糖尿病及并發(fā)癥社區(qū)管理

1、糖尿病及并發(fā)癥社區(qū)管理,重慶第四人民醫(yī)院 重慶急救醫(yī)療中心 曹 官 銘,定義,糖尿病是胰島素分泌的缺陷或/和胰島素作用障礙，導(dǎo)致的一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。慢性高血糖將導(dǎo)致多種組織，特別是眼、腎臟、神經(jīng)、心血管的長(zhǎng)期損傷，功能缺陷和衰竭。顯著高血糖的癥狀有多尿、煩渴、多食和體重減輕。,糖尿病,多種原因遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的常見(jiàn)的代謝性疾病。胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，

2、或靶細(xì)胞對(duì)敏感性降低（受體或受體后缺陷）糖、脂、蛋三大代謝紊亂和繼發(fā)水電解質(zhì)代謝紊亂特別是葡萄糖代謝紊亂共同標(biāo)志—高血糖嚴(yán)重并發(fā)癥：是致死、致殘的主要原因 -慢性：心、腦、腎、視網(wǎng)膜、神經(jīng)病變 -急性：酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸中毒,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 靜脈法血糖值mmol/L(mg/dl),糖尿病 空腹血糖 ≥7.0(≥126) 糖負(fù)荷后2h隨機(jī) ≥11.1

3、≥(200)糖耐量減退 空腹血糖 <7.0(<126) 糖負(fù)荷后2h ≥7.8 (≥140) 但 <11.1(<200)空腹血糖損害 空腹血糖 ≥6.1 (≥110) 但 <7.0(

4、<126) 糖負(fù)荷后2h <7.8(<140),糖尿病分型指南診斷標(biāo)準(zhǔn)說(shuō)明,本標(biāo)準(zhǔn)由亞太2型糖尿病政策組2002.5發(fā)布（第三版）只測(cè)一次空腹或OGTT2小時(shí)血糖，需第二天重復(fù)檢測(cè)急性代謝失代償或明顯高血糖者除外所有疑似糖尿病或高危糖尿病人群其FPG5.6-6.9mmol/L或RPG6.5-11mmol/L的人群均應(yīng)測(cè)OGTT,OGTT,OGTT前3天每日攝入碳水

5、化合物150g以上實(shí)行OGTT需禁食8~14小時(shí)，可飲水抽取FPG后將75g無(wú)水葡萄胎溶于250~300ml水中，5分鐘內(nèi)飲畢自第一口開(kāi)始計(jì)時(shí)，2小時(shí)不能走動(dòng)，不抽煙。每隔30分、60分、120分、180分采血一次,糖尿病分型,Ⅰ、1型糖尿病 A、免疫性 B、特發(fā)性Ⅱ、2型糖尿?、蟆⑵渌禺愋?A、β細(xì)胞功能基因缺陷 B、胰島素作用的基因異常 C、胰腺外分泌疾病 D、內(nèi)分泌疾病 E、藥物或化學(xué)制劑所致糖尿病

6、 F、感染 G、非常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病 并有糖尿病的其他遺傳綜合征Ⅳ、妊娠糖尿病,1型糖尿病及分類,1型糖尿病：主要由于胰島對(duì)β細(xì)胞破壞而導(dǎo)致內(nèi)生胰島素或C肽水平降低，臨床上易出現(xiàn)酮癥酸中毒等特點(diǎn)自身免疫性：急進(jìn)型（年齡較?。?晚發(fā)型（成年發(fā)?。┨匕l(fā)性（原因不明）,2型糖尿病,由于多基因遺傳背景在多種環(huán)境因素作用下造成不同程度的胰島素分泌障礙和胰島素抵抗并存，病程進(jìn)展

7、緩慢或反復(fù)加重。2型糖尿病多見(jiàn)45歲以上成年，但兒童糖尿病中2型亦能見(jiàn)到C-肽和胰島細(xì)胞自身抗體檢測(cè)有助診斷和鑒別,糖尿病管理（教育）,了解糖尿病的癥狀及原因認(rèn)識(shí)并發(fā)癥危險(xiǎn)性，特別強(qiáng)調(diào)足部護(hù)理個(gè)體化的治療目標(biāo)個(gè)體化的生活方式和飲食計(jì)劃規(guī)則/定期運(yùn)動(dòng)的重要性飲食控制、體力活動(dòng)、口服降糖藥、胰島素或其他藥物的相互作用（必要時(shí)藥物和胰島素的調(diào)整）血糖（或尿糖）的自我監(jiān)測(cè)如何應(yīng)對(duì)急癥情況,血糖的自我監(jiān)測(cè),提高治療安全性和有效性

8、的必要措施方法和頻率依治療方式和目標(biāo)而定，所測(cè)血糖必須記錄檢測(cè)時(shí)間：餐前和睡前對(duì)于血糖控制較好/穩(wěn)定的病人每周1~2天持續(xù)穩(wěn)定的病人可減少次數(shù)對(duì)于血糖控制較差/不穩(wěn)定或伴隨其他疾病的病人每天檢測(cè)血糖直到達(dá)到控制目標(biāo),飲食控制—以達(dá)理想體重,簡(jiǎn)單估算理想體重標(biāo)準(zhǔn)體重（公斤）=身高（厘米）—105體重允許范圍：標(biāo)準(zhǔn)體重±10%肥胖：體重標(biāo)準(zhǔn)體重20%,體力活動(dòng)與熱卡需要,勞動(dòng)強(qiáng)度 消瘦

9、正常 肥胖 千卡/公斤/天 千卡/公斤/天 千卡/公斤/天臥床休息 20~25 15~20 15輕度勞動(dòng) 35 25~30 20~25中度勞動(dòng) 40 35 30重度勞動(dòng)

10、 40~45 40 35,,,,熱卡分配,熱量分配：25~30%脂肪、55~60%碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)飽和脂肪酸少于1/3，保證單不飽和和飽和脂肪酸的量平衡以豆類、谷類、米飯、新鮮水果（不甜）蔬菜為主魚類、海鮮、蛋禽、去皮雞肉、低脂奶乳制品、牛奶等蛋白類食物為輔限鹽<10g/d、忌酒（特別高血壓、高TG）非熱量的代用糖可用,運(yùn)動(dòng)處方（個(gè)體化）,養(yǎng)成健

11、康的生活習(xí)慣，如：多行走、多登樓每天至少30分鐘的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，如：打網(wǎng)球、騎車等每周至少兩次力量訓(xùn)練忌長(zhǎng)時(shí)間靜坐，如：看電視、上網(wǎng)、玩電腦游戲等,控制高血糖,當(dāng)病人的臨床癥狀加重或血糖急劇升高，僅僅飲食控制和生活方式改變已不能達(dá)到理想的治療目標(biāo)時(shí)，應(yīng)及時(shí)開(kāi)始降糖藥物治療,常用藥物,常用藥物,常用藥物,格列酮類減輕2型DM ，IGT或有胰島素抵抗的非糖尿病患者的胰島素抵抗，改善外周組織對(duì)胰島素的敏感性，提高血糖的利用而非刺

12、激胰島素的合成單藥可降低HbAic1.5%，不引起低血糖，羅格列酮可改善心血管危險(xiǎn)因子，無(wú)肝功能損害報(bào)道，禁用于肝病患者不良反應(yīng)有體重增加、水潴留,控制心血管危險(xiǎn)因素,減輕體重戒煙、忌酒降脂、降壓治療,2型糖尿病治療程序,飲食運(yùn)動(dòng)體重控制,失敗加雙胍類、格列酮類、α—糖苷酶抑制劑失敗合用或加用磺脲類、失敗加用胰島素,,,,,,,,,合用胰島素的建議,繼續(xù)使用口服降糖藥晚10點(diǎn)后使用中效或長(zhǎng)效

13、胰島素初始劑量為0.2units/kg監(jiān)測(cè)血糖3日后調(diào)整劑量，每次調(diào)整量在2~4units空腹血糖控制在4~8mmol/L（個(gè)體化）,2型糖尿病控制目標(biāo),理想 尚可 差 空腹 4.4~6.1 ≤7.0 >7.0血糖 非空腹 4.4~8.0 ≤10.0 >10.0hbA1c(%)

14、 7.5血壓(mmHg) 1.1 1.1~0.9 4.0,,,,,,,,,,,妊娠：妊娠期應(yīng)盡量可能維持血糖正常，以保證母嬰平安,盡量保持血勒＜7. 0 mmol/L檢測(cè)血糖，4次/日，空腹+3餐后2小時(shí)，以保證血糖＜7.0mmol/L檢測(cè)尿糖，2次/日節(jié)餐后血糖維持＞7.0mmol/L，胰島素2次/日或多次妊娠期間不要使用降糖藥,外科手術(shù),手術(shù)期間需特別關(guān)

15、注，包括全科、糖尿病、麻醉、外科醫(yī)生之間的交流術(shù)前數(shù)周，評(píng)估病人的總體情況、糖尿病控制情況及是否耐受麻醉,老年病人,老年人可能接受聯(lián)合用藥，在控制高血糖時(shí)更應(yīng)防止低血糖血糖應(yīng)控制在：FPG＜7.0mmol/L，2h PG＜11.1mmol/L營(yíng)養(yǎng)師宜定期檢查營(yíng)狀況，鼓勵(lì)多運(yùn)動(dòng)當(dāng)飲食控制無(wú)效時(shí)，提倡選用α-糖苷酶或小劑量的短效磺脲類二甲雙胍禁用合并心肝腎功能不全的老年病人,嚴(yán)重并發(fā)癥——低血糖,高發(fā)于腎功能不全、微血管病、大血管

16、病變的病人、老年患者 胰島素或磺脲類過(guò)量 尤其是長(zhǎng)效磺脲類 飲食不規(guī)律 低血糖 運(yùn)動(dòng)過(guò)量 酗酒不進(jìn)食者,,低血糖的處理，懷疑為低血糖應(yīng)測(cè)血糖，若無(wú)條件可立即按低血糖處理,未昏迷病人,,立即口服碳水化合物，如含糖食品或葡萄糖注意：長(zhǎng)效磺脲類或長(zhǎng)效胰島素導(dǎo)致的低血糖應(yīng)監(jiān)測(cè)24～48小時(shí)，并持續(xù)輸注葡萄糖,

17、,昏迷病人,靜注20mL50%葡萄糖或肌注0.5-1mg胰高糖素，神志轉(zhuǎn)清后口服碳水化合物注意：長(zhǎng)效磺脲類或長(zhǎng)效胰島素導(dǎo)致的低血糖應(yīng)監(jiān)測(cè)24～48小時(shí)，并持續(xù)輸注葡萄糖,,微血管病變,主要有：視網(wǎng)膜病變、腎臟及神經(jīng)病變與糖尿病的病程和高血糖程度有關(guān)在最初診斷為糖尿病時(shí)可出現(xiàn)血管病變，在合并高血壓或血脂紊亂時(shí)會(huì)起加重作用,視網(wǎng)膜病變,吸煙是失明的主要原因疾病的早期和無(wú)癥狀期的治療非常重要在確診2型糖尿病后每隔1~2年要定期檢查眼

18、底（散瞳）及視力和白蛋白尿有視網(wǎng)膜病變需行眼底熒光血管造影以判斷病變程度并決定是否激光治療控制血糖和血壓的重要性,,檢查眼底,腎病,判斷糖尿病腎病最佳檢測(cè)：蛋白尿2+微量蛋白尿期：糖尿病腎病的亞臨床階段，是預(yù)測(cè)發(fā)生糖尿病腎病以及大血管病的危險(xiǎn)因子UKPDS顯示早期嚴(yán)格控制血壓（<140/80mmHg)可延緩疾病進(jìn)程ACEI、ARB可有效降壓并保護(hù)腎臟,,檢查蛋白尿,足病,慢性并發(fā)癥發(fā)生下肢截肢的危險(xiǎn)增加15~40倍