糖尿病診治與進(jìn)展的若干問題

1、糖尿病診治與進(jìn)展的若干問題,福建省立醫(yī)院 姚世鳳,糖尿病是臨床各科都會遇到的常見病、多發(fā)病之一,輸注葡萄糖前須查血糖與糖尿病相關(guān)的疾病或情況：心內(nèi)科---高血壓、冠心病；消化內(nèi)科---胃輕癱、腸?。簧窠?jīng)內(nèi)科---中風(fēng)、神經(jīng)病變；呼吸科---肺炎、肺結(jié)核；腎內(nèi)科---糖尿病腎病、尿路感染；血液科---化療后糖尿病；ICU---死亡率與高血糖相關(guān)、應(yīng)激性高血糖；皮膚科---糖尿病皮膚病變、真菌感染；眼科---白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、青光眼；

2、外科---圍手術(shù)期處理、假性腹痛、骨關(guān)節(jié)??；婦產(chǎn)科---妊娠期糖尿病、霉菌性陰道炎；口腔科---牙周病、齲齒。,糖尿病的新概念,糖尿病的“三個等于”：等于高血糖，等于胰島素抵抗和（或）缺乏，等于心血管病。心血管疾病是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。美國國家膽固醇教育計(jì)劃成人治療組第3次報告（NCEP-ATPIII）認(rèn)為糖尿病是冠心病的等危癥，2004年NCEP-ATPIII修訂建議，將糖尿病合并冠心病者定義為極高危。約1/2~1/3糖

3、尿病患者伴脂代謝紊亂，“脂毒性”引發(fā)的胰島損害和甘油三酯的異常升高多出現(xiàn)在血糖升高之前，故糖尿病有“糖脂病”之稱。目前認(rèn)為肥胖是發(fā)生糖尿病最危險的環(huán)境因素，80%以上的2型糖尿病與超重和肥胖相伴，尤其近年青少年及兒童肥胖者發(fā)生2型糖尿病的比例明顯增加，故糖尿病又被稱為“糖胖病”。,糖尿病分型,1型糖尿病2型糖尿病其他特殊類型糖尿病：繼發(fā)性，8個類型數(shù)10種疾病（胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、遺傳疾病、藥物伴有的糖尿病等）妊娠糖尿病

4、,簡易OGTT是確診糖尿病的金標(biāo)準(zhǔn),方法及注意事項(xiàng)： 1.試驗(yàn)前避開中風(fēng)、心梗、外傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)至少2周。 2.試驗(yàn)前3天每日碳水化合物不低于150g并維持正?；顒?。 3.停用可能影響血糖的藥物（糖皮質(zhì)激素、避孕藥、利尿劑、氨茶堿等） 4.禁食8-12小時，抽靜脈血查空腹血糖。 5.清晨服75g葡萄糖水或82.5g葡萄糖粉（250-300ml溫開水），3-5min飲完，從飲第一口開始計(jì)時，120min再抽靜脈血查

5、血糖。,代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）的新定義,2005年4月國際糖尿病聯(lián)盟頒布第一個MS的全球統(tǒng)一定義，該定義以中心性肥胖為核心，腰圍作為中心性肥胖的診斷指標(biāo)。華人及南亞人為男＞90cm，女＞ 80cm（日本人、歐洲人、美國人腰圍均有相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)）；同時合并以下4項(xiàng)中任何2項(xiàng)：1）甘油三酯＞ 1.7mmol/L，或已接受相應(yīng)治療。 2）HDL-C男＜0.9mmol/L，女＜ 1.1mmol/L，或已接受相應(yīng)治

6、療。3）收縮壓≥ 130mmHg，或舒張壓≥ 85mmHg，或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷高血壓。4）空腹血糖≥ 5.6mmol/L，或已接受相應(yīng)治療或此前已診斷2型糖尿病。,糖尿病血糖控制水平的評估---糖化血紅蛋白,糖化血紅蛋白是評價血糖控制的金標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病控制與并發(fā)癥的臨床試驗(yàn)（DCCT）和英國糖尿病前瞻性研究（UKPDS）均采用HbA1c作為血糖控制水平的評價指標(biāo)，并建立了HbA1c值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系。因此H

7、bA1c已作為糖尿病患者血糖控制的一個重要評價指標(biāo)。糖化血漿蛋白可反映1-2周內(nèi)血糖平均水平，常用的糖化血漿蛋白檢測方法檢測的是果糖胺，目前尚未建立糖化血漿蛋白值與糖尿病血管并發(fā)癥發(fā)病率之間的關(guān)系，故不作為檢測血糖控制的指標(biāo)。,HbA1c與空腹及餐后血糖的相關(guān)性,HbA1c由空腹血糖及餐后血糖共同決定Monnier等人研究提示， HbA1c＜7.3%時，餐后血糖對HbA1c影響比較大；7.3~8.4%時，空腹血糖和餐后血糖對HbA1

8、c影響差不多；＞8.5%時，空腹血糖對HbA1c影響更重要。對HbA1c ＞ 8%的患者，使用兼顧空腹血糖和餐后血糖的藥物， ＜ 8%的患者，用藥時更多側(cè)重于改善餐后血糖。,糖尿病控制目標(biāo)---雙ABC達(dá)標(biāo)策略,血糖、血脂和血壓的控制與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)。要有效阻止和延緩并發(fā)癥，需采取雙ABC達(dá)標(biāo)策略。第1個ABC達(dá)標(biāo)要求：A（ HbA1c）＜6.5%（空腹血糖＜6.0mmol/L，餐后2小時血糖＜7.8mmol/L），B

9、（血壓，blood pressure）＜ 130/80mmHg，C（低密度脂蛋白膽固醇，LDL-C）＜ 2.6mmol/L。第2個ABC達(dá)標(biāo)要求： A（ 阿司匹林，aspirin ），對無禁忌癥且認(rèn)為是心血管病高危的糖尿病患者，每天服75-100mg阿司匹林；B（糾正胰島素抵抗，block insulin resistance），胰島素抵抗是心血管病的危險因子，70%的2型糖尿病伴胰島素抵抗，必須糾正；C（控制體重，control b

10、ody weight），超重和肥胖是心血管病多危險因素的重要誘因，使體重下降5%-6%是伴超重和肥胖的2型糖尿病的重要控制手段。,糖尿病治療方法的選擇及新進(jìn)展,降糖藥選擇：1.口服降糖藥種類：促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類）、雙胍類、a糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮（TZDs）。2.選擇降糖藥主要因素：肥胖是胰島素抵抗的主要決定因素，也是選擇降糖藥的重要參考指標(biāo)。其他因素包括藥物副作用、過敏反應(yīng)、年齡及其他健康狀況如肝、腎疾病等。,降糖

11、藥選擇,3.選藥參考： 1）根據(jù)肥胖或消瘦選藥：肥胖患者可選雙胍類、a糖苷酶抑制劑或TZDs，體重正?；蛳莼颊呖蛇x促胰島素分泌劑或胰島素。 2）根據(jù)血糖水平選藥：空腹及餐后血糖都高的患者可選磺脲類或雙胍類，餐后高血糖為主者可選a糖苷酶抑制劑、格列奈類，當(dāng)FBS＞15mmol/L時先用胰島素治療，待血糖控制后改為口服降糖藥。 3）根據(jù)肝腎功能選藥：肝功能不全者特別禁忌TZDs，其他口服降糖藥也要慎重；腎功能不全者可選格

12、列喹酮、格列奈類；肝腎功能均不全者用胰島素治療。,糖尿病治療程序,1.初診肥胖或超重的2型糖尿病→飲食、運(yùn)動和體重控制→失?。?HbA1c＞6.5%，下同） →首選不促進(jìn)胰島素分泌的降糖藥（有心血管病危險因素者優(yōu)先選用雙胍類或TZDs ，餐后高血糖為主者也可優(yōu)先選用a糖苷酶抑制劑）→失敗→合用以上藥物或加用胰島素促泌劑→失敗→聯(lián)用或換用胰島素。2.初診體重正常的2型糖尿病→飲食、運(yùn)動和體重控制→失敗→首選胰島素促泌劑或a糖苷酶抑制劑→

13、失敗→加用非胰島素促泌劑→失敗→聯(lián)用二甲雙胍或聯(lián)用及換用胰島素。聯(lián)用胰島素建議：繼續(xù)使用口服降糖藥，晚10點(diǎn)使用中效或長效胰島素，初始劑量0.2U/kg，監(jiān)測血糖酌情調(diào)整劑量。,2型糖尿病控制血糖的新理念---保存B細(xì)胞,控制高血糖與保存B細(xì)胞功能并重---更理性化的治療策略新的治療理念提倡早期使用TZDs或作為首選治療，尤其提倡與其他降糖藥早期聯(lián)用，目的是為了改變糖尿病自然病程，尤其是延緩其向終末期事件特別是心血管疾病進(jìn)展。,早期

14、使用胰島素是治療2型糖尿病的重要新概念,胰島素治療：1.快速減輕B細(xì)胞負(fù)擔(dān)，使其得到更好休息 2.血糖保持滿意控制水平 3.胰島素第一時相分泌恢復(fù)或部分恢復(fù)。胰島素治療適應(yīng)征較以往有所放寬：1型及2型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊類型糖尿病。1型糖尿病：每日注射4次的強(qiáng)化治療或胰島素泵。,早期使用胰島素是治療2型糖尿病的重要新概念,2型糖尿病開始聯(lián)合胰島素治療的指征： 1）非藥物治療和（或）口服藥物治療時，血糖不能達(dá)標(biāo)（ HbA1

15、c ＞6.5% ），均可聯(lián)合胰島素治療。 2）口服藥雖能滿意控制血糖，但因藥物副作用不能堅(jiān)持服用。 3）規(guī)律治療和口服藥物治療后HbA1c ＞ 7% 。 4）消瘦的2型糖尿病患者可及早使用胰島素治療。,妊娠糖尿病管理要點(diǎn),1.具有餐后高血糖明顯、空腹血糖偏低、易出現(xiàn)腎性糖尿等特點(diǎn)，常發(fā)生在妊娠中晚期，可能合并其他類型糖尿病，產(chǎn)后6周應(yīng)重新復(fù)查確認(rèn)其歸屬。2.WHO推薦的妊娠糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：OGTT空腹血糖≥7.0mm

16、ol/L，餐后2h血糖≥7.8mmol/L，兩點(diǎn)血糖中有一項(xiàng)達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。3.口服降糖藥可通過胎盤，引起胎兒嚴(yán)重低血糖，并有致畸可能，故不推薦使用。4.胰島素是妊娠糖尿病治療首選，妊娠糖尿病患者經(jīng)飲食、運(yùn)動控制后，空腹血糖≥5.8mmol/L，餐后2h血糖≥7.8mmol/L，需加用胰島素治療。血糖達(dá)標(biāo)為空腹血糖3.9-5.6mmol/L，餐后2h血糖5.0-7.8mmol/L， HbA1c在正常值上限以內(nèi)。5.血壓

17、嚴(yán)格控制在＜130/80mmHg，避免使用ACEI、B受體阻滯劑和利尿劑，可用甲基多巴或鈣通道阻滯劑降壓。,糖尿病圍手術(shù)期治療要點(diǎn),血糖控制水平：擇期手術(shù)前盡量使血糖良好控制（FBS＜7.0mmol/L， HbA1c ＜7.0% ）。如非擇期手術(shù)，術(shù)前HbA1c ＞9% ，F(xiàn)BS ＞ 10.0mmol/L，或負(fù)荷2h血糖＞ 13.0mmol/L，應(yīng)盡量推遲手術(shù)時間并加強(qiáng)血糖控制。另外術(shù)前應(yīng)注意篩查并發(fā)癥。飲食或口服藥控制血糖良好者可接

18、受小手術(shù)治療：停手術(shù)當(dāng)日早晨的治療；恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原治療，用二甲雙胍者要先查腎功能；避免靜脈輸入含葡萄糖的液體。,糖尿病圍手術(shù)期治療要點(diǎn),接受胰島素治療或血糖控制不滿意或接受大手術(shù)治療的患者： 1）停用皮下注射胰島素。 2）采用含葡萄糖-胰島素-鉀的液體靜脈輸液。 3）手術(shù)當(dāng)日早晨開始輸液直至恢復(fù)正常飲食和皮下胰島素注射。 4）開始恢復(fù)進(jìn)餐時，于餐前皮下注射胰島素后1h停止輸液。 5）大手術(shù)或血糖控制不佳

19、者，術(shù)中每小時監(jiān)測末梢血糖1次，血糖應(yīng)控制在6.1-10mmol/L.,老年糖尿病治療要點(diǎn),1.避免首選作用強(qiáng)且作用持續(xù)時間長的降糖藥如格列本脲、消渴丸（含格列本脲）等，以避免低血糖。2.注意老年人肝腎功能。3.對療程長，已出現(xiàn)口服降糖藥療效降低或已有明顯并發(fā)癥者宜盡早改用胰島素治療。4.無論口服降糖藥或胰島素，均應(yīng)避免低血糖，血糖控制標(biāo)準(zhǔn)略寬于一般人，F(xiàn)BS＜7.0mmol/L,PBS ＜10.0mmol/L即可。5.同時注意