老年人原發(fā)性高血壓降壓方案

1、老年人原發(fā)性高血壓降壓方案,作者：迷途小書(shū)童,高血壓病分級(jí),血壓水平分類(lèi)和定義（單位：mmHg）,高血壓患者心血管危險(xiǎn)分層,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是：24h平均收縮壓/舒張壓≥130/80、白天≥135/85或夜間≥120/70mmHg。,老年患者高血壓的特點(diǎn),我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查顯示60歲以上人群高血壓患病率為49%。容易合并多種臨床疾病收縮壓增高、舒張壓下降，脈壓差大血壓波動(dòng)性大，容易出現(xiàn)體位性低血壓及餐后低血壓血壓晝夜

2、節(jié)律異常、白大衣高血壓和假性高血壓相對(duì)常見(jiàn)——適合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè),降壓治療原則,小劑量起始優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑聯(lián)合用藥個(gè)體化,降壓藥物分類(lèi)（五大類(lèi)）,利尿劑(Diuretics)β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑（主要指二氫吡啶類(lèi)CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑,臨床常見(jiàn)的其他降壓藥,α受體阻滯劑：哌唑嗪、特拉唑嗪中樞性降壓藥：代表藥物可樂(lè)定交感神經(jīng)末梢抑制藥：代表藥物利血平直接血管擴(kuò)張劑：代表藥物肼屈嗪,基層

3、醫(yī)院常用復(fù)方制劑,北京降壓0號(hào)：每片含氫氯噻嗪12.5mg、氨苯喋呤12.5mg、硫酸雙肼屈嗪12.5mg、利血平0.1mg。珍菊降壓片：中西藥復(fù)方制劑，每片含鹽酸可樂(lè)定0.03mg、氫氯噻嗪5mg、蘆丁20mg。復(fù)方羅布麻：中西藥復(fù)方制劑，每片含氫氯噻嗪1.6mg、硫酸雙肼屈嗪1.6mg、鹽酸異丙嗪1.05mg等。,我院常用的口服降壓藥物,利尿劑：氫氯噻嗪片、螺內(nèi)酯片、吲達(dá)帕胺緩釋片(納催離)、呋塞米片、托拉塞米膠囊(麗芝)。β

4、受體拮抗劑：琥珀酸美托洛爾緩釋片(倍他樂(lè)克)、酒石酸美托洛爾緩釋片(托西爾康)、富馬酸比索洛爾片(康忻、蘇萊樂(lè))。鈣通道阻滯劑：硝苯地平片、硝苯地平緩釋片(得高寧)、硝苯地平控釋片(拜新同)、鹽酸尼卡地平緩釋膠囊(佩爾)、尼莫地平片(尼莫同)、苯磺酸氨氯地平片(絡(luò)活喜)、苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧達(dá))、馬來(lái)酸左旋氨氯地平片(玄寧)、非洛地平緩釋片(波依啶)、拉西地平分散片(息洛新)。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：卡托普利片(開(kāi)搏通)、福辛

5、普利鈉片(蒙諾)、鹽酸貝那普利片(洛汀新)、培哚普利片(雅施達(dá))。血管緊張素II受體拮抗劑：纈沙坦膠囊(代文)、氯沙坦鉀片(科素亞)、厄貝沙坦片(安博維)、替米沙坦片(美卡素、迪賽平)、坎地沙坦酯片(維爾亞)。復(fù)合制劑：纈沙坦氨氯地平片(倍博特)、厄貝沙坦氫氯噻嗪片(安博諾)等。,我院常用的靜脈降壓藥物,鈣通道阻滯劑：尼莫地平注射液、鹽酸尼卡地平注射液(佩爾)α受體阻滯劑：鹽酸烏拉地爾注射液(亞寧定)、甲磺酸酚妥拉明注射液血管擴(kuò)

6、張劑：注射用硝普鈉、硝酸甘油注射液,1級(jí)高血壓降壓藥物選擇,部分1級(jí)高血壓，通過(guò)低鹽飲食、控制體重、改善生活方式可不用藥。國(guó)人1級(jí)高血壓，起始治療最常選用CCB，也可視情況選擇ACEI/ARB、利尿劑、β受體拮抗劑。,為什么CCB最常用？,我國(guó)老年高血壓患者多為容量性高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓，常合并動(dòng)脈粥樣硬化，這些藥理學(xué)特點(diǎn)更適合用CCB。CCB 可用于各年齡段、各種類(lèi)型的高血壓患者，降壓效果明確，

7、控制血壓達(dá)標(biāo)率較高，療效的個(gè)體差異較小，只有相對(duì)禁忌證，沒(méi)有絕對(duì)禁忌證。對(duì)代謝無(wú)不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者。,2級(jí)高血壓降壓藥物選擇,血壓超過(guò)160/100mmHg，通常需要兩種以上的藥物聯(lián)合降壓最常見(jiàn)的組合為：CCB+ACEI/ARB 噻嗪類(lèi)利尿劑+ACEI/ARB CCB+β受體拮抗劑

8、 CCB+噻嗪類(lèi)利尿劑次要聯(lián)合方案：利尿劑+β受體拮抗劑 保鉀利尿劑+CCB 保鉀利尿劑+噻嗪類(lèi)利尿劑 α受體拮抗劑+β受體拮抗劑,降壓藥聯(lián)合應(yīng)用原理,降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用可以提高降壓效果，減少副

9、作用。ACEI/ARB、利尿劑可減輕CCB出現(xiàn)的踝部水腫。β受體拮抗劑可減輕CCB出現(xiàn)的反射性心率增快。利尿劑與ACEI/ARB聯(lián)用可減少血鉀異常。,不同降壓藥聯(lián)合用藥,2007年歐洲高血壓聯(lián)合用藥指南,2013年歐洲高血壓聯(lián)合用藥指南,3級(jí)高血壓降壓藥物選擇,選擇兩種以上的藥物聯(lián)合降壓兩種藥物降壓效果不佳時(shí)，選用3種藥物3種藥物聯(lián)合必須包含利尿劑部分高血壓可能需要4-5種降壓藥物,頑固性高血壓定義：使用了三種以上合適劑量降

10、壓藥物聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平。,血壓降下來(lái)后可否減量或停藥?,采用合理的治療方案和良好的治療依從，一般患者在初始治療后3~6個(gè)月內(nèi)達(dá)到血壓控制目標(biāo)值?？梢詼p量：血壓平穩(wěn)控制1~2年后，可以根據(jù)需要逐漸減少降壓藥品種和劑量。不能停藥：停服降壓藥后多數(shù)患者在半年內(nèi)又回復(fù)到原來(lái)的高血壓水平。另外，不要頻繁改變治療方案！,高血壓急癥與亞急癥,高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)1

11、80/120mmHg），伴有進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓亞急癥是指血壓明顯升高但不伴嚴(yán)重臨床癥狀及進(jìn)行性靶器官損害。,高血壓急癥與亞急癥的降壓治療,高血壓急癥：靜脈給藥一、硝普鈉（每支50mg，粉劑） 用法：50mg硝普鈉+NS/GS 50ml，初始劑量2ml/h泵入，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。二、硝酸甘油（5mg：1ml） 用法：硝酸甘油15mg稀釋至50ml，初始泵入劑量為2ml/h，相當(dāng)于10u

12、g/min，可逐漸加量。最大用量200ug/min。三、烏拉地爾（25mg：5ml） 用法：烏拉地爾100mg加NS 30ml，以3ml/h泵入，根據(jù)血壓調(diào)整用量。四、尼卡地平（2mg：2ml） 用法：直接泵原液，起始劑量0.5ug/kg/min，最大劑量6ug/kg/min。 50kg：1.5ml/h起 60kg：1.8 ml/h起

13、 70kg：2.1 ml/h起五、酚妥拉明（10mg：1ml）用法：酚妥拉明10mg稀釋到50ml，以5ml/h泵入，再根據(jù)血壓調(diào)節(jié)。高血壓亞急癥：靜脈給藥或口服給藥,高血壓合并其他臨床情況,高血壓伴冠心病 推薦β受體阻滯劑（ⅠA）和ACEI（ⅠA）/ARB（ⅠB）作為首選，鑒于CCB具有抗心絞痛及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，心絞痛患者推薦β受體阻滯劑和CCB聯(lián)用（ⅠA）。高血壓伴房顫 ACEI

14、和ARB推薦用于預(yù)防房顫的發(fā)生和進(jìn)展，單藥控制不良時(shí)，優(yōu)先推薦ACEI/ARB與CCB或噻嗪類(lèi)利尿劑聯(lián)用。,高血壓合并其他臨床情況,高血壓伴腎病 ACEI或ARB為CKD1～2期患者的首選藥物，若腎功能明顯受損，如血肌酐＞ 265.2μmol/L 或GFR＜30 ml/（min?1.73m2）或有大量蛋白尿，此時(shí)宜首先用二氫吡啶類(lèi)CCB，噻嗪類(lèi)利尿劑可改用袢利尿劑（如呋塞米），必要時(shí)增加α/β受體阻滯劑。,高血壓合并其他臨床情況

15、,高血壓與卒中 目前認(rèn)為，5 種一線(xiàn)降壓藥物——利尿劑、CCB、ACEI、ARB及β受體阻滯劑均可作為卒中一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防的降壓治療藥物，單藥治療或聯(lián)合用藥。高血壓伴心力衰竭 優(yōu)先選擇ACEI/ARB、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑。推薦采取聯(lián)合治療，ACEI/ARB與β受體阻滯劑聯(lián)用，或ACEI/ARB與β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用。,頑固性高血壓怎樣處理,生活方式是否改變？降壓治療方案是否合理？是否有其

16、他藥物干擾？（糖皮質(zhì)激素、促紅素、抗抑郁藥等）容量超負(fù)荷？胰島素抵抗？繼發(fā)性高血壓？,老年患者高血壓降壓目標(biāo),目前一般主張控制目標(biāo)值為＜140/90mmHg老年收縮期高血壓患者，收縮壓控制＜150mmHg糖尿病、慢性腎臟病、心力衰竭或病情穩(wěn)定的冠心病合并高血壓，控制目標(biāo)值＜130/80mmHg,外科手術(shù)及麻醉對(duì)血壓控制的要求,一般要求血壓控制在160/100mmHg以?xún)?nèi)。,低舒張壓的收縮期高血壓降壓目標(biāo),收縮壓控制在150mm

17、Hg，舒張壓不要低于70mmHg。降壓速度宜緩，逐漸增加藥物劑量。,舒張壓過(guò)低怎么辦？,老年人舒張壓變化與中青年人不同，常與心血管事件呈逆相關(guān)。舒張壓過(guò)低 脈壓差增大，脈壓差增大是心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。舒張壓過(guò)低 冠脈、腦血流灌注下降。舒張壓低與動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈彈性減退相關(guān)。,,,舒張壓過(guò)低怎么辦？,用藥策略：選擇具有降低動(dòng)脈僵硬度和改善大動(dòng)脈彈性的降壓藥物。鈣通道阻滯