肝癌術中術后出血的護理

1、肝癌術中術后大出血的處理與配合,雙管道供血：門靜脈、肝動脈 肝臟的血容量相當于人體總 量的14% 成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml 門靜脈是肝的功能血管，占肝血供的3/4 肝動脈主要供應氧氣，占肝血供的3/4,肝臟血供特點,,肝左靜脈位于左葉間裂內，收集左外側葉靜脈血肝中靜脈主干位于正中裂的后半部，收集左內側葉和右前葉的靜脈血肝右靜脈主干走于行右葉間裂內，收集右后葉上、下段的血

2、液肝短靜脈約3-10支，口徑細，直接匯入下腔靜脈。肝靜脈系統(tǒng)的特點是壁薄，沒有靜脈瓣，被固定于肝實質內,回流血管多,血管走行,肝癌的外科治療現狀,,,,,,,,,,,,,,,,,療效佳，風險大肝功能允許，肝臟外科禁區(qū)少向精準外科發(fā)展，局部切除仍常用最常見致命并發(fā)癥：大出血、肝衰,,目前尚無肝切除術中大出血統(tǒng)一的診斷標準。多定義術中出血>1000ml,即稱術中大出血。但有的出血速度快，在數分鐘內出血達數百毫升，雖然總量不

3、大，但就會造成循環(huán)不穩(wěn)定。,大面積肝切除創(chuàng)面出血大面積分離粗糙面出血大血管損傷或撕裂出血肝周臨近臟器的出血凝血機能障礙創(chuàng)面持續(xù)滲血巨大腫瘤破裂出血 肝臟特殊解剖部位血管處理不當,術中大出血的主要原因,楊甲梅等，肝切除術中大出血的預防，中國實用外科雜志2003,23（3）：141,,陳孝平等，肝切除術中大出血的處理及防治，中華外科雜志2003,41（3）：172,術中大出血的多發(fā)部位,肝短靜脈、肝靜脈為術中大出血的多發(fā)部位。

4、一般直接損傷腔靜脈少見，多系肝靜脈或肝短靜脈在根部撕裂或滑脫，血管回縮而在腔靜脈壁上形成一破口致大出血。門靜脈因管壁厚，管徑粗，且第一肝門易于控制，一般很少發(fā)生術中大出血,,吳伯文等，肝癌切除術并發(fā)大出血的原因及處理，中國實用外科雜志2003,23（7）：407,出血后緊急止血方法,開胸壓迫肝后下腔靜脈縫扎止血全肝血流阻斷縫扎加紗墊、止血物、大網膜等填塞壓迫止血單純縫扎或(和)肝創(chuàng)面對攏縫合壓迫止血縫扎止血加氣囊止血雙套管壓迫

5、止血,出血點的處理,肝短靜脈損傷出血時 直視下修補，必要時辛氏鉗沿下腔靜脈縱向夾住破口下腔靜脈損傷出血時 紗布壓迫止血，迅速鉗夾阻斷肝上、下下腔靜脈左、中、右肝靜脈出血時 連同肝組織縫扎止血，或擴大術野，直視修補，必要時阻斷下腔肝斷面、手術分離區(qū)域出血時 出血點逐一縫扎，難奏效時紗布填塞,預防大出血的措施,病例選擇適當術野顯露良好肝門解剖細致止血方式合理創(chuàng)面處理妥善腹腔引流通暢,,

6、術前仔細評估肝功能 半肝以上切除時，切除后有足夠的殘肝代償術野顯露至關重要 “奔馳型”切口，充分游離肝周韌帶合適的血流阻斷方式 預置全肝血流阻斷肝創(chuàng)面處理 結扎牢靠，血管縫線“8字”縫合出血點,,,手術操作和方法的改進以及各種應急處理的果斷實施，肝切除術并發(fā)大出血的發(fā)生率已逐步降低,肝外科手術技術的提高,肝創(chuàng)面處理方法的改進,肝臟血流阻斷方法的改進,周偉平等，肝切除中控制肝靜脈損傷出血的肝靜脈阻斷技術，國際

7、外科學雜志，2010,37（3）：212,,劉景豐等，肝血流阻斷方法對肝切除術中大出血的影響，中華外科雜志，2010，（3）:177,,肝臟結構可視化與影像導航技術計算機輔助手術規(guī)劃虛擬肝切除,董家鴻等，精準肝臟外科關鍵理論和技術問題的思考，中華實驗外科雜志，2011,28（10）：1617,,精準肝臟外科,,陳剛等，三維數字虛擬人體肝臟系統(tǒng)的建立及其應用，第三軍醫(yī)大學學報，2009,30（22）：2103,,王義等，肝臟CT掃

8、描后三維重建在肝切除手術計劃中的初步應用，中華外科雜志，2008,46（24）：1931,術中計算機輔助導航技術,陳孝平、裘法祖，,護理配合措施,手術室護士應積極備好手術器械及物品，除常規(guī)手術器械外，如備好吸引器，全肝血流阻斷器械，各種止血材料、血管縫線及其他常用的縫線；備好晶體液、膠體液等,術前查詢備血情況，術中根據出血情況及時通知血庫做好配血準備，盡量縮短輸血時間，必要時輔助加壓輸血,觀察患者的血壓、脈壓差、脈搏、呼吸等生命體征的變

9、化；觀察血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、皮膚顏色、溫濕度；引流液的顏色、量、性質；切口敷料、滲血；尿量等情況；,盧彩霞，葉志霞等，肝癌切除術后并發(fā)大出血的護理，護士進修雜志，2009,24（17）：1615,術后密切觀察病情變化,,,動態(tài)觀察腹腔引流管的引出量，腹腔引流管持續(xù)引出鮮紅血性液體，1 h內引流量大于200 ml或4 h內引流量大于400 ml，且觸摸引流袋有溫熱感,活動性出血的觀察,,有無脈搏細速、皮膚蒼白、全身出冷汗

10、、原因不明的低血壓和休克征象；檢測血液、引流液血紅蛋白，腹腔液血紅蛋白值占同期抽取的血常規(guī)中血紅蛋白的一半或以上；血紅蛋白、紅細胞計數、血小板計數、紅細胞比容測定不斷下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高,,監(jiān)測中心靜脈壓（5-12cmH2O）監(jiān)測尿量(>50ml/H)監(jiān)測凝血功能（PT、APTT、D二聚體等）檢測其他重要臟器功能,,加強基礎護理： 做好口腔、皮膚、尿管、胃管護理，預防感染;保持室內外環(huán)境衛(wèi)生清潔，限制探