神經(jīng)阻滯的臨床問題探討2016

1、,,神經(jīng)阻滯的臨床問題探討西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科 歐冊華,神經(jīng)阻滯相關(guān)概念阻滯神經(jīng)？位置？藥物？怎樣評定神經(jīng)阻滯的效果神經(jīng)阻滯發(fā)展方向—可視化神經(jīng)阻滯治療的副作用與并發(fā)癥其他相關(guān)問題,內(nèi) 容,,神經(jīng)阻滯及相關(guān)概念,Part 1,,神經(jīng)阻滯 Nerve block,在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱神經(jīng)阻滯。,,,,,,神經(jīng)阻滯作用機制,阻滯感覺神經(jīng)

2、 阻斷疼痛的傳導(dǎo)和抑制感覺神經(jīng)刺激誘發(fā)的癥狀；阻滯交感神經(jīng) 使血管擴張、水腫減輕、緩解疼痛和緩解由于病癥所合并的交感神經(jīng)緊張狀態(tài)；阻滯運動神經(jīng) 使肌肉松弛或暫時制動，使疼痛部位得到“休息”。,用局麻藥等藥物或非藥物的方法阻滯腦神經(jīng)、脊神經(jīng)及其神經(jīng)節(jié)或交感神經(jīng)節(jié)，通過阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)，達到解除疼痛阻斷疼痛的惡性循環(huán)，促進受損部位神經(jīng)的修復(fù)等機制，治療疼痛性疾病，稱神經(jīng)阻滯療法。,1、神經(jīng)阻滯治療

3、（神經(jīng)阻滯療法）,用藥物更合理，更安全： 神經(jīng)阻滯按神經(jīng)的走行和支配規(guī)律進行藥物注射；B. 適用范圍更廣： 不僅可鎮(zhèn)痛、治療，還可診斷、判斷預(yù)后和預(yù)防疾病。C. 操作難度更大、要求更精確： 適用于各種痛癥、一些非痛性疾病。,特點：,直接在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖動傳導(dǎo)，使所支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，用于手術(shù)，稱神經(jīng)阻滯麻醉。,2 、神經(jīng)阻滯麻醉：,A. 解剖 掌握相關(guān)解剖知識，掌握相鄰重要結(jié)

4、構(gòu)。B. 技術(shù) 掌握神經(jīng)阻滯相關(guān)技術(shù)C. 藥物 局麻藥D. 機制 阻滯神經(jīng)沖動傳導(dǎo),神經(jīng)阻滯麻醉/治療相同點,目的 治療疼痛性疾??； 為手術(shù)提供麻醉?；舅幬?局麻藥+激素； 局麻藥（偶爾+嗎啡類或縮血管藥物） 其他藥物： 維生素、嗎啡類、縮血管藥物等時效 暫時的（可逆的）、長時間或永久的；

5、 暫時的（可逆的）,神經(jīng)阻滯治療/麻醉不同點：,是將藥物注射到疼痛的部位（注射時局部有酸脹沉重感，有時伴放射感)，達到消炎、止痛的目的，并有緩解局部肌肉緊張的作用。,3、封閉療法,A. 藥物濃度不同 封閉治療 藥物濃度較高 神經(jīng)阻滯 藥物濃度較低B. 注射部位不同 封閉治療 疼痛點 神經(jīng)阻滯

6、 按神經(jīng)的走行和支配規(guī)律C. 技術(shù)操作難易和療效高低不同 封閉治療 哪疼打哪，精確度要求不高 神經(jīng)阻滯 準確地注射到目標神經(jīng)周圍,封閉療法/神經(jīng)阻滯治療不同點：,D. 對診斷的要求不同 封閉治療 診斷不明確也可以進行 神經(jīng)阻滯 必須明確診斷E. 處理疾病不同疼痛疼痛性疾病、非疼痛性

7、疾病F. 影像支持X線、彩超、CT、MRI等,神經(jīng)射頻熱凝毀損/脈沖治療 時效與可逆，重復(fù)做？ 射頻溫度的控制電刺激：脊髓、經(jīng)皮、經(jīng)顱超激光等各種波光藥物神經(jīng)阻滯與物理神經(jīng)阻滯 藥物神經(jīng)阻滯 物理神經(jīng)阻滯：冷凍神經(jīng)阻滯、超激光等,4、神經(jīng)治療相關(guān)概念,,阻滯什么神經(jīng)？位置？藥物？激素相關(guān)問題？,Part 2,脊神經(jīng)：脊神經(jīng)根、

8、背根神經(jīng)節(jié)、脊神經(jīng)及后支等顱神經(jīng)：三叉神經(jīng)、面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)等外周神經(jīng)交感神經(jīng)（節(jié)）內(nèi)臟神經(jīng)區(qū)域阻滯（靜脈內(nèi)阻滯）皮膚末梢神經(jīng)……,1、阻滯什么神經(jīng)？,A. 疾病診斷 炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛、血管性疼痛、癌痛B. 疼痛參與的神經(jīng) 軀體神經(jīng)、交感神經(jīng)、內(nèi)臟神經(jīng)等等C. 病灶的部位 阻滯的神經(jīng)要支配病灶，阻滯點距離病灶遠與近？D. 疼痛的位置、范圍,選擇依據(jù),A. 肢體交感神經(jīng)功能障礙的肢體難忍性

9、疼痛 灼性神經(jīng)痛、截肢后的幻肢痛、殘端痛和CRPS等。B. 伴有肢體血液循環(huán)功能障礙的疼痛 如雷諾病，紅斑性肢痛和上肢血管損傷性痙攣等。C. 作為交感神經(jīng)節(jié)前纖維切斷術(shù)術(shù)前療效預(yù)測,例：頸、腰交感神經(jīng)阻滯術(shù),腹腔臟器癌性疼痛胰腺炎等腹腔臟器非癌性疼痛,例：腹腔神經(jīng)叢、內(nèi)臟神經(jīng)阻滯或毀損,蛛網(wǎng)膜下腔硬膜外椎間孔脊神經(jīng)根、背根神經(jīng)節(jié)外周神經(jīng)：叢、干皮內(nèi),2、在什么位置阻滯,局麻藥激素維生素B12阿片類氯胺

10、酮阿霉素、無水乙醇、酚甘油？其他：中藥、臭氧？,3、用什么藥物實施阻滯,,利多卡因 0.4-0.5%,1%？羅哌卡因0.0625-0.25%，0.5%？,局部麻醉藥,甲基強的松龍20-80 mg潑尼松龍 25-125 mg地塞米松5-15 mg： 24 小時 倍他米松6 mg ：3-4 周 得寶松7 mg： 3-4 周 曲安奈德：5 mg-50 mg： 7 天（不適于硬膜外？）,激素種類,神經(jīng)阻滯中激素使用原則,合理應(yīng)用

11、按需用藥短期適量防止濫用,地塞米松 每次5 mg，每周1-2次，總量25 mg-50 mg。潑尼松龍 每次12. 5-25 mg，每周1次，3-4次為1個療程。曲安奈德 每次20-40 mg，每1-2周1次，總量100 mg。得寶松 首次用藥后隔2周再給藥，以后每隔3周再給藥1次，每次用藥1支，2-3次為一個療程。如果多處注射，短期內(nèi)總量不應(yīng)超過6支。,專家建議,A. 對糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者B

12、. 嚴重精神病史者及癲癇患者C. 活動性消化性潰瘍及新近胃腸吻合術(shù)后患者D. 骨折患者及創(chuàng)傷修復(fù)期者E. 單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎者F. 嚴重高血壓、糖尿病及骨質(zhì)疏松患者G. 未能控制的感染（如水痘、肺結(jié)核、真菌）H. 妊娠初期及產(chǎn)褥期婦女,激素禁忌癥,文章1：A Randomized,Double-Blind Clinical Trial Interlaminar Epidural Local Ane

13、sthetic with or without Steroid in Chronic Lumbosacral PainBoth were effective,Epidural Local Anesthetic with Steroid is better.結(jié)論：局麻藥+激素與單用局麻藥都有效，但二者合用效果更好。,Pain Physician 2015; 18:237-248 Effectiveness of Parasagitt

14、al Interlaminar Epidural Local Anesthetic with or without Steroid in Chronic Lumbosacral Pain: A Randomized,Double-Blind Clinical Trial,爭議：局麻藥+激素是否更有效？,文章2275 patients were analysed, including 55 who were diabetic，rece

15、iving epidural steroid injection ：3 ml of lidocaine 0.5% and 40 mg of triamcinolone . No difference in pain reduction after ESIs between diabetic and nondiabetic patients. Pain reduction may generally decrease with inc

16、rease of the HbA1c level and becomes stable and negative for patients with high HbA1c values.,J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2016，32(1):84-8. doi: 10.4103/0970-9185.173334No difference in pain re

17、duction after epidural steroid injections in diabetic versus nondiabetic patients: Aretrospective cohort study.,結(jié)論：局麻藥+激素與單用局麻藥療效相當。,高血壓患者能不能用激素？糖尿病患者能不能用激素？肺部有少許炎癥、感染者能不能用激

18、素？神經(jīng)阻滯治療如何補鈣？,激素的其它問題,,怎樣評定神經(jīng)阻滯的效果？,Part 3,即刻評定 疼痛緩解、感覺減退、麻木、運動與肌力？后續(xù)評定 疼痛強度、范圍、性質(zhì)、頻率，每次疼痛持續(xù)時間、靜息/活動時疼痛？ 麻木與感覺減退、運動與肌力？ 例：以前麻木的地方現(xiàn)在疼痛，怎樣解釋？,評定神經(jīng)阻滯治療效果,,神經(jīng)阻滯發(fā)展方向—可視化、精準化……,Part 4,X線彩超CTMRI神經(jīng)刺激器,神經(jīng)阻滯發(fā)展方向

19、—可視化、精準化,影像提高安全性：發(fā)現(xiàn)更高穿破硬膜率！,Pain Physician 2015; 18:259-266 Do the Gaps in the Ligamentum Flavum in theCervical Spine Translate into Dural Punctures?An Analysis of 4,396 Fluoroscopic InterlaminarEpidural Injections。,The

20、level of epidural entry and incidence of dural puncture,The overall incidence of intravascular injection was 10.4% (28/269). Whitacre needle ： 5.4% (8/146 )Quincke needle ： 16.2% (20/123)DSA下發(fā)現(xiàn)腰椎間孔阻滯時

21、 意外血管注射： 5.4% 與16.2%,Pain Physician 2015; 18:325-331：Whitacre Needle Reduces the Incidence ofIntravascular Uptake in Lumbar TransforaminalEpidural Steroid Injections,注入血管/吸收入血DSA下發(fā)現(xiàn)相當高的血管注射率！,There were a to

22、tal of 188 intravascular events from 1290 ESIs performed. RTF was able to detect 148 events with DSA detecting an additional 40 events missed by RTF. X線發(fā)現(xiàn)1290例硬膜外阻滯中188例血管注射 DSA又發(fā)現(xiàn)另外40例血管注射,Pain Physician.&#

23、160;2015 Jan-Feb;18(1):29-36 Digital subtraction angiography versus real-time fluoroscopy for detection of intravascular penetration prior to epidural steroid injections: meta-analysis of prospective

24、studies.,Epidural steroid injections,Live fluoroscopy revealed inadvertent vascular uptake in 38 of the 344 blocks [11% ]. DS uncovered an additional 27 of the 344 blocks [7.8%] with evidence of vascular uptake that wer

25、e not detected with conventional live fluoroscopy.TOTAL：65（18.8%）.DS enhances the ability to detect inadvertent vascular flow during medial branch blocks.X線發(fā)現(xiàn)334例內(nèi)側(cè)支阻滯中38例血管注射 DSA又發(fā)現(xiàn)另外27例血管注射,Pain Med. 2016 Jan 6. pi

26、i: pnv073：Detection of Intravascular Injection During Lumbar Medial Branch Blocks: A Comparison of Aspiration, Live Fluoroscopy, and Digital Subtraction Technology.,Medial branch blocks,Radiation exposure

27、is also a potential problem with damage to eyes, skin, and gonads,and et al. X線對眼、皮膚、性腺等損傷？,X線暴露的其它問題,超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,箭頭：肌間溝臂叢神經(jīng),,掃描技術(shù),前斜角肌,V,A,超聲引導(dǎo)坐骨神經(jīng)阻滯,腘窩坐骨神經(jīng)阻滯,CN,TN,,,,,,,,CN,TN,穿刺目標點：脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)間,局麻藥在脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)間擴散,椎旁掃描

28、椎體，可精確定位椎體水平超聲掃描可看到的結(jié)構(gòu)骨性結(jié)構(gòu)– 脊突、椎板、關(guān)節(jié)突、橫突、椎體后緣韌帶-黃韌帶和后縱韌帶肌肉–椎旁肌(豎脊肌、腰方肌)和腰大肌 硬膜，硬膜外血管 腹膜,超聲引導(dǎo)椎管阻滯,關(guān)節(jié)突、橫突、椎體后緣黃韌帶和后縱韌帶硬膜 、硬膜外血管探頭角度可用于估測進針角度,椎板,椎間隙,,神經(jīng)阻滯治療的副作用與并發(fā)癥,Part 5,藥物相關(guān)副作用與并發(fā)癥？技術(shù)相關(guān)副作用與并發(fā)癥？其他不良事件？,神經(jīng)阻滯治療的副作

29、用與并發(fā)癥？,糖皮質(zhì)激素注射到硬膜外間隙可能會導(dǎo)致罕見但嚴重的不良事件，包括“喪失視力，中風，癱瘓和死亡?！毖懿l(fā)癥包括血管痙攣和栓塞現(xiàn)象神經(jīng)功能的并發(fā)癥包括內(nèi)在的脊髓損傷，神經(jīng)根損傷，截癱，增加根疼痛、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征，癲癇發(fā)作，頭痛、硬膜外膿腫或硬膜外血腫。硬膜下血腫，顱內(nèi)空氣等。垂體腎上腺抑制軸、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、庫欣綜合征、骨質(zhì)疏松、硬化，骨缺血性壞死，類固醇肌病，硬膜外脂肪過多癥、體重增加、液體潴留，高血糖。其

30、他并發(fā)癥包括暫時性失明，視網(wǎng)膜壞死、中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變，持續(xù)性呃逆、化學(xué)性腦膜炎，視網(wǎng)膜出血、腦靜脈竇血栓形成等。,2014年4月23日，美國FDA發(fā)布警告：,,合計：13例死亡 31例腦和脊髓梗塞 較多其他神經(jīng)系統(tǒng)損害,,,Pain Physician 2014; 17:E451-E474Epidural Steroid Warning Controversy Still Dogging FD

31、A,影像學(xué)引導(dǎo),造影劑對比,地塞米松,局麻藥利多卡因,FDA關(guān)于硬膜外激素注射的建議,,其他相關(guān)問題,Part 6,監(jiān)測設(shè)備 多功能生命監(jiān)測儀；血糖儀；急救設(shè)備 供氧設(shè)備、麻醉機、簡易呼吸器、喉鏡及氣管內(nèi)導(dǎo)管、氧氣面罩等　　基本藥物與搶救藥物,神經(jīng)阻滯的監(jiān)護與搶救,神經(jīng)阻滯治療次數(shù)？神經(jīng)阻滯=手術(shù)： 病歷記錄按手術(shù)全部要求做，包括患方簽字。手術(shù)編碼？如果再做二次，怎樣辦？,神經(jīng)阻滯=手術(shù)？,一個療程簽一次字？