)常擔(dān)心的也可能是某一、兩件非現(xiàn)實(shí)的威脅，或生活中可能發(fā)生于他自身或親友的不幸事件。是廣泛性焦慮的核心癥狀。,24,運(yùn)動(dòng)性不安（軀體焦慮）,

14、表現(xiàn)為搓手頓足，來(lái)回走動(dòng)，緊張不安，不能靜坐，可見(jiàn)眼瞼、面肌或手指震顫，或患者自感戰(zhàn)傈。有的患者雙眉緊鎖面肌和肢體肌肉緊張，疼痛，或感到肌肉抽動(dòng)，經(jīng)常感到疲乏。,25,植物神經(jīng)功能亢進(jìn)（軀體焦慮）,常見(jiàn)的有心悸、心跳加快、氣促和窒息感，頭昏暈，多汗，面部發(fā)紅或蒼白，口干，吞咽梗塞感，胃部不適，惡心，腹疼，腹瀉，尿頻等癥狀。有的患者可出現(xiàn)陽(yáng)萎、早泄、月經(jīng)紊亂和性欲缺乏等性功能障礙。,26,過(guò)分警惕（覺(jué)醒度提高）,表現(xiàn)為惶恐，易驚嚇，對(duì)外界

15、刺激易出現(xiàn)驚跳反應(yīng)；注意力難于集中；有時(shí)感到腦子一片空白；難以入睡和易驚醒；以及易激惹等。,27,驚恐發(fā)作,典型的表現(xiàn)是，患者正在進(jìn)行日?；顒?dòng)時(shí)，突然出現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼感，好像即將死去，或即將失去理智。同時(shí)患者感到心悸，胸悶等，植物神經(jīng)癥狀，以及運(yùn)動(dòng)性不安。歷時(shí)很短，一般5－20分鐘，很少超過(guò)一小時(shí)，即可自行緩解 。預(yù)期焦慮 ：間歇期，常擔(dān)心再次發(fā)病，因而惴惴不安，也可出現(xiàn)一些植物神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)的癥狀。求助和回避行為。,28,起病形式、病

16、程和預(yù)后,廣泛性焦慮癥起病緩慢，病程多遷延數(shù)年之久。 驚恐發(fā)作則起病突然，病程呈間歇發(fā)作。對(duì)焦慮障礙患者的長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)，半數(shù)病例逐漸痊愈或好轉(zhuǎn)。,29,診斷,廣泛性焦慮癥的診斷主要根據(jù)：過(guò)分的焦慮持續(xù)時(shí)間在半年以上，并伴有運(yùn)動(dòng)性不安，植物神經(jīng)功能亢進(jìn)和過(guò)分警惕等軀體癥狀；且焦慮并非器質(zhì)性疾病引起。 驚恐發(fā)作的診斷則根據(jù)：一個(gè)月內(nèi)至少有驚恐發(fā)作3次，首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再次發(fā)作持續(xù)1個(gè)月，且明顯影響日常活動(dòng)；這種發(fā)作并非由軀體疾病所致

17、，也不伴有精神分裂癥、情感障礙或其他神經(jīng)癥性疾病。,30,鑒別診斷（軀體疾?。?需要注意鑒別的疾病有：急性心肌梗塞、冠心病、陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速、高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)，嗜鉻細(xì)胞瘤、更年期綜合征、二尖瓣脫垂、自發(fā)性低血糖等。激素類(lèi)藥物的使用；興奮藥物過(guò)量，鎮(zhèn)靜藥物或苯二氮卓類(lèi)的撤藥反應(yīng)等。,31,鑒別診斷（精神疾?。?焦慮癥狀可見(jiàn)于多種精神障礙，如抑郁癥，精神分裂癥、強(qiáng)迫癥、恐懼癥、神經(jīng)衰弱等，但并非這類(lèi)疾病的主要臨床表現(xiàn)。但廣泛性焦慮癥可

18、與抑郁癥和其他神經(jīng)癥合并存在，此時(shí)可同時(shí)診斷為兩種或三種疾病,32,藥物治療,藥物治療：三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑、SSRIs、SNRIs、單胺氧化酶抑制劑 、苯二氮卓類(lèi)、 丁螺環(huán)酮和坦度螺酮、β 腎上腺素能受體阻滯劑 。,33,心理治療,放松療法：原理相近的有生物反饋療法、音樂(lè)療法、瑜珈、靜氣功等認(rèn)知治療：解決過(guò)分警覺(jué)狀態(tài)下對(duì)周?chē)h(huán)境及人物的錯(cuò)誤感知和評(píng)價(jià)精神分析治療：解除壓抑，使?jié)撘庾R(shí)的沖突進(jìn)入意識(shí)，癥狀便可消失,34,

19、強(qiáng)迫癥,以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念、強(qiáng)迫沖動(dòng)和強(qiáng)迫行為等為表現(xiàn)的一類(lèi)神經(jīng)癥性障礙。,35,流行病學(xué),本病在15－59歲人口中，患病率為0.3‰，占全部神經(jīng)癥病例的1.3％。城鄉(xiāng)的患病率相近。女性患病率略高于男性。國(guó)外0.5‰兒童期強(qiáng)迫癥中，男孩的患病率約為女孩的3倍。,36,病因和發(fā)病機(jī)理,遺傳：家系調(diào)查、單卵雙生子中的同病率高于雙卵雙生子的結(jié)果提示：強(qiáng)迫行為的某些素質(zhì)是可以遺傳的。 生化：5—HT系統(tǒng)功能異常（增強(qiáng)？）可能與強(qiáng)迫癥發(fā)病有關(guān)

20、 強(qiáng)迫癥患者部分有腦損傷史，腦炎、癲癇及顳葉損傷者易產(chǎn)生強(qiáng)迫癥狀心理社會(huì)因素：工作過(guò)分緊張、要求過(guò)分嚴(yán)格、處境不佳等，重大精神刺激演變成強(qiáng)迫癥狀，強(qiáng)迫人格,37,臨床表現(xiàn),強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的思想、表象或意向。這些思想、表象或意向?qū)颊邅?lái)說(shuō)，是沒(méi)有現(xiàn)實(shí)意義的、不必要的或多余的；患者意識(shí)到這些都是他自己的思想，很想擺脫，但又無(wú)能為力，因而感到十分苦惱。 強(qiáng)迫動(dòng)作是反復(fù)出現(xiàn)的刻板行為或儀式動(dòng)作，是患者屈從于強(qiáng)迫觀

21、念力求減輕內(nèi)心焦慮的結(jié)果。,38,強(qiáng)迫觀念,強(qiáng)迫性懷疑：對(duì)自己言行的正確性反復(fù)產(chǎn)生懷疑，明知毫無(wú)必要，但又不能擺脫。強(qiáng)迫性窮思竭慮 強(qiáng)迫聯(lián)想：強(qiáng)迫性對(duì)立思維強(qiáng)迫回憶 強(qiáng)迫情緒 ：對(duì)某些事物的擔(dān)心或厭惡，明知不必要或不合理，自己卻無(wú)法擺脫。 強(qiáng)迫意向：想要做某種違背自己意愿的動(dòng)作或行為的強(qiáng)烈內(nèi)心沖動(dòng)。明知這樣做是荒謬的，不可能的，努力控制自己不去做，但卻無(wú)法擺脫這種內(nèi)心沖動(dòng)。,39,強(qiáng)迫動(dòng)作和行為,強(qiáng)迫檢查 強(qiáng)迫詢問(wèn)：反復(fù)要求

22、他人不厭其詳?shù)亟o予解釋或保證。 強(qiáng)迫清洗 強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作強(qiáng)迫性計(jì)數(shù) 強(qiáng)迫性遲緩：可因儀式動(dòng)作而行動(dòng)遲緩，但也可能是原發(fā)的。,40,起病形式、病程和預(yù)后,約1/3的病例，癥狀首次出現(xiàn)于10－15歲；75％的患者起病于30歲前。大多數(shù)病例起病緩慢，無(wú)明顯誘因。就診時(shí)病程往往已數(shù)年之久。54-61％的病例逐漸發(fā)展；24—33％的病例呈波動(dòng)病程；11－14％的病例有完全緩解的間歇期。常有中度及重度社會(huì)功能障礙。癥狀嚴(yán)重、強(qiáng)迫人格及有較

23、多生活事件者預(yù)后差，藥物治療使本病的預(yù)后有所改善。,41,診斷,有典型的強(qiáng)迫癥狀，患者認(rèn)識(shí)到強(qiáng)迫癥狀來(lái)源于自身，干擾了自己的日常生活、學(xué)習(xí)和工作，為之感到苦惱，試圖加以排除或?qū)?，或迫切要求治療者，一般診斷并不困難。但慢性病例，患者在試圖擺脫強(qiáng)迫癥狀失敗之后，形成了適應(yīng)于其病態(tài)心理的行為方式，對(duì)其強(qiáng)迫癥狀不再感到苦惱，轉(zhuǎn)而堅(jiān)持保留其病態(tài)行為，不再要求治療。,42,鑒別診斷,精神分裂癥 ：患者往往不為此感到苦惱，也無(wú)要求治療的迫

24、切愿望；同時(shí)還會(huì)有精神分裂癥的其他癥狀存在。抑郁癥：抑郁癥患者的強(qiáng)迫癥狀可隨抑郁情緒的消失而消除?？謶职Y：恐懼癥的恐怖對(duì)象來(lái)源于客觀現(xiàn)實(shí)，但強(qiáng)迫觀念和行為常起源于患者的主觀體驗(yàn)。腦器質(zhì)性疾?。阂罁?jù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病史和體征，鑒別不難。,43,治療,藥物治療：主要采用具有5—HT重?cái)z取阻滯作用的藥物，以氯丙咪嗪最常用。其他5一HT重?cái)z取阻滯劑  氟西汀、和氟伏草胺用于治療強(qiáng)迫癥，都有良好效果。強(qiáng)迫癥伴有嚴(yán)重焦慮

25、或激動(dòng)不安者，可合并使用苯二氮卓類(lèi)。心理治療：支持性心理治療、行為療法、精神分析療法等。精神外科治療,44,軀體形式障礙（疑病障礙）,疑病癥,45,概述,疑病障礙，簡(jiǎn)稱(chēng)疑病癥，是以疑病癥狀為主要臨床特征的一種神經(jīng)癥性障礙?；颊邔?duì)自身的健康狀況或身體的某一部分功能過(guò)分關(guān)注，懷疑患了某種疾病但與實(shí)際健康狀況不符：醫(yī)生對(duì)疾病的解釋或客觀檢查常不能消除患者對(duì)自身健康固有的成見(jiàn)。,46,流行病學(xué),我國(guó)在15—59歲居民中，疑病癥的患病率為0.

26、15‰，占全部神經(jīng)癥病例的0.7％，居各類(lèi)型之末。女性患者為多。 在國(guó)外，內(nèi)科病例中約3－13％為疑病癥，精神科患者中本病約占1－2％。起病年齡可早可遲；45歲以后的患者較多見(jiàn)。,47,病因和發(fā)病機(jī)理,疑病癥狀可繼發(fā)于多種精神疾病，軀體疾病。原發(fā)性疑病癥的起病與心理社會(huì)因素和人格缺陷有一定關(guān)系。 如果患者的疾病行為得到親友和醫(yī)務(wù)人員的支持和強(qiáng)調(diào)，則各種癥狀可近一步固定下來(lái)。,48,臨床表現(xiàn),感覺(jué)性疑病癥：疑病性不適感十分明顯，可

27、伴有焦慮或抑郁。 觀念性疑病癥：疑病觀念較突出，軀體不適、或心境變化不顯著。 單癥狀疑病癥：為單一的疑病癥狀，表達(dá)具體而明確。 身體變形障礙或變形恐怖癥：堅(jiān)信自己身體外表存在嚴(yán)重缺陷，或變得很難看，具有超價(jià)觀念的特點(diǎn)。,49,起病形式、病程和預(yù)后,起病大多緩慢，病程持續(xù)，常導(dǎo)致社會(huì)功能缺損。急性或亞急性起病，病程在3年以內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重人格缺陷者，預(yù)后較佳。一股說(shuō)來(lái)女性的預(yù)后較男性為好。,50,診斷以原發(fā)性疑病癥狀為主要臨床特征,對(duì)自己

28、的健康狀態(tài)過(guò)分擔(dān)心。 對(duì)通常出現(xiàn)的異常感覺(jué)或生理現(xiàn)象作出疑病性解釋。 有牢固的疑病觀念。反復(fù)就醫(yī)，不接受醫(yī)生解釋、說(shuō)理和保證。病程在6個(gè)月以上。如疑病癥起病在其他疾病之后，應(yīng)考慮為繼發(fā)性疑病癥。,51,鑒別診斷,需要鑒別的是常繼發(fā)疑病癥狀的原發(fā)疾?。?、器質(zhì)性疾病 2、精神分裂癥 3、內(nèi)源性抑郁癥 4、其他神經(jīng)癥 5、偏執(zhí)性障礙,52,治療,原發(fā)性疑病癥，以心理治療為主：支持性心理治療是治療本病的基礎(chǔ)，森田療法對(duì)消除

29、疑病觀念可產(chǎn)生良好影響，值得試用；藥物治療主要是針對(duì)患者的抑郁、焦慮等情緒定狀，選擇抗抑郁或抗焦慮治療。在排除軀體疾病，診斷確定之后，應(yīng)停止各種不必要的檢查。如有其他精神疾病同時(shí)存在，宜首先對(duì)這類(lèi)疾病進(jìn)行治療，如疑病癥狀尚未消失，再考慮采取進(jìn)一步處理。,53,神經(jīng)衰弱,neurasthenia,54,概述,神經(jīng)衰弱是一類(lèi)以精神容易興奮和腦力容易疲乏，常有情緒煩惱和心理生理癥狀的神經(jīng)癥性障礙。這些癥狀不能歸因于軀體疾病、腦器質(zhì)性病變或

30、其他精神疾病，但病前可存在持久的情緒緊張和精神壓力。美國(guó)稱(chēng)其為“慢性疲勞綜合征”,55,流行病學(xué),我國(guó)在15—59歲居民中，神經(jīng)衰弱的患病率為13.03‰，占全部神經(jīng)癥病例的58．7％，居各種神經(jīng)癥的首位。女性患病率(15.78‰)顯著高于男性(2.30‰)。起病年齡大多在青壯年時(shí)期，以15－29歲較多見(jiàn)。,56,病因和發(fā)病機(jī)理,神經(jīng)衰弱被看作是可由素質(zhì)、軀體、心理、社會(huì)和環(huán)境等諸多因素引起的一種整體性疾病。感染、中毒、營(yíng)養(yǎng)不良，內(nèi)

31、分泌失調(diào)等都可成為神經(jīng)衰弱的病因。神經(jīng)衰弱的易感素質(zhì)表現(xiàn)為易興奮和易消耗性 精神分析學(xué)派則認(rèn)為神經(jīng)衰弱起因于性本能的受挫。巴甫洛夫?qū)W派認(rèn)為，本病的主要病理生理基礎(chǔ)是大腦皮層內(nèi)抑制過(guò)程弱化。,57,臨床表現(xiàn),衰弱癥狀：精力不足、萎靡不振、不能用腦，困倦思睡，注意不能集中 。興奮癥狀：缺乏指向的思維很活躍，控制不住。情緒癥狀：表現(xiàn)為容易煩惱和容易激惹。 緊張性疼痛：緊張性頭痛最常見(jiàn)，有的則訴述腰酸背痛或四肢肌肉疼痛。 睡眠障礙：

32、最常見(jiàn)的是入睡困難，睡眠節(jié)律的紊亂。 其他心理生理障礙：頭昏、眼花、耳鳴、心慌、氣短、胸悶、腹脹、消化不良、尿頻、多汗、陽(yáng)萎、早泄或月經(jīng)紊亂等。,58,起病形式、病程和預(yù)后,大多起病緩慢，可追溯到導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。也偶有突然失眠或頭痛起病，不能發(fā)現(xiàn)明顯外界原因者。病程持續(xù)，或時(shí)輕時(shí)重。如果及時(shí)給予適當(dāng)治療，大多數(shù)病例可在半年至兩年內(nèi)緩解。病程超過(guò)兩年的慢性病例，或合并人格障礙者，則預(yù)后欠佳。,59,診斷,本病患者有

33、顯著的衰弱或持久的疲勞癥狀，但無(wú)軀體疾病或腦器質(zhì)性病變可以解釋這類(lèi)癥狀發(fā)生的原因；本病常有的易興奮又易疲勞（興奮性衰弱），情緒癥狀、緊張性疼痛和睡眠障礙這4類(lèi)癥狀中的任何兩項(xiàng)；（或5項(xiàng)中的3項(xiàng)）對(duì)學(xué)習(xí)、工作和社會(huì)交往造成了不良影響；病程在3個(gè)月以上；排除了其他神經(jīng)癥和精神病的可能，便可診斷為神經(jīng)衰弱。,60,鑒別診斷,腦器質(zhì)性和軀體疾病 ：如果神經(jīng)衰弱癥狀發(fā)生于上述疾病之后，則應(yīng)診斷為上述相應(yīng)的腦或軀體疾病。 重性精神?。ň?/p>

34、分裂癥、惡劣心境障礙）其他神經(jīng)癥 （焦慮癥等）疲勞反應(yīng) 慢性疲勞綜合征：這類(lèi)疾病被疑為Epstein—Barr病毒感染或免疫異常，由于有低熱、咽痛及淋巴結(jié)長(zhǎng)大等客觀體征，因而與神經(jīng)衰弱有別。,61,治療心理治療  是治療神經(jīng)衰弱的基本方法,集體心理治療：由醫(yī)生向患者系統(tǒng)講解有關(guān)神經(jīng)衰弱的醫(yī)學(xué)知識(shí)，使患者主動(dòng)配合，充分發(fā)揮治療的作用。 小組治療：醫(yī)生引導(dǎo)患者分析各自的病情，從而達(dá)到相互啟發(fā)，消除疑慮，

35、明確各自努力的方向。 個(gè)別心理治療：針對(duì)個(gè)別患者的具體情況進(jìn)行心理輔導(dǎo)。 可應(yīng)用森田療法、認(rèn)知治療、放松療法等,62,藥物治療,1、抗焦慮藥物  2、鎮(zhèn)靜催眠藥物 3、β受體阻滯劑 4、三環(huán)類(lèi)、SSRIS等藥物,63,其他治療,醫(yī)療體育和理療 中藥和針灸 生物反饋療法和音樂(lè)療法  生活安排,64,癔癥（分離轉(zhuǎn)換性障礙）,歇斯底里癥 （hysteria）,65,概述,癔癥這是一類(lèi)由精神因素，如重大生活

36、事件、內(nèi)心沖突、情緒激動(dòng)、暗示或自我暗示，作用于易病個(gè)體引起的精神障礙。主要表現(xiàn)為各種各樣的軀體癥狀，意識(shí)范圍縮小，選擇性遺忘或情感爆發(fā)等精神癥狀；但不能查出相應(yīng)的器質(zhì)性損害作為其病理基礎(chǔ)。,66,流行病學(xué),我國(guó)本病在15－59歲人口中，患病率為3.55‰；其農(nóng)村患病率5‰明顯高于城市2‰。文盲半文盲者的患病率（18.30‰）顯著高于較高文化者；在經(jīng)濟(jì)文化條件較好的地方患病率顯著低于經(jīng)濟(jì)文化條件較差的地方。近年發(fā)病率有下降趨勢(shì)。癔癥在

37、國(guó)外一般居民中患病率約為5‰。,67,病因（生物學(xué)因素）：,遺傳：家系研究大多表明與遺傳有關(guān)，雙生子研究部分反對(duì)素質(zhì)：與人格類(lèi)型：具有情感反應(yīng)強(qiáng)烈、表情夸張，尋求別人經(jīng)常注意和自我中心等表演怪人格特征的人軀體因素：神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性損害有促發(fā)癔癥的傾向,68,病因（心理社會(huì)文化因素）：,精神因素，特別是精神緊張、恐懼是引發(fā)癔癥的重要因素。 童年期的創(chuàng)傷性經(jīng)歷，則是成年后發(fā)生轉(zhuǎn)換性和分離性癔癥的重要原因之一。社會(huì)文明程度提高，癔癥癥

38、狀變得安靜，含蓄特殊文化和種族背景下的癔癥表現(xiàn)形式,69,發(fā)病機(jī)制,癔癥是一種原始的應(yīng)激現(xiàn)象包括：興奮性反應(yīng)、抑制性反應(yīng)和退化性反應(yīng)癔癥是一種有目的的反應(yīng)（無(wú)意識(shí)的）,70,臨床表現(xiàn)（分離性障礙）,分離性遺忘癥 ：遺忘某一階段的經(jīng)歷和某一性質(zhì)的事件分離性漫游：神游癥分離性身份識(shí)別障礙：雙重人格和多重人格朦朧狀態(tài)情緒爆發(fā)假性癡呆,71,臨床表現(xiàn) （轉(zhuǎn)換型障礙）,運(yùn)動(dòng)障礙：(1)痙攣發(fā)作 ，(2)肢體震顫、抽動(dòng)和肌陣攣，(3)

39、肢體癱瘓，(4)起立不能、步行不能 (5)緘默癥、失音癥 ；感覺(jué)障礙：(1)感覺(jué)過(guò)敏 ，(2)感覺(jué)缺失 ，(3)心因性疼痛 ，(4)視覺(jué)障礙 ，(5)聽(tīng)覺(jué)障礙 ，(6)感覺(jué)異常。,72,臨床表現(xiàn) （軀體性障礙 ）,患者長(zhǎng)期存在反復(fù)出現(xiàn)的、經(jīng)常變化的多種軀體癥狀，可涉及身體任何部位和系統(tǒng)，但以胃腸道癥狀(如腹痛、惡心、嘔吐、脹氣)、皮膚感覺(jué)異常(如癢、燒灼感、府木感、蟻?zhàn)吒?、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀最常見(jiàn)。雖經(jīng)過(guò)醫(yī)生多次檢查，未見(jiàn)器質(zhì)性病變，

40、但患者仍到處求醫(yī)，不接受醫(yī)生勸告。病程呈慢性波動(dòng)，患者以女性為多。,73,臨床表現(xiàn)（特殊表現(xiàn)形式）,癔癥的集體發(fā)?。?#160;此種情況多發(fā)生于常在一起生活的群體中，起初有一人出現(xiàn)癔癥發(fā)作，周?chē)慷谜呔袷艿礁袘?yīng)，相繼發(fā)生類(lèi)似癥狀。 賠償神經(jīng)癥：在涉訟過(guò)程中，顯示、保留和夸大癥狀，有利于受害人索取賠償。職業(yè)神經(jīng)癥：這是一類(lèi)與職業(yè)密切相關(guān)的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙，多見(jiàn)于容易緊張、焦慮、對(duì)工作感到厭倦或精神負(fù)擔(dān)很重的人。癔癥性精神?。阂庾R(shí)朦朧、

41、漫游癥、幼稚與行為紊亂及反復(fù)出現(xiàn)的幻想性情節(jié)，可有片斷的幻覺(jué)妄想。,74,起病形式、病程和預(yù)后,起病大多急驟，常由明顯的精神因素促發(fā)。分離癥狀，和痙攣發(fā)作等常為陣發(fā)性發(fā)作；心因性遺忘癥、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙及軀體化癥狀等往往呈持續(xù)病程。急性起病大多迅速恢復(fù)。“原發(fā)性獲益” “繼發(fā)性獲益” ：致使病程遷延，經(jīng)久難愈。,75,診斷,正確的臨床診斷應(yīng)建立在充分排除能出現(xiàn)癔癥癥狀的各種神經(jīng)精神疾病和軀體疾病的基礎(chǔ)之上。 在某些器質(zhì)性疾病早期

42、，器質(zhì)性損害的證據(jù)不易發(fā)現(xiàn)，則需進(jìn)行足夠長(zhǎng)時(shí)間的臨床隨訪，才能最后確定診斷。,76,鑒別診斷,癲癇：意識(shí)喪失，瞳孔散大和對(duì)光反應(yīng)消失，夜間發(fā)作，咬傷唇舌，二便失禁，發(fā)作后不能回憶，EEG改變。（表10－4）反應(yīng)性精神?。簾o(wú)表演型人格障礙，不具有表演性、戲劇性或夸張色彩；無(wú)反復(fù)發(fā)作，沒(méi)有癥狀完全緩解的間歇期。詐?。厚Y的癥狀受無(wú)意識(shí)機(jī)制的支配，與原發(fā)性或繼發(fā)性獲益有關(guān)，并非故意偽造。詐病有明確的目的，癥狀受意志的控制。,77,治療：心

43、理治療是治療癔癥的首要措施,暗示療法：消除癔癥性軀體障礙的有效措施，特別適用于急性起病的患者。催眠療法  解釋性心理療法：適用于除癔癥性精神病發(fā)病期之外的各型癔癥 分析性心理療法：主要運(yùn)用于癔癥性遺忘，多重人格和各種軀體障礙。 行為療法：系統(tǒng)脫敏治療 家庭療法,78,藥物和物理療法,藥物治療  癔癥性朦朧狀態(tài)、精神病狀態(tài)或痙攣發(fā)作時(shí)，可用鹽酸氯丙嗪25—50mg肌肉注射；或安定l 0、20mg，靜

44、脈注射，急性期過(guò)后，精神癥狀仍然明顯者，可采用對(duì)癥治療，處于昏睡狀態(tài)的癔癥患者，給予氨水刺激鼻粘膜，可促使患者蘇醒。物理治療  針刺或電興奮治療對(duì)癔癥性癱瘓、耳聾、失明、失音或肢體抽動(dòng)等功能障礙，都可有良好效果,79,預(yù)防,癔癥是一種容易復(fù)發(fā)的疾病，及時(shí)消除病因，使患者對(duì)自己的疾病性質(zhì)有正確了解，正視存在的個(gè)性缺陷，改善人際關(guān)系，對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)都有一定幫助。長(zhǎng)期住院或居家休養(yǎng)，對(duì)患者非適應(yīng)性行為經(jīng)常予以遷就或不適當(dāng)強(qiáng)化

45、，均不利于康復(fù)。,80,應(yīng)激相關(guān)障礙,,81,應(yīng)激相關(guān)障礙的概念,指一組主要由心理、社會(huì)（環(huán)境）因素引起異常心理反應(yīng)，導(dǎo)致的精神障礙，也稱(chēng)反應(yīng)性精神障礙。,82,決定本組精神障礙的發(fā)生、發(fā)展、病程，及臨床表現(xiàn)的因素,(1)生活事件和生活處境，如劇烈的超強(qiáng)精神創(chuàng)傷或生活事件，或持續(xù)困難處境，均可成為直接病因；(2)社會(huì)文化背景；(3)人格特點(diǎn)、教育程度、智力水平，及生活態(tài)度和信念等；(4)不包括癔癥、神經(jīng)癥、心理因素所致生理障礙，及

46、各種非心因性精神病性障礙。,83,急性應(yīng)激障礙,以急劇、嚴(yán)重的精神打擊作為直接原因。在受刺激后立刻（1小時(shí)之內(nèi)）發(fā)病。表現(xiàn)有強(qiáng)烈恐懼體驗(yàn)的精神運(yùn)動(dòng)性興奮，行為有一定的盲目性；可有輕度意識(shí)模糊?；蛘邽榫襁\(yùn)動(dòng)性抑制，甚至木僵。如果應(yīng)激源被消除，癥狀往往歷時(shí)短暫，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至1周，通常在1月內(nèi)緩解。 預(yù)后良好，緩解完全。,84,急性應(yīng)激性精神?。毙苑磻?yīng)性精神?。?指一種急性應(yīng)激障礙的亞型由強(qiáng)烈并持續(xù)一定時(shí)間的心理創(chuàng)傷性事件直接引起

47、的精神病性障礙。以妄想、嚴(yán)重情感障礙為主，癥狀內(nèi)容與應(yīng)激源密切相關(guān)，較易被人理解。急性或亞急性起病，病程短暫，僅個(gè)別病例超過(guò)1個(gè)月。消除病因或改換環(huán)境（如解除拘禁）后癥狀迅速緩解。 經(jīng)適當(dāng)治療，預(yù)后良好，恢復(fù)后精神正常，一般無(wú)人格缺陷。,85,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）,由異乎尋常的威脅性或?yàn)?zāi)難性心理創(chuàng)傷，導(dǎo)致延遲出現(xiàn)和長(zhǎng)期持續(xù)的精神障礙。,86,病因和發(fā)病機(jī)制,遺傳因素神經(jīng)內(nèi)分泌（丘腦－垂體－腎上腺軸和丘腦－垂體－ 性腺軸）神經(jīng)

48、生化： γ －氨基丁酸、去甲腎上腺素腦結(jié)構(gòu)和功能：海馬體積減少，邊緣系統(tǒng)代謝受的明顯抑制家庭、社會(huì)心理因素：受虐待、受歧視的可使PTSD發(fā)病率增高,87,創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)主要表現(xiàn),(1)反復(fù)發(fā)生闖入性的創(chuàng)傷性體驗(yàn)重現(xiàn)（病理性重現(xiàn)）、夢(mèng)境，或因面臨與刺激相似或有關(guān)的境遇，而感到痛苦和不由自主地反復(fù)回想；(2)持續(xù)的警覺(jué)性增高；(3)持續(xù)的回避；(4)對(duì)創(chuàng)傷性經(jīng)歷的選擇性遺忘；(5)對(duì)未來(lái)失去信心。少數(shù)病人可有人格改變

49、或有神經(jīng)癥病史等附加因素，從而降低了對(duì)應(yīng)激源的應(yīng)對(duì)能力或加重疾病過(guò)程。精神障礙延遲發(fā)生，在遭受創(chuàng)傷后數(shù)日甚至數(shù)月后才出現(xiàn)，病程可長(zhǎng)達(dá)數(shù)年。,88,適應(yīng)障礙,因長(zhǎng)期存在應(yīng)激源或困難處境，加上病人有一定的人格缺陷，產(chǎn)生以煩惱、抑郁等情感障礙為主，同時(shí)有適應(yīng)不良的行為障礙或生理功能障礙，并使社會(huì)功能受損。病程往往較長(zhǎng)，但一般不超過(guò)6個(gè)月。通常在應(yīng)激性事件或生活改變發(fā)生后1個(gè)月內(nèi)起病。隨著事過(guò)境遷，刺激的消除或者經(jīng)過(guò)調(diào)整形成了新的適應(yīng)，精神障礙

50、隨之緩解。,89,應(yīng)激相關(guān)障礙的治療,(1)心理—環(huán)境治療：這是應(yīng)激相關(guān)障礙的主要治療之一，應(yīng)盡可能去除精神因素或脫離引起精神創(chuàng)傷的環(huán)境，轉(zhuǎn)移或消除應(yīng)激源(2)有人格缺陷者，可予以認(rèn)知治療(3)支持性或疏導(dǎo)性心理治療(4)主要表現(xiàn)恐懼的，可給系統(tǒng)脫敏治療(5)家庭治療、社會(huì)環(huán)境治療(6)其他治療：鍛煉自己的意志、道家處世養(yǎng)生法等,90,其他治療,藥物治療：抗抑郁、抗焦慮、抗精神病電痙攣治療：嚴(yán)重消極自殺企圖者或興奮躁動(dòng)者支